孫蕊

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

宮頸癌（cervical carcinoma）是一種較常見的婦科腫瘤，罹患率在我國婦科癌腫中位居首位，且近些年有逐年上升、趨于年輕化發(fā)病的傾向[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計，目前我國每年新增宮頸癌的病例在13萬左右，是發(fā)展中國家的1/3[2]。外科手術(shù)對早期宮頸癌的治療有重要作用，但對于中、晚期宮頸癌患者則多以放化療為首選方案，但近20年來，5年存活率并無明顯的提高[3]。調(diào)強放射治療（Intensity-modulated radiation therapy，IMRT）是基于三維適形照射提出的一種新放射技術(shù)，靶區(qū)照射劑量較常規(guī)放療高，能夠明顯提升瘤體空置率，同時避免增加周圍組織受量，能夠盡量防止對正常組織的損害，因而在治療宮頸癌方面優(yōu)勢相對明顯。本研究采取IMRT同步紫杉醇+順鉑（TP）化療方案治療宮頸癌，旨在進一步探討IMRT同步化療對宮頸癌的療效及安全性。歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月－ 2012年6月我院收治的65例宮頸癌（ⅡA～ⅣA期）患者為研究對象，納入標準：①入院后經(jīng)手術(shù)病理、影像技術(shù)等證實為宮頸癌；②疾病分期ⅡA～ⅣA期；③預(yù)計存活期≥6個月；④對本研究知情同意，已簽署知情同意書。排除標準：①存在放化療禁忌證；②伴肝腎功能、心腦血管重癥；③年齡＜18歲或＞80歲；④昏迷及精神障礙；⑤無法全程配合研究或已參與其他試驗。按治療方案不同分為兩組，Ⅰ組31例，年齡28～71歲，平均年齡（52.3±6.8）歲；包括鱗癌25例，腺癌4例，其他2例；Ⅱ組34例，年齡29～73歲，平均年齡（53.1±7.2）歲；包括鱗癌27例，腺癌4例，其他3例。兩組性別、年齡及腫瘤類型等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受TP方案同步化療，靜脈滴注量各取紫杉醇（70 mg/m2）和順鉑（40 mg/m2），前者 d1，持續(xù)3 h，后者d1，qwd，共治療4次。在此基礎(chǔ)上，兩組各采取下述放療方案治療：

Ⅰ組接受常規(guī)放療治療，使用BJ-6B、VARIAN 23EX型醫(yī)用直線加速器，X線輻射量為6 MV，以盆腔增強CT掃描結(jié)果為依據(jù)，于模擬定位機下設(shè)計照射野，前后對穿野照射，每周5次，每次照射1.8～2 Gy，持續(xù)治療4～5周，總照射量為45～50 Gy。

Ⅱ組接受IMRT治療，給予熱塑網(wǎng)膜固定，治療前1 h將膀胱排空，給予泛影葡胺10～20 mL＋溫水800～1 000 mL服用并憋尿，行增強CT掃描，層厚設(shè)為5 mm，檢查從T10下緣開始，逐步掃描至股骨上端，由工作站處理獲得圖像。根據(jù)瘤體灶浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況設(shè)計臨床靶區(qū)（CTV）。其中OAR表示放療危及器官，GTV表示大體宮頸腫瘤體積，GTVnd表示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，PGTV、PGTVnd分別表示GTV、GTVnd外放10 mm，CTV于宮頸部位、子宮體的外放均為15 mm，其他部位外放7 mm，以此為計劃照射靶區(qū)（PTV）。PTV照射量為45 Gy，PGTV、PGTVnd照射量分別為50 Gy和50～55 Gy；對宮旁受累者，補充10 Gy照射量。共面照射野有5～7個，PTV由＞95%照射量線包繞，每次常規(guī)照射量分割1.8～2 Gy，qd，每周共照射5次。采用192Ir高劑量率進行腔內(nèi)后裝治療，于照射完成后實施，A點劑量500 cGy/次，2～3次/周，共治療5～6次（約25～30 Gy），總量應(yīng)超過80 Gy。

1.3 評估項目

實體瘤近期療效評價標準：①完全緩解（CR）。治療后所有已知病灶持續(xù)超過4周未檢出；②部分緩解（PR）。治療后瘤體最大直徑和較前減少超過30%，且持續(xù)4周；③穩(wěn)定（SD）。治療后瘤體最大直徑和較前減少不足30%或增加不足20%，無新病灶出現(xiàn)；④進展（PD）。治療后瘤體最大直徑和較前增加超過20%，或有新病灶出現(xiàn)。

