殷榛， 孫繼芾， 柯榮軍， 黃永輝，*

(1. 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001； 2. 解放軍359醫(yī)院脊柱外科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

在以往治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的手術(shù)方法中，開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(open transforaminal lumbar interbody fusion，Open TLIF)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。針對傳統(tǒng)后入路開放腰椎減壓融合術(shù)創(chuàng)傷大不利于術(shù)后恢復(fù)的缺點(diǎn)，1982年Harms等[1]提出TLIF術(shù)式。相比經(jīng)后路椎體間融合術(shù)，TLIF具有減少神經(jīng)根牽拉及硬膜囊損傷，保留棘突和棘間韌帶完整性等優(yōu)點(diǎn)，這些技術(shù)上的優(yōu)勢使得TLIF技術(shù)獲得迅速推廣。然而TLIF手術(shù)仍存在開放腰椎后路手術(shù)類似的問題，比如椎旁軟組織損傷大、術(shù)中出血量較多。因此，如何改良TLIF手術(shù)，使之成為損傷更小、療效更好的技術(shù)成為研究熱點(diǎn)。2003年，F(xiàn)oley等[2]首次報(bào)道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療腰椎退行性疾病。MIS-TLIF沿多裂肌及最長肌間隙鈍性分離椎旁肌肉及經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，理論上避免了大范圍的軟組織及椎旁肌肉撕脫。相較傳統(tǒng)TLIF手術(shù)，MIS-TLIF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少及術(shù)后腰背部疼痛輕等特點(diǎn)[3]。相較于單純的X線檢查，CT平掃能更準(zhǔn)確地觀察椎體間植骨融合情況，具有更高的準(zhǔn)確性[4]。本研究回顧性分析采用兩種術(shù)式治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者的臨床資料和影像學(xué)資料，比較兩種術(shù)式的治療效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年6月因腰椎退行性疾病(包括單純腰椎管狹窄、腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出或腰椎管狹窄合并滑脫不穩(wěn))在我院行單節(jié)段腰椎減壓融合術(shù)的患者。納入條件包括 ① 有腰腿痛伴或不伴單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、間歇性跛行癥狀者； ② 嚴(yán)格保守治療3個(gè)月以上無效； ③ 病史、體征及影像學(xué)資料支持僅需單節(jié)段手術(shù)且腰椎滑脫在Ⅱ度以下； ④ 手術(shù)均由同一組高年資主任醫(yī)師完成。排除條件包括 ① 肥胖(BMI>28 kg/m2)； ② 凝血常規(guī)異?；蛘咝g(shù)前長期口服抗凝藥； ③ 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松； ④ 同時(shí)伴有心腦血管疾病及糖尿病等多種疾病。 ⑤ 需手術(shù)節(jié)段曾進(jìn)行過其他手術(shù)。所有患者均在術(shù)前被告知兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)(創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用等)，由患者及家屬自行選擇手術(shù)方式并簽署同意書。

滿足上述條件的45例患者納入本研究，微創(chuàng)組18例，男7例，女11例，年齡40～75歲，平均(57.9±10.8)歲，其中病變位于L4/5節(jié)段8例，L5/S1節(jié)段10例。開放組27例，男16例，女11例，年齡28～80歲，平均(55.1±11.6)歲，其中病變位于L4/5節(jié)段7例，L5/S1節(jié)段20例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 MIS-TLIF手術(shù) 患者全身麻醉后取俯臥位，術(shù)前在C臂透視輔助下行手術(shù)節(jié)段中線及椎弓根體表定位，標(biāo)記出手術(shù)椎間隙上下的椎弓根位置，在上下椎弓根外側(cè)的連線中點(diǎn)上做長約2 cm手術(shù)切口。切開皮膚、肌肉及深筋膜后，沿多裂肌與最長肌肌間隙鈍性分離椎旁肌肉，插入KT-Ⅱ型擴(kuò)張通道(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司)，撐開撐開器后固定通道，顯露椎板及小關(guān)節(jié)，連接冷光源，直視下咬除部分上下椎板、黃韌帶及部分小關(guān)節(jié)，探查椎管及神經(jīng)根，切除椎間盤，清理椎間隙，刮除軟骨終板，將咬除的部分椎板及小關(guān)節(jié)修成小骨粒，置入合適大小椎間融合器，沿椎弓根螺釘導(dǎo)針攻絲后擰入椎弓根螺釘，置入連接棒，抱緊固定，透視見融合器位置好、固定滿意后，雙側(cè)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2 傳統(tǒng)TLIF手術(shù) 患者全身麻醉后取俯臥位，C臂透視輔助下定位手術(shù)節(jié)段，取正中切口，長約8～10 cm，逐層切開，顯露相應(yīng)椎體兩側(cè)椎板、橫突及上下關(guān)節(jié)突，行椎弓根釘固定，咬除上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)1/3和下關(guān)節(jié)突開窗進(jìn)入椎間隙，切除病變椎間盤組織及游離髓核，刮除軟骨終板，置入鈦棒，稍撐開后于椎間隙中植入部分自體骨粒后壓緊，將剩余的碎骨塊置入椎間融合器，植入椎間隙，透視見位置、深度合適后，松一側(cè)螺帽后擰緊，以壓緊植骨骨粒，再次透視見減壓、植骨、固定滿意后，雙側(cè)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采取視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1周腰腿部疼痛程度。術(shù)后3個(gè)月、1年門診定期隨訪，隨訪時(shí)采用VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估患者術(shù)后改善情況。

