郭建平，劉權(quán)祥，齊明宇，白長雙，王法佳，郭海峰，李增新,陳錢

（1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科，吉林 吉林 132012；2.吉林市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 吉林 132012）

皮膚及皮下組織在外力作用下發(fā)生炎癥反應(yīng)導(dǎo)致傷口周圍組織腫脹，傷口張力增加，無法完成一期愈合是骨科創(chuàng)傷中常見問題。傳統(tǒng)治療中，應(yīng)用減張縫合、皮瓣移植及二期縫合等方法完成傷口閉合，存在治療周期長、費用高，患者不適癥狀多等缺點。伴隨著材料學(xué)的發(fā)展，一種新型縫合材料鈦鎳記憶合金縫合線被應(yīng)用于臨床，課題組在總結(jié)以往處理該類傷口的基礎(chǔ)，對比新型縫合材料作用特點，在張力性切口治療中取得了良好的效果，現(xiàn)將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本科室2010年1月～2017年1月病例共301例，完整隨訪252例，其中實驗組102例，對照組150例。納入標準如下：①均為外傷造成患肢中重度腫脹；②均為閉合性損傷；③均在傷后3天內(nèi)行手術(shù)治療，且無法一次性縫合切口；④切口均采用鈦鎳記憶合金縫合線連續(xù)減張縫合；⑤無嚴重冠心病或心功能＜3級；⑥無糖尿病或糖尿病血管損害＜3級；⑦無各系統(tǒng)腫瘤；⑧年齡＜75歲。實驗組病例，男67例，女35例，年齡17～73歲，平均（48.7±5.4）歲，職業(yè)為農(nóng)民、工人、個體戶及公務(wù)員不等，文化程度高低不同，術(shù)后依從性均良好。其中上臂9例，前臂19例，小腿57例，足跟部17例，縫合方法采用連續(xù)減張皮膚及皮下組織全層縫合。對照組，男88例，女62例，年齡19～70歲，平均（49.2±3.9）歲，分為預(yù)置普通絲線拉攏縫合組（n=35），免打結(jié)可吸收縫合線組（n=79），鋼絲縫合組（n=14），PROLENE線縫合組（n=22）。觀察指標：組織腫脹消退時間，第一次收緊縫合線時間，收緊縫線次數(shù)，切口閉合時間，拆線愈合時間，

縫線強度，炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)性，患者主觀痛苦程度，瘢痕程度，蜈蚣癥，空間握持力。篩選流程見圖1，基本信息見表1。

圖1 鈦鎳記憶合金縫合線連續(xù)減張縫合在骨科張力性切口中的臨床應(yīng)用回顧性分析篩選流程圖

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)行切開復(fù)位內(nèi)置物放置完成后，沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，切口深部放置負壓引流管一枚，該縫合方法要求達皮膚及皮下組織全層，邊距及針距根據(jù)皮膚情況一般為0.5～1.0 cm，如皮緣碾挫嚴重、炎癥反應(yīng)重、肉芽組織增生明顯，則針距及邊距均選取1.0 cm，可以防止拉攏縫線時造成皮膚切割，創(chuàng)口閉合不全，如皮膚條件良好，無上述情況，一般針距及邊距選擇0.5 cm即可。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均靜點七葉皂苷鈉及甘露醇，同時囑患者最大程度抬高患肢（60°左右）促進消腫，抗生素作為Ⅰ類切口預(yù)防性用藥，達到指標后即停用，切口無需預(yù)防性應(yīng)用抗感染，所有患者均應(yīng)用低分子量肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，手術(shù)后前3天每天換藥1次，既可更換被血液滲透的敷料，又可觀察皮緣血運情況，如腫脹持續(xù)增加，皮緣出現(xiàn)血運障礙（皮緣出現(xiàn)蒼白或暗灰色），立即放松記憶合金線，恢復(fù)皮緣血運。隨著張力性創(chuàng)口周圍組織腫脹逐漸消退、皮膚張力下降后（一般為4～6 d），逐漸拉攏記憶合金縫合線，每收緊一次縫線后，第2天需換藥觀察皮緣血運，如血運障礙，立即將縫合線給予適當松解，血運改善后，再行拉攏，一般經(jīng)過4～5次逐漸收緊縫線后，最后達到創(chuàng)口完全閉合。

