梁 妍，劉紫朦，晏 陽，楊五耀，徐 虎，張 昉，劉豐源，王建東

解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853

非哺乳期乳腺炎(nonpuerperal mastitis)包括乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammary duct ectasia，MDE)/導(dǎo)管周圍乳腺炎(periductal mastitis，PDM)、肉芽腫性小葉乳腺炎 (granulomatous lobular mastitis，GLM)等[1]。由于一些研究曾發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥組織中充斥著大量的漿細(xì)胞，因此乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥也被稱為漿細(xì)胞性乳腺炎。有學(xué)者認(rèn)為這兩種疾病其實(shí)是同一種疾病的不同階段。非哺乳期乳腺炎的病因尚未明確，三大病因假說包括自身免疫反應(yīng)、感染因素以及激素水平紊亂。創(chuàng)傷、口服避孕藥物、吸煙、α1抗胰蛋白酶的缺乏都可能是該病的危險(xiǎn)因素[2]。其臨床癥狀多變，典型癥狀以乳腺腫塊伴疼痛為主，還有可能伴有乳頭凹陷、乳頭溢液、膿腫、皮膚破潰和竇道形成。疾病好發(fā)于育齡期婦女，常為單側(cè)發(fā)病，少數(shù)可累及雙側(cè)乳腺。非哺乳期乳腺炎的臨床表現(xiàn)難以與結(jié)核性肉芽腫、結(jié)節(jié)病、Wegener肉芽腫以及惡性腫瘤相鑒別[3]。對于腫塊邊界清晰、有手術(shù)指征的患者和無法手術(shù)切除的患者，尚無統(tǒng)一和規(guī)范的治療方法，本文旨在探討非哺乳期乳腺炎的治療方法。

資料和方法

1 資料 回顧性分析2016年1月- 2017年10月于我院就診的非哺乳期乳腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)女性；2)病理學(xué)確診為GLM、MDE/PDM或同時(shí)包含上述兩種病理學(xué)類型。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)乳腺惡性腫瘤；2)病理學(xué)診斷不明確；3)乳腺結(jié)核和特異性肉芽腫性病變(結(jié)節(jié)病、真菌感染、Wegner肉芽)。

2 預(yù)后標(biāo)準(zhǔn) 1)疾病痊愈：乳腺超聲未提示乳腺腫物，乳腺皮膚無紅、腫、熱、痛；2)疾病好轉(zhuǎn)：乳腺超聲或觸診提示乳腺腫物體積小于首次就診時(shí)乳腺腫物體積/原有炎癥表現(xiàn)消失/原傷口愈合無膿性分泌物；3)疾病無復(fù)發(fā)：至隨訪時(shí)未再次出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，乳腺未觸及腫物，乳腺超聲未提示乳腺腫物。

3 隨訪 全部患者通過電話隨訪，隨訪截止時(shí)間為2018年1月31日。隨訪內(nèi)容包括發(fā)病時(shí)間、首次就診時(shí)乳腺腫塊大小、治療方式、疾病是否痊愈、是否復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

1 納入患者一般資料 共納入84例患者，年齡為18 ～ 62(34.7±8.1)歲。其中82例為單側(cè)發(fā)病(97.6%)，2例為雙側(cè)發(fā)病(2.4%)。MDE/PDM 77例(91.7%)，GLM 71例(8.3%)。行乳腺腫物局部擴(kuò)大切除手術(shù)者58例(69.0%)，另26例患者(31.0%)因就診時(shí)無法通過手術(shù)完整切除病灶，僅對癥處理，行切開引流或擴(kuò)大創(chuàng)口，傷口換藥，經(jīng)患者及家屬同意不使用口服藥物干預(yù)(表1)。行手術(shù)切除者乳腺皮膚無紅、腫、熱、痛，乳腺觸診可觸及明顯腫塊界限或超聲顯示腫塊邊界清晰，腫塊大小不超過5 cm。行非手術(shù)切除者乳腺皮膚紅、腫、熱、痛，多邊界不清，腫物有波動感，膿腫破潰，腫塊大小多超過5 cm。