1.3.2 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1年時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位X線及CT評(píng)估腰椎融合程度,運(yùn)用Bridwell分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估X線片中融合等級(jí)，Ⅰ級(jí)：椎間隙完全融合伴骨小梁重建；Ⅱ級(jí)：融合間隙無變化，未完全重建但無透明帶出現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：融合間隙無變化，但出現(xiàn)透明帶。Ⅳ級(jí)：手術(shù)間隙未融合，伴椎間隙塌陷和吸收。以Brantigan評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估腰椎CT融合程度，0分：椎間隙上下部分未連接，高度丟失及植骨吸收；1分：上下部分未連接，但骨量較術(shù)后即刻植骨量多；2分：上下部分連接≥50%，但仍有較多量透光線；3分：融合良好但仍有少量透光線；4分：完全融合。≥3分視為融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI等計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。兩組患者性別比例、手術(shù)節(jié)段比例及椎間融合率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、手術(shù)節(jié)段比例、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯小于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床療效評(píng)估

術(shù)前兩組患者腰痛及腿痛VAS評(píng)分、ODI間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周及3個(gè)月時(shí)腰痛VAS評(píng)分微創(chuàng)組優(yōu)于開放組(P<0.05)，術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)兩組腿痛VAS評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月ODI間無明顯差異；末次隨訪兩組腰痛、腿痛VAS及ODI無明顯差異(P>0.05)。見表2。

末次隨訪X線按Bridwell分級(jí)，微創(chuàng)組Ⅰ級(jí)8例、Ⅱ級(jí)10例，開放組Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)12例，兩組分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.53，P>0.05)。腰椎CT顯示Brantigan評(píng)分：開放組≥3分25例，植骨融合率92.6%(圖1)；微創(chuàng)組≥3分16例，植骨融合率88.9%(圖2)，兩組椎間植骨融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.18，P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥

兩組共45例患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等并發(fā)癥。開放組1例患者手術(shù)后第3天出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫滲液，經(jīng)抗生素治療、常規(guī)換藥、射頻理療后切口愈合。兩組均無椎間隙感染，隨訪期間無椎弓根螺釘、連接棒斷裂。

表2 微創(chuàng)組與開放組臨床療效比較

A：術(shù)前腰椎側(cè)位片，示L1-5各椎體邊緣明顯增生，L4/5椎間隙變窄； B：傳統(tǒng)開放術(shù)后腰椎側(cè)位片，示L4/5椎間融合內(nèi)固定術(shù)后改變；C、D：術(shù)后1年隨訪CT二維重建，示內(nèi)固定在位，L4/5椎間已有骨性融合

A：術(shù)前腰椎側(cè)位片，示腰椎椎體排列有序，部分椎體邊緣見骨質(zhì)稍增生；B：微創(chuàng)術(shù)后腰椎側(cè)位片，示L4/5椎間融合內(nèi)固定術(shù)后改變；C、D：末次隨訪CT二維重建，示內(nèi)固定在位，L4/5椎間可見骨性融合

3 討論

單節(jié)段腰椎退行性疾病患者由于退變導(dǎo)致的椎間隙狹窄、黃韌帶增生鈣化，椎間盤向側(cè)方突入側(cè)隱窩壓迫神經(jīng)根從而出現(xiàn)腰腿痛，甚至進(jìn)一步惡化出現(xiàn)間歇性跛行等癥狀，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效后，通常需手術(shù)治療[7]。TLIF手術(shù)相比后入路開放腰椎減壓融合術(shù)，其手術(shù)入路位于上位神經(jīng)根下方，且在硬膜囊外側(cè)，可以減少對椎管內(nèi)的侵入、神經(jīng)根的牽拉及硬膜囊損傷，保留棘突和棘間韌帶完整性，維持了脊柱的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。TLIF術(shù)式自被提出以來，經(jīng)過不斷發(fā)展，憑借手術(shù)視野清晰、植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的常用術(shù)式。在Salehi等[10]的研究中，TLIF手術(shù)被認(rèn)為是安全可靠的獲得腰椎融合的方法，患者滿意率達(dá)83.5%。但是，TLIF手術(shù)需要對椎旁肌肉進(jìn)行廣泛剝離及術(shù)中長時(shí)間的牽拉，容易導(dǎo)致肌肉去神經(jīng)化、術(shù)后殘留腰背部疼痛以及對血管再生的損傷[11]。