總有效率＝（CR例數(shù)＋PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

毒副反應(yīng)：以美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）標準為參照，分4個級別評價。

長期療效：通過隨訪調(diào)查，統(tǒng)計患者的3年、5年存活率及局部控制率。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期治療效果比較

Ⅰ、Ⅱ組患者的近期總有效率分別為96.8%和100.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組局部控制率及存活率比較

Ⅰ、Ⅱ組的3年局部控制率分別為93.5%和97.1%，3年存活率分別為96.8%和97.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但5年局部控制率、存活率比較，Ⅱ組分別為91.2%和94.1%，顯著高于Ⅰ組的67.7%和71.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組毒副反應(yīng)情況比較

Ⅱ組的3～4級骨髓抑制發(fā)生率為8.8%，3～4級放射性膀胱炎發(fā)生率為11.8%，3～4級放射性直腸炎發(fā)生率為8.8%，與Ⅰ組的35.5%，38.7%和38.7%比較，均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組近期治療效果比較

表2 兩組局部控制率及存活率比較

表3 兩組毒副反應(yīng)情況比較

3 討論

早期宮頸癌采取標準外科手術(shù)或放射治療，能夠明顯延長存活期，5年存活率較高，但對于中、晚期宮頸癌患者，尤其是ⅢB～Ⅳ期宮頸癌患者，單純放療的5年存活率僅在10%～45%左右[4]。

近年來，歐美國家提倡針對中、晚期宮頸癌患者實施放化療聯(lián)合方案治療已獲得國際社會的認可。放、化療共同實施可發(fā)揮協(xié)同或療效相加的效果，能夠在縮小原發(fā)瘤體灶的同時，較徹底地清除隱匿性微病灶，從而降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，延長患者的存活期。但多項隨機對照試驗證據(jù)顯示，以順鉑為基礎(chǔ)的常規(guī)同步放化療對患者5年存活率的提升仍較有限[6-8]。本研究中，Ⅰ組按此方案放化療，患者的近期總治愈率達到96.8%，但5年存活率僅為71.0%，與上述資料觀點基本一致。

IMRT是近年廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的一種三維適形放療技術(shù)，對中、晚期宮頸癌的治療有重要作用。相關(guān)資料顯示，IMRT與常規(guī)放療相比的最大優(yōu)勢在于能夠提供一個理想劑量分布[9]，IMRT的適形照射量能夠高度集中于盆腔復(fù)發(fā)風(fēng)險區(qū)域，同時減少對骨髓、結(jié)直腸及膀胱等正常組織的照射量，因而發(fā)生急性及遲發(fā)性毒副反應(yīng)的概率明顯降低[10]。而以鉑類為主的化療方案是目前公認治療各類癌癥的一種標準方案，其安全系數(shù)較高，經(jīng)靜脈給藥后能夠通過全身作用殺死癌細胞，對于IMRT有增敏的效果，能夠有效延長患者的生存期。孫帥等[11]研究表示IMRT同步化療能夠取得較好的局部控制率，患者發(fā)生毒副反應(yīng)的概率較低、程度普遍較輕。楊雪等[12]同樣證實這一觀點。本研究在IMRT治療的同時，對宮頸癌患者實施TP方案同步化療，證實該方案能夠使宮頸癌患者在治療過程中受益，并且整體效果較常規(guī)放化療理想。研究結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ組治療后均可取得較理想的近期療效，總治愈率分別達到96.8%和100%，且3年局部控制率、存活率基本相當，但5年存活率及局部控制率方面，Ⅱ組均顯著提高，觀察期間發(fā)生3～4級毒副反應(yīng)的概率則明顯下降，說明IMRT聯(lián)合TP方案同步化療對宮頸癌的治療是可行的，在預(yù)防嚴重骨髓抑制、放射性膀胱炎等毒副反應(yīng)的發(fā)生方面也具有重要作用，符合上述研究觀點。

綜上所述，IMRT同步化學(xué)藥物TP方案治療具有確切的近期療效，毒副反應(yīng)相對常規(guī)放化療輕微，且長期療效較理想，有利于提高5年局部控制率，延長患者的存活期，可作為今后臨床治療宮頸癌的一種推薦治療方案。

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[2]唐滟,袁亞維.宮頸癌調(diào)強放射治療同步化學(xué)藥物治療療效及毒副反應(yīng)分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(36):68-72.

[3]陳玲娟,宋穎秋,伍鋼,等.奈達鉑同步調(diào)強放療治療局部晚期宮頸癌的臨床研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(7):644-647.

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