表1 患者一般資料表Tab. 1 General data of patients

2 治愈及復(fù)發(fā)情況 至隨訪結(jié)束，共66例痊愈。接受乳腺腫物局部擴(kuò)大切除術(shù)的58例治療時(shí)間為0.2 ～ 0.7(0.4±0.1)個(gè)月，其中 54 例已痊愈 (93.1%)，其余4例至隨訪結(jié)束傷口仍有膿性分泌物流出。6例接受手術(shù)切除的患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間最短為2個(gè)月，最長1年，復(fù)發(fā)的患者中2例至隨訪結(jié)束時(shí)已痊愈。26例無法手術(shù)切除的患者治療時(shí)間為4 ～ 12(8.1±2.4)個(gè)月，其中 12例 (46.2%)至隨訪結(jié)束時(shí)已痊愈，無復(fù)發(fā)，6例病灶范圍較前有縮小，其余8例病變無進(jìn)展。手術(shù)切除組患者中52例在術(shù)后14 d傷口愈合良好，可正常拆線。見表2。

表2 不同治療方法的治愈及復(fù)發(fā)情況Tab. 2 Clinical outcome of 84 patients by different treatment

討 論

非哺乳期乳腺炎是一類良性疾病，發(fā)生率逐年升高，尚無統(tǒng)一的治療方案，且復(fù)發(fā)率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道NPM的復(fù)發(fā)率為7.1% ～ 20%[3]。非哺乳期乳腺炎常發(fā)生于育齡期女性，但也曾有11歲女性患者的報(bào)道，發(fā)生于60歲、70歲、80歲的病例也有報(bào)道[4]。本組病例中，患者最小年齡為18歲，最大為62歲?，F(xiàn)今，專家學(xué)者對于非哺乳期乳腺炎的病因及治療方案仍有爭議，對于腫塊邊界清楚、有手術(shù)指征的患者多建議直接行手術(shù)治療，對于手術(shù)切除無法徹底清除病灶的患者，最常用的治療方案為抗生素以及激素類藥物治療[4]。

手術(shù)能夠迅速提供準(zhǔn)確的病理結(jié)果，愈合時(shí)間短，因此手術(shù)切除仍舊被大部分學(xué)者認(rèn)為是NPM治療的首選方案。局部擴(kuò)大切除術(shù)主要適用于病變范圍局限、界限清晰的病灶。對于腫塊界限不清、有波動感或已破潰者可行切開引流及清創(chuàng)術(shù)，腫塊范圍過大者甚至可接受單純?nèi)橄偾谐委?。大部分人提倡手術(shù)切除是因其術(shù)后恢復(fù)快，治愈率較高。但單純腫物切除不能完全切除導(dǎo)管，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高，所以大部分專家認(rèn)為應(yīng)施行局部擴(kuò)大切除術(shù)[5]。本文中接受手術(shù)切除的病人均行局部擴(kuò)大切除術(shù)，獲得了良好的治療效果，但其可能會造成傷口愈合時(shí)間延長，破壞了乳腺外形的美觀。而反復(fù)發(fā)作的患者多數(shù)給予了單純?nèi)橄偾谐g(shù)，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率為16% ～ 50%[4]。本文中，接受手術(shù)切除的病人治愈率為93.1%，復(fù)發(fā)率為10.3%，盡管手術(shù)切除存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是可以在短時(shí)間內(nèi)治愈疾病，緩解病人的痛苦。

