趙園園 吳成明

（安徽省中醫(yī)院亳州分院，亳州市華佗中醫(yī)院，安徽 亳州 236800）

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，患者病情往往變化迅速，需要及時(shí)處理。目前認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合已成為急性胰腺炎主要的治療手段。中藥口服聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能顯著縮短血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間，縮短患者腹痛緩解時(shí)間，減少患者平均住院天數(shù)［1]。研究表明，采用中藥口服加灌腸的序貫治療能取得較好的治療效果［2]。 另有研究發(fā)現(xiàn)，水通道蛋白（AQPs）與急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［3-4]。本研究主要觀察中藥口服加灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療急性胰腺炎的臨床療效及對(duì)水通道蛋白 5（AQP5）、水通道蛋白 6（AQP6）表達(dá)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013年）》［5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6]。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；心肺、肝腎功能無(wú)嚴(yán)重異常；自愿接受本次研究并簽訂知情同意書(shū)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：需要外科手術(shù)者；心肺、肝腎功能?chē)?yán)重不全者；依從性差、不能配合治療；孕期、哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)或有藥物過(guò)敏史者；伴有惡性腫瘤者［7]。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要終止研究者；患者病情加重，需要改變治療方案者；患者主動(dòng)要求退出研究者。

1.2 臨床資料 選取2014年8月至2016年12月筆者所在醫(yī)院內(nèi)科急性胰腺炎住院患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組各35例。治療組男性 22例，女性 13例；年齡 25～60歲，平均（46.93±10.53）歲；發(fā)病時(shí)間 1～24 h，平均發(fā)病時(shí)間（6.24±1.38） h；輕癥急性胰腺炎 （MAP）21例，中重癥急性胰腺炎（MSAP）8 例，重癥急性胰腺炎（MSAP）6 例；膽源性 15例，酒精性8例，暴飲暴食9例，其他因素者3例。對(duì)照組男性24例，女性11例；年齡23～58歲，平均（45.32±9.46）歲；發(fā)病時(shí)間 1.5～24 h，平均發(fā)病時(shí)間（6.56±1.41） h；MAP 20例，MSAP 10例，MSAP 5例；膽源性 16例，酒精性7例，暴飲暴食10例，其他因素者2例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情嚴(yán)重程度分級(jí)及病因分類(lèi)經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013 年）》［3]，采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）、抗生素等綜合治療措施。治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用中藥口服加灌腸。藥用大黃30 g（后下），芒硝 10 g，枳實(shí) 10 g，厚樸 10 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，柴胡12 g，白芍10 g，丹參10 g。取2劑由本院制劑室分別濃煎至200mL，其中口服200 mL，保留灌腸200mL（注意將藥液過(guò)濾去渣冷卻至37℃左右，插管至乙狀結(jié)腸保留1 h），每日均2次，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）癥狀及體征：記錄腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、舌苔及脈象等，所有癥狀都分為無(wú)、輕、中、重 4 級(jí)，主癥分別記 0、2、4、6 分，在次癥分別記 0、1、2、3分，對(duì)于舌脈則分為正常和非正常兩級(jí)，計(jì)算中醫(yī)證候積分。并記錄這些癥狀的緩解時(shí)間。2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括血常規(guī)、血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肝腎功能及電解質(zhì)等，計(jì)算急性生理學(xué)與慢性健康狀態(tài)評(píng)分（APACHEⅡ）評(píng)分。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果計(jì)算Balthazar CT評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和Balthazar CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)［7]。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）試劑盒（上?？道噬锟萍加邢薰荆z測(cè)血清白介素 6（IL-6，批號(hào) KL01310）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α， 批號(hào) KL-E10134）、AQP5 （批號(hào) KL-AQP5-Ra）及 AQP6（批號(hào) KL-EL001966HU）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》分4個(gè)等級(jí)，即痊愈、顯效、有效及無(wú)效，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)［6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組腹痛腹脹緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較 見(jiàn)表2。治療組腹痛腹脹緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表2 兩組腹痛腹脹緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組腹痛腹脹緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

組 別 惡心嘔吐緩解時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間治療組 1.77±0.78△△ 2.75±1.24△△對(duì)照組 2.68±0.98 4.12±1.46 n 腹痛腹脹緩解時(shí)間35 3.13±1.17△△35 4.54±1.38

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、血清淀粉酶、CRP水平比較 見(jiàn)表3，表4。兩組APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、血清淀粉酶、CRP水平治療后均比治療前下降（均P＜0.01），且治療組較對(duì)照組下降更為明顯（均P＜0.01）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時(shí) 間 APACHEⅡ評(píng)分 Balthazar CT評(píng)分治療組 治療前 4.54±2.12 5.14±2.22（n＝35） 治療后 2.33±0.94**△△ 2.78±1.08**△△對(duì)照組 治療前 4.43±2.05 5.08±2.17（n＝35） 治療后 3.12±1.57** 3.84±1.63**

表4 兩組治療前后血清淀粉酶、CRP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清淀粉酶、CRP水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 血清淀粉酶（U/L） CRP（mg/L）治療組 治療前 757.95±160.65 187.33±30.67（n＝35） 治療后 166.84±20.43**△△ 86.67±15.48**△△對(duì)照組 治療前 776.84±158.69 176.72±28.75（n＝35） 治療后 288.22±54.26** 110.43±23.74**