1.4 評價標準 炎性反應(yīng)參照GB/T16886.5-2003醫(yī)療器械生物學(xué)評價標準，切口瘢痕程度參照第八版《外科學(xué)》評估記錄。患者主觀痛苦程度：依據(jù)視覺類比量表（visual analogue scale，VAS）評分值，計算平均值。

2 結(jié)果

2.1 不同組織縫線愈合時間對比 經(jīng)過臨床應(yīng)用觀察，所有病例術(shù)后均可一期閉合切口，感染3例，皮緣小范圍壞死4例，經(jīng)處理后感染、壞死得到控制，亦一期愈合，愈合良好。其中張力性切口腫脹消退時間，記憶合金線組（3.2±0.5）天，鋼絲組（3.9±1.1）天，PROLENE縫線組（3.7±0.3）天，可吸收縫線組（3.9±1.2）天，普通絲線組（4.0±0.9）天，實驗組愈合腫脹消退時間明顯優(yōu)于其他對照組。首次收緊縫合線時間對比，記憶合金線組（3.1±0.5）天，鋼絲組（3.9±0.8）天，PROLENE縫線組（3.2±0.5）天，可吸收縫線組（3.7±0.7）天，普通絲線組（4.2±0.8）天，實驗組首次收緊時間短于其他對照組。切口閉合時間記憶合金線組（8±1.8）天，鋼絲組（10.0±3.3）天，PROLENE縫線組（9.2±4.1）天，可吸收縫線組（9.7±4.2）天，普通絲線組（9.8±3.7）天，對比實驗組，對照組切口閉合時間長，且單例病例閉合時間不穩(wěn)定。拆線愈合時間記憶合金線組（12.0±2.8）天，鋼絲組（16.0±5.4）天，PROLENE縫線組（13.0±0.6）天，普通絲線組（16.0±5.4）天，拆線愈合時間對比實驗組優(yōu)于鋼絲組及普通縫線組，單與PROLENE縫線組差異不明顯，見圖2。

圖2 張力性切口各觀察指標對比

2.2 術(shù)后切口比較 術(shù)后切口炎性反應(yīng)參照GB/T16886.5-2003醫(yī)療器械生物學(xué)評價標準，實驗組及對照組均存在不同程度炎癥反應(yīng)。其中術(shù)后1周無炎癥反應(yīng)比較，記憶合金線組76.47%，鋼絲組21.43%，PROLENE縫線組72.73%，可吸收縫線組62.03%，普通絲線組57.14%，實驗組優(yōu)于對照組。患者術(shù)后主觀疼痛VAS評分，記憶合金線組（0.7±1.12），鋼絲組（5.79±0.97），PROLENE縫線組（1.41±0.47），可吸收縫線組（1.72±1.40），普通絲線組（4.69±1.57），實驗組患者主訴疼痛評分低于對照組。瘢痕程度（術(shù)后2個月瘢痕橫徑≥1 mm）率，記憶合金線組13.73%，鋼絲組14.29%，PROLENE縫線組27.27%，可吸收縫線組40.51%，普通絲線組54.29%，實驗組明顯優(yōu)于對照組。蜈蚣癥（術(shù)后2個月）率記憶合金線組1.960%，鋼絲組85.71%，PROLENE縫線組50.00%，可吸收縫線組69.62%，普通絲線組80.00%，實驗組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 可操作性比較 記憶合金線組在縫合中與其他連續(xù)性縫合線相同，具有簡單、易操作及柔韌性良好的特點，優(yōu)于鋼絲等縫合方式。與其他連續(xù)性縫合線比較，該線具有良好的彈性記憶，能夠適應(yīng)張力，并改變縫線空間角度，避免張力過大導(dǎo)致傷口撕裂，見表3。

