胡君

急性胰腺炎屬于臨床危急癥，具有高并發(fā)癥發(fā)生率的特點，一般預后較差，可伴發(fā)全身炎癥反應與多臟器功能障礙綜合征[1]，具有一定的死亡率，因此在臨床上需要重點注意。營養(yǎng)支持可糾正機體營養(yǎng)狀態(tài)，修正負氮平衡[2]，從而使患者更快進入恢復期，故在臨床上已廣泛應用。有研究指出[3]，谷氨酰胺在腸內營養(yǎng)干預中發(fā)揮重要作用，可明顯提高治療效果，本研究為探討谷氨酰胺腸內營養(yǎng)在急性胰腺炎治療中的療效，對本院ICU收治的68例急性胰腺炎患者進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2016年6月在本院ICU治療的68例急性胰腺炎患者納入研究，均經腹部CT確診，血清淀粉酶＞125 U/L，血清脂肪酶＞300 U/L，APACHEⅡ評分＞8分，同時排除：①白血病、淋巴瘤HIV陽性或接受器官移植后患者；②長期激素或化療史患者；③繼發(fā)性胰腺炎患者；④嚴重免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤肝腎功能不全患者。按隨機數字表法將其分為兩組：觀察組34例，男14例，女20例；平均年齡33～75歲，平均（51.6±11.2）歲；膽源性13例，酒精性7例，暴飲暴食6例，高血脂4例，其他病因4例。常規(guī)組34例，男13例，女21例，年齡35～76歲，平均（51.8±10.9）歲，膽源性12例，酒精性8例，暴飲暴食6例，高血脂5例，其他病因3例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予吸氧、抑酸、抗炎、胃腸減壓、維持體液穩(wěn)態(tài)等對癥支持治療，并且于入院后24～48 h經X線視野下于Treits韌帶下30 cm處留置腸鼻管，腸內營養(yǎng)先給予米湯水，再加入蛋白型配方，腸內營養(yǎng)劑使用“能全力”腸內營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥公司，國藥準字H20030011，規(guī)格：1 cal×500 ml），用腸內營養(yǎng)泵控制輸注速度，采取間歇式輸注法，根據患者實際情況以24 h內達到最適速率，先給予低濃度、低速率泵入，予以250 ml/d等滲葡萄糖鹽水，并予以低濃度500 ml/d能全力，開始可以20 ml/h的速率作為試驗灌注，并逐漸增大速率，逐漸增量，直至達到30 kcal/kg。此外，觀察組患者再口服復方谷氨酰胺腸溶膠囊（地奧集團成都藥業(yè)，國藥準字H51023598，0.2 g×12 s），每次2～3粒，每天3次，共治療14 d。

1.3 觀察指標及評分標準 所有患者在治療前和治療14 d后均檢查白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），比較觀察組、常規(guī)組的肝腎功能變化情況。同時，檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）、輔助性T細胞（CD4+）、細胞毒性T細胞（CD8+），評估觀察組、常規(guī)組的免疫功能以及炎癥因子水平。APACHEⅡ評分與CT評分判定臨床治療效果，其中APACHEⅡ評分系統(tǒng)包括3個方面：①年齡評分；②急性生理學評分；③慢性健康狀況評分，總分0～71分，分數越高代表病情越嚴重、預后越差；CT評分標準主要包括胰腺壞死范圍計分與胰外侵犯計分，分數越高代表胰臟損傷越嚴重[4]。此外，統(tǒng)計相關臨床事件（感染、并發(fā)癥、死亡）的發(fā)生率，計算住院周期與醫(yī)療費用。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用IBM公司SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床檢查指標水平比較 觀察組、常規(guī)組治療前的相關臨床檢查指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義，觀察組治療后的Alb、PA、TRF指標水平均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）；觀察組治療后的ALT、AST、hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6與IL-8指標水平均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的相關臨床檢查指標水平比較（x±s）Table 1 Comparison of the level of clinical examination between the two groups(x±s)

2.2 兩組APACHEⅡ評分與CT評分比較 觀察組、常規(guī)組治療后的APACHEⅡ評分與CT評分與治療前相比均明顯降低，觀察組治療后的APACHEⅡ評分與CT評分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的APACHEⅡ評分與CT評分比較（x±s）Table 2 Comparison of theAPACHE II score and the CT score between the two groups(x±s)

2.3 兩組相關臨床事件及住院周期與醫(yī)療費用比較 觀察組腹瀉2例、麻痹性腸梗阻1例、腸瘺1例、消化道出血1例、器官功能衰竭1例，常規(guī)組腹瀉3例、麻痹性腸梗阻2例、腸瘺2例、消化道出血3例、器官功能衰竭2例、休克2例，觀察組的感染率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）；觀察組1例因多器官功能衰竭死亡，常規(guī)組2例因呼吸窘迫綜合征死亡、2例因多器官功能衰竭死亡、1例因感染性休克死亡、1例因腹腔內出血死亡，觀察組的死亡率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）；觀察組的ICU入住天數、住院周期和醫(yī)療費用均明顯少于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的相關臨床事件、ICU入住天數、住院周期與醫(yī)療費用比較Table 3 Comparison of the related clinical events,ICU days,hospital stay and medical expenses between the two groups