2.4 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 見(jiàn)表5。兩組IL-6、TNF-α水平治療后均比治療前降低（均P＜0.01），且治療組較對(duì)照組下降更明顯 （均P＜0.01）。

表5 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較（pg/mL，±s）

組 別 時(shí)間 IL-6 TNF-α治療組 治療前 90.34±18.76 125.47±23.38（n＝35） 治療后 32.65±6.45**△△ 47.64±7.63**△△對(duì)照組 治療前 88.43±17.78 122.39±21.44（n＝35） 治療后 53.85±11.45** 79.28±10.68**

2.5 兩組治療前后血清AQP5、AQP6水平比較 見(jiàn)表6。兩組AQP5、AQP6水平治療后均比治療前增高（均P＜0.01），且治療組較對(duì)照組增加更為明顯（均P＜0.01）。

表6 兩組治療前后血清AQP5、AQP6水平比較（pg/mL，±s）

表6 兩組治療前后血清AQP5、AQP6水平比較（pg/mL，±s）

組 別 時(shí)間 AQP5 AQP6治療組 治療前 14.32±2.14 23.37±3.04（n＝35） 治療后 55.35±6.44**△△ 133.54±14.16**△△對(duì)照組 治療前 14.35±2.26 22.36±3.06（n＝35） 治療后 33.65±4.29** 70.94±7.09**

3 討 論

急性胰腺炎是臨床上的常見(jiàn)急腹癥之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其特點(diǎn)是病因復(fù)雜、起病急驟、病情變化快、并發(fā)癥多、病死率高，治療較為困難。急性胰腺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué) “腹痛”“胰癉”“脾心痛”等范疇，其病機(jī)為“不通則痛”，即實(shí)熱壅滯中焦，而發(fā)為腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥。治療當(dāng)以通腑泄熱、消積導(dǎo)滯為主。本研究所用中藥是由大承氣湯和清胰湯化裁而成，方中生大黃、芒硝通里攻下，枳實(shí)、厚樸消痞除滿、行氣散結(jié)，黃芩、黃連清熱解毒，柴胡、白芍疏肝理氣，丹參活血化瘀?，F(xiàn)代研究表明大承氣湯具有抑制胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣超載、調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子和炎癥因子、誘導(dǎo)腺泡細(xì)胞凋亡、改善腸功能等多種作用［8-9]。清胰湯則能明顯改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減輕急性炎癥反應(yīng)綜合征，減少腸道細(xì)菌移位，并可上調(diào)AQP1的表達(dá)減輕肺損傷［10-12]。丹參則能降低IL-6、TNF-α水平，并可提高結(jié)腸壁神經(jīng)叢乙酰膽堿（ACH）表達(dá)，下調(diào)血管活性腸肽（VIP）以及一氧化氮合成酶（NOS）的表達(dá)水平，改善胃腸動(dòng)力，緩解胰腺組織損傷［13-14]。諸藥合用，從多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮胰腺保護(hù)作用。

筆者采用中藥口服加灌腸治療聯(lián)合西醫(yī)治療，聯(lián)合治療可避免單一用藥的局限性并進(jìn)一步增加療效。本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯改善患者的癥狀，患者腹痛腹脹緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，表明中西醫(yī)結(jié)合治療可改善胃腸動(dòng)力。同時(shí)患者的APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、血清淀粉酶及CRP下降，表明中西醫(yī)結(jié)合治療可改善患者的生理狀態(tài)和胰腺的病理變化，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體與局部的辨證統(tǒng)一。

AQPs是一個(gè)具有跨膜運(yùn)輸水分子功能的蛋白家族，具有十余種同源性成員，廣泛存在于哺乳動(dòng)物的多種組織細(xì)胞內(nèi)，其功能受到細(xì)胞精細(xì)調(diào)控，以維持細(xì)胞正常的生理狀態(tài)。AQPs與肺組織液體轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)，在肺泡、肺間質(zhì)和肺毛細(xì)血管間的水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮主要作用，從而調(diào)節(jié)肺水平衡［15]，目前的研究多側(cè)重于AQPs在重癥急性胰腺炎肺損傷中的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上的AQP1參與了急性胰腺炎毛細(xì)血管滲透性改變和血管內(nèi)外水的轉(zhuǎn)運(yùn)［16]，提示水通道蛋白可能廣泛參與了急性胰腺炎的病理生理學(xué)變化，與多種組織細(xì)胞的損傷有關(guān)。AQP5與AQP6具有與AQP1相似的功能。在急性胰腺炎時(shí)，肺組織AQP5蛋白表達(dá)降低，一些細(xì)胞因子，如TNF-α可抑制AQP5基因表達(dá)。還有研究發(fā)現(xiàn)AQP1和AQP5的表達(dá)和TNF-α和IL-6明顯相關(guān)［17]。筆者研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著增加患者血清AQP5、AQP6水平，同時(shí)伴隨IL-6和TNF-α水平的下降。表明改善毛細(xì)血管通透性和血管內(nèi)外水平衡，減輕炎癥反應(yīng)是本治療方法的療效學(xué)基礎(chǔ)。在今后的研究中，需在動(dòng)物模型中進(jìn)一步探討本治療方法的作用機(jī)制，以期為臨床應(yīng)用提供更多參考依據(jù)。

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