3 討論

創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)決定皮膚與軟組織腫脹是一個普遍難以回避的問題。軟組織高度腫脹造成皮膚高張力性水腫，甚至形成張力性水泡，致使手術(shù)難以進行，通常需水腫消退后二期進行手術(shù)。有些部位的骨折（如脛骨下端、跟骨骨折）即使水腫消退后手術(shù)治療，依然存在切口難以縫合、術(shù)后內(nèi)固定及骨質(zhì)外露的風(fēng)險。相關(guān)文獻報道，跟骨骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)后傷口不愈合、皮緣壞死、甚至感染的發(fā)生率最高達28.2%[1]，同樣，骨筋膜室綜合征切開手術(shù)，待腫脹消退后，由于皮膚的回縮，切口難以二期縫合，傳統(tǒng)手術(shù)需植皮或皮瓣覆蓋治療，為了避免此類情況的發(fā)生，國內(nèi)外專家學(xué)者以及臨床醫(yī)生不斷在探索使用不同縫合材料，改進各種縫合方法，目的盡可能一期閉合切口，減少患者痛苦，尚劍等[2]使用普通縫合線采用預(yù)制拉攏縫合法，隔日拉攏縫線，逐漸關(guān)閉創(chuàng)口，愈合效果尚可，而該法要反復(fù)解結(jié)、打結(jié)，而且普通絲線吸收組織液，勒壓傷口明顯，炎癥反應(yīng)較重，甚至拉攏時容易切割斷線。王小勇等[3]采用的鋼絲減張縫合法一期閉合下肢創(chuàng)口可連續(xù)多次減張，但減張過程繁瑣，疼痛明顯，不易為患者所接受；Zhang Huahui等[4]免打結(jié)可吸收線減張縫合取得較好效果，但該法調(diào)整度差，出現(xiàn)皮緣血運變化難以隨時調(diào)整；Tarnita等[5]將普理靈線連續(xù)縫合應(yīng)用在小腿和踝部張力性切口中，取得良好療效，但該縫合線同樣缺乏對皮緣血運的保護，有皮緣壞死的可能，遠期切口愈合瘢痕大。Zorrilla P等[6]應(yīng)用系鞋帶縫合法縫合切口，隔日逐漸拉攏縫線，但操作繁瑣。作者將鈦鎳記憶合金縫合線這種新型縫合材料應(yīng)用于骨科張力性切口中，縫合方式采用連續(xù)減張縫合，一期逐漸拉攏、關(guān)閉切口，有效解決了骨科的張力性切口難以一期閉合、皮緣壞死、肌腱、骨質(zhì)、鋼板外露的難題，它具有如下的特點：①因為縫線為鈦鎳合金，所以組織相容性良好，排斥、排異反應(yīng)輕微，炎癥反應(yīng)輕，同時連續(xù)縫合法多點受力，緊線過程中受力均勻，所以對皮膚切割輕。②鈦鎳記憶合金線表面順滑，無任何纖毛，不吸收組織液[7]，使其具備良好的抗感染能力，同時縫線與基底肌肉、筋膜、結(jié)締組織相容性良好，形成良好的生長誘導(dǎo)，新鮮肉芽生長活躍，有利于形成血運豐富的保護基底，有較強的抗感染效應(yīng)。③鈦鎳記憶合金縫合線具有獨特的“形狀記憶效應(yīng)”，在形狀回復(fù)過程中產(chǎn)生巨大的回復(fù)力，形成一個恒定的形狀和均衡的彈力，在拉攏切口關(guān)閉過程中，對皮膚和皮緣形成一種“空間握持力”，保持“拱形”形狀，極大程度上避免了對皮膚、皮緣的勒壓，有效地保護了皮膚及皮緣的血運，減少了皮緣壞死率，遠期創(chuàng)口瘢痕小。④正因為鈦鎳記憶合金線具有空間回復(fù)力，增加了縫線與皮膚軟組織間的摩擦力，形成良好的把持，無需調(diào)節(jié)卡扣及其他操作，使縫合線松緊自如，切口松緊度容易掌握，能夠適應(yīng)切口皮緣血運變化。⑤連續(xù)減張縫合，不一次性關(guān)閉切口，在皮膚及皮緣能耐受的張力下（皮緣血運良好），敞開切口，有利于切口內(nèi)滲出物的排出，同時因為鈦鎳記憶合金縫合線獨特的持續(xù)空間回復(fù)力，使切口初期皮膚張力適度，有效防止了皮膚及軟組織的回縮，為張力性切口消腫后的關(guān)閉創(chuàng)造了有利條件。⑥鈦鎳記憶合金縫合線，強度高，不斷線，連續(xù)縫合卡扣設(shè)計無需打結(jié)，具有空間回復(fù)力，可反復(fù)、隨意拉攏縫線，手術(shù)縫合快速，術(shù)后調(diào)整簡單、方便，患者痛苦小。