3 討論

急性胰腺炎是一種由多病因引起的超高代謝反應急腹癥，主要以蛋白質分解、糖異生及脂肪動員增強為特征[5]，伴有全身炎癥與多臟器功能障礙。急性胰腺炎患者機體內環(huán)境紊亂，腸黏膜屏障功能受損、腸內細菌易位[6]，營養(yǎng)儲備迅速耗竭，導致嚴重營養(yǎng)不良，免疫力下降[7]，最終提升感染幾率，加大死亡風險，在臨床上應重點注意。急性胰腺炎患者的營養(yǎng)需求增加，合理的營養(yǎng)支持能糾正營養(yǎng)失衡與氮平衡[8]，對疾病的治療起到積極輔助作用，緩解胰臟損傷，使患者盡早進入恢復期，因此營養(yǎng)支持成為治療急性胰腺炎的必要操作。

營養(yǎng)支持分為腸外與腸內營養(yǎng)兩種，但有學者提出[9]，腸外營養(yǎng)的長期應用可使腸黏膜萎縮，破壞腸黏膜屏障，使細菌易位發(fā)生，加重胰臟周圍炎癥與感染，并且存在穿置管并發(fā)癥，并造成醫(yī)療資源的浪費，因此臨床上更推薦腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)更遵循機體生理途徑[10]，直接向腸黏膜輸送營養(yǎng)物質，不僅易于營養(yǎng)素吸收入肝而促進蛋白質合成[11]，還可防止黏膜酸中毒與通透性改變，相比腸外營養(yǎng)更為經濟實惠，因此得到逐步應用。腸內營養(yǎng)添加谷氨酰胺，在提供營養(yǎng)素的同時可調控機體免疫反應，增強機體免疫防御功能。谷氨酰胺屬于機體游離氨基酸，是腸道黏膜上皮細胞與免疫細胞能源物質，尤其在受到應激后，機體谷氨酰胺需求量大于自身合成量，是機體免疫細胞的主要能量來源，是條件性必需氨基酸。谷氨酰胺的缺失易造成以谷氨酰胺為主要燃料的腸黏膜細胞和免疫細胞發(fā)生障礙，繼而導致細菌及內毒素移位，引起多器官功能衰竭和膿毒血癥發(fā)生，加重病情。有學者提出，谷氨酰胺應盡早應用于營養(yǎng)支持中，這不僅有利于滿足機體的營養(yǎng)需求，還可通過其自身免疫營養(yǎng)作用來刺激機體免疫細胞，維持正常、適度的免疫反應，避免過度炎癥反應，協(xié)調保護腸道屏障功能，提高機體免疫功能，減少感染和并發(fā)癥發(fā)生。目前，本院臨床針對ICU急性胰腺炎的谷氨酰胺應用研究卻仍處于摸索階段。

急性胰腺炎患者機體處于高分解、高代謝、負氮平衡狀態(tài)，免疫系統(tǒng)紊亂引起過度炎癥反應，肝臟等胰外器官受損，由肝細胞合成的Alb、PA、TRF等蛋白質含量會隨之下降，ALT、AST等指標水平則會升高。本研究中觀察組、常規(guī)組均給予腸內營養(yǎng)，且觀察組加用谷氨酰胺，結果顯示觀察組治療后的Alb、PA、TRF指標水平明顯高于常規(guī)組，而ALT、AST指標水平均明顯低于常規(guī)組，提示加用谷氨酰胺腸內營養(yǎng)可改善急性胰腺炎患者的肝細胞功能。谷氨酰胺腸內營養(yǎng)為機體提供急需的能量和氮源，調節(jié)機體細胞及體液免疫功能，促進臟器功能損傷恢復，使肝功能及其他系統(tǒng)功能維持有效運行。此外，觀察組的hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6與IL-8等免疫功能及炎癥因子水平比常規(guī)組的降低更明顯，提示加用谷氨酰胺腸內營養(yǎng)能夠為腸黏膜細胞提供重要的能量來源，糾正因機體谷氨酰胺耗竭導致的腸黏膜結構和功能受損，從而減輕腸黏膜水腫、缺血及壞死等引起的有害或過度炎癥反應，保護和修復腸屏障功能，防止腸道菌群失調，減少腸源性感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。本研究結果還顯示：觀察組的APACHEⅡ評分與CT評分明顯低于常規(guī)組，提示谷氨酰胺腸內營養(yǎng)還可減輕胰腺壞死和胰外侵犯，在控制病情發(fā)展方面更突出。同時，觀察組的相關臨床事件發(fā)生率更低，ICU入住天數和住院周期更短，醫(yī)療費用更低。

綜上所述，谷氨酰胺作為維護腸道結構功能的特異性營養(yǎng)素，可以調節(jié)腸內免疫微生態(tài)和腸道營養(yǎng)，糾正機體營養(yǎng)失衡，減輕全身炎癥反應，逆轉胰臟及胰外器官損傷，縮短治療時間，從而節(jié)省醫(yī)療費用，谷氨酰胺腸內營養(yǎng)在急性胰腺炎治療中的臨床借鑒意義重大。但是，專家認為使用EN的急性胰腺炎患者，不推薦常規(guī)添加GLN（D），且本研究樣本量偏少，該研究結果可能存在一定偏差，故今后還需進行更多的前瞻性研究予以佐證。

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