MIS-TLIF手術(shù)采取旁正中切口，沿多裂肌及最長肌間隙鈍性分離椎旁肌肉及經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，從而減少了軟組織的牽拉。Kim等[12]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘可以較好地保留椎旁肌肉功能，減少損傷。另外多個(gè)研究[13-15]顯示MIS-TLIF手術(shù)所采用的經(jīng)皮椎弓根技術(shù)，在置釘準(zhǔn)確性上相比傳統(tǒng)開放置釘具有優(yōu)勢。

本組結(jié)果表明，微創(chuàng)組手術(shù)患者術(shù)后腰背部疼痛明顯優(yōu)于開放組，可能是因?yàn)樵跀U(kuò)張通道撐開肌肉間隙的過程中，未打亂肌纖維的排列順序，術(shù)后肌纖維之間不容易形成瘢痕組織，因此降低了術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率[16]。但是，微創(chuàng)手術(shù)也有局限性，其手術(shù)視野較小，不如開放手術(shù)，并且學(xué)習(xí)曲線陡峭[17]，要求手術(shù)者對腰椎解剖有著深刻的理解并熟練掌握通過通道行減壓、植骨內(nèi)固定技術(shù)，因此，對于多個(gè)平面的腰椎管狹窄、Ⅱ度及以上腰椎滑脫等采用微創(chuàng)手術(shù)難度較大。且MIS-TLIF手術(shù)在通道下進(jìn)行，植骨量較少，其椎間融合率一直存在爭議。鄭楊等[18]研究發(fā)現(xiàn)，可能是由于眾多學(xué)者采用的方法不同，X線評(píng)估椎間植骨融合率的假陽性率及假陰性率均較高；而CT判定椎間植骨是否融合的假陽性率及假陰性率均低于單純X線檢查，且CT平掃可以很好地解決由于髂骨抵擋X線無法觀察到L5/S1節(jié)段椎間植骨融合的問題。

微創(chuàng)手術(shù)是未來脊柱外科治療腰椎疾病新的方向，術(shù)前完善的影像學(xué)檢查及完整、仔細(xì)的查體有助于明確責(zé)任間隙和受壓范圍，這是在微創(chuàng)手術(shù)視野受限的前提下，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)減壓、減少創(chuàng)傷的關(guān)鍵。在微創(chuàng)手術(shù)操作過程中，結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，有以下4點(diǎn)較為重要： ① 皮膚切口可略大于擴(kuò)張通道直徑，因?yàn)閿U(kuò)張通道顯露空間有限，在置入椎弓根螺釘時(shí)，應(yīng)盡量避免破壞脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，這時(shí)不強(qiáng)求在通道下操作，可借助椎板拉鉤顯露手術(shù)區(qū)域； ② 術(shù)前在X線引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，切開皮膚及筋膜后，可用手指鈍性分離肌間隙再置入擴(kuò)張通道，可提高準(zhǔn)確性； ③ 手術(shù)節(jié)段椎間隙植骨，我們采用的是雙側(cè)減壓所取得的顆粒骨，數(shù)量完全可以滿足椎間植骨量，不需要額外從髂骨取骨； ④ 由于通道下操作視野受限，通道撤出前應(yīng)對椎管內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格徹底的止血，并確認(rèn)神經(jīng)根周圍沒有軟組織或骨性結(jié)構(gòu)卡壓以避免神經(jīng)損傷。

本組病例術(shù)后1年隨訪時(shí)，微創(chuàng)組與開放組手術(shù)患者腰椎融合率無明顯差異，但微創(chuàng)組在術(shù)后1周和3個(gè)月時(shí)腰痛VAS評(píng)分上優(yōu)于開放組，并在術(shù)中出血及術(shù)后引流量上均優(yōu)于開放組。這說明微創(chuàng)手術(shù)在腰椎間隙減壓、固定及融合上可以達(dá)到與開放手術(shù)相近的療效，而在減輕術(shù)后腰背部疼痛，控制術(shù)中、術(shù)后出血量方面優(yōu)于開放手術(shù)。但本研究樣本量較小且隨訪時(shí)間不長，仍需要大樣本病例及遠(yuǎn)期隨訪，并且肌肉損傷情況還有待量化性生物及影像學(xué)指標(biāo)評(píng)估。

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