表2 各縫合技術(shù)手術(shù)切口觀察指標比較

表3 各縫合技術(shù)臨床應(yīng)用特點對比

操作該手術(shù)注意事項：①要掌握切口張力，根據(jù)皮膚皮緣的皮溫、皮色與血運調(diào)整縫合張力；不宜過緊；一定要充分減壓；有效保護切口周緣血運，防止皮緣壞死。②切口內(nèi)對骨、肌腱和內(nèi)置物要盡量用周圍肌肉、筋膜覆蓋，以防止外源性感染，但如部分筋膜過于緊張，建議不一次縫合，亦可采用深部鈦鎳記憶合金縫合線連續(xù)減張縫合，然后在表層緊線同時，可同時緊此層縫線；預(yù)計筋膜愈合，先行拆下該層縫線，然后再關(guān)閉皮膚縫線，這樣會有效保護深層血運并防止繼發(fā)性腫脹，有利于切口整體愈合。③要注意快速消腫，使用消腫藥物，抬高患肢，結(jié)合肢體收縮練習(xí)，緊線要配合肢體消腫同時進行，一般術(shù)后4～6 d即可根據(jù)肢體消腫及皮緣血運情況，適當收緊縫合線，由于該線記憶合金的特殊性，與皮膚及皮下組織摩擦力較大，硬性拉攏極易破壞皮緣、筋膜血運，故在緊線過程中一定要注意“串線”，而不是簡單的拉攏[8]。

綜合研究結(jié)果，鈦鎳記憶合金縫合線是一種良好的骨科新型縫合材料，在骨科張力性切口的應(yīng)用中，采用連續(xù)減張縫合方法較其他縫合線有其獨到的優(yōu)勢，其“形狀記憶效應(yīng)”使鈦鎳合金對它的幾何形狀有“記憶”本領(lǐng)，形成良好的空間握持力，有效保護皮緣及筋膜血運，同時炎癥反應(yīng)輕微，遠期瘢痕小，高強度不易折斷，與皮膚摩擦力大，松緊自如，二者有機結(jié)合，有效解決了骨科張力性切口強行一次性縫合導(dǎo)致的皮膚、皮緣壞死，鋼板、骨質(zhì)及肌腱外露的難題，縮短切口愈合治療時間，減少住院費用，減輕了患者痛苦，療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 黃異飛.跟骨骨折的治療進展[J].中國矯形外科雜志,2002,9(2)：182-195.

[2] 尚劍,袁紹輝，張廣東.預(yù)置拉攏縫合法延期閉合骨筋膜室減張切口[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2008,1(4,5)：268-271.

[3] 王小勇,李傳將,楊旭東,等.鋼絲減張縫合Ⅰ期閉合下肢創(chuàng)口四例臨床應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(2)：555-556.

[4] Zhang Huahui,Xue Dan,Jiang Hongfei.Evaluation of a new tension relief system for securing wound closure：A single-centre, Chinese cohort study[J].Plastic Surgery,2016,24(3)：177-182.

[5]Tarnita Danut-Nicolae,Tarnita Daniela,Grecu Dan Cristian.New technical procedure involving Achilles tendon rupture treatment through transcutaneous suture[J].Romanian Journal Of Morphology And Embryology,2016,51(1)：211-214.

[6] Zorrilla P,Marin A,Gamez LA,et al.Shoelace technique for gradual closure of fasciotomy wounds[J].J Trauma,2005,59(6)：1515-1517.

[7]Tucker Jennica J,Gordon Joshua A,Robert C.Zanes-BS,et al.P-2 porous titanium implants improve tendonhealinginanacuteratsupraspinatusrepair model[J]. Journal Of Shoulder And Elbow Surgery,2017,26(3)：529-535.

[8] Jordan Martin C, Boelch, Sebastian, et al. Does plastic suture deformation induce gapping after tendon repair?A biomechanical comparison of different suture materials[J].Journal Of Biomchanics,2016,49(13)：2607-2612.