部分學(xué)者認(rèn)為該病是由細(xì)菌感染引起，并支持使用抗生素治療。有研究在NPM病例中檢測出了大量棒狀桿菌，一些學(xué)者也從NPM中分離出了Kroppenstedtii棒狀桿菌、需氧菌和厭氧菌[6-7]、革蘭陽性菌。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌，許濤教授指出結(jié)核菌L型的感染可能是導(dǎo)致漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病的原因, 國外也有學(xué)者報(bào)道在非哺乳期乳腺炎的患者中檢測出了結(jié)核分枝桿菌[8]?；诮Y(jié)核桿菌的發(fā)現(xiàn)，部分病例應(yīng)用抗結(jié)核治療，單獨(dú)使用利福平或利福平+異煙肼+乙胺丁醇或吡嗪酰胺的三聯(lián)療法，也得到了許多成功的案例,平均治療時(shí)間為6 ～ 9個(gè)月[9-10]。但是也有文獻(xiàn)提出并未在NPM的病例中檢測出有任何致病微生物的存在。并且在Linda的報(bào)告中指出，應(yīng)用抗生素治療的患者中只有5%癥狀得到了改善，在Tanu的報(bào)道中，59%接受了抗生素治療的患者癥狀并無任何改善，其他學(xué)者也并不提倡使用抗生素治療NPM[8,11-12]。

有研究表明，口服激素可以縮小腫塊，甚至達(dá)到完全治愈的效果。但是激素使用的劑量存在著爭議，有人支持使用大劑量激素，而另一部分人卻建議使用長時(shí)間、小劑量的激素治療，大部分人支持開始使用大劑量激素，伴隨著癥狀的減輕，逐漸減小激素的劑量，直至癥狀完全消失。激素聯(lián)合氨甲蝶呤、咪唑硫嘌呤或降低催乳素的藥物都取得了較好的效果，平均治療時(shí)間為3.5個(gè)月[13]。手術(shù)聯(lián)合潑尼松龍更是能減輕術(shù)后瘢痕的形成，防止復(fù)發(fā)[3]?；蚴窍扔眉に乜刂瓢Y狀，待炎癥控制后再行手術(shù)治療。本文中患者均未應(yīng)用激素治療。更多的學(xué)者提出該病可能是一種自身免疫性疾病，并且NPM經(jīng)常伴隨自身免疫性疾病，如與結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎一起出現(xiàn)，同時(shí)還可以檢測出自身免疫標(biāo)記物的存在。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了T淋巴細(xì)胞大量存在于NPM中，這也成為支持自身免疫學(xué)說的強(qiáng)有力的證據(jù)[14]。

在Lai等[15]的研究中，8例未接受任何手術(shù)治療，只對其進(jìn)行臨床觀察和影像學(xué)監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例完全自愈，中位愈合時(shí)間為14.5個(gè)月，最長愈合時(shí)間為24個(gè)月，余下4例癥狀無進(jìn)展。Mahlab-Guri等[16]收集了17例經(jīng)病理學(xué)診斷為肉芽腫性乳腺炎的病例，其中4例未進(jìn)行手術(shù)切除治療，1例達(dá)到部分緩解，其余3例為全部緩解。其他文獻(xiàn)中也曾報(bào)道過未經(jīng)任何治療自愈的病例。疾病治愈的中位時(shí)間為6 ～ 14.5個(gè)月[17]。在我們所隨訪的患者中，12例非手術(shù)切除治療的患者痊愈，并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余14例乳腺腫塊也較初次就診時(shí)縮小，紅、腫、熱、痛等炎癥癥狀改善，膿性分泌減少，疾病好轉(zhuǎn)。

對于腫塊直徑＜5 cm、無局部及全身炎癥表現(xiàn)、可行局部擴(kuò)大切除術(shù)的患者，我們還是提倡手術(shù)治療，本文中隨訪的接受手術(shù)治療的患者中，絕大多數(shù)在手術(shù)14 d后傷口愈合良好，可正常拆線。對于范圍彌散、腫塊較大、無法行乳腺腫塊切除或局部擴(kuò)大切除的患者，我們建議可以先對癥治療，積極觀察病灶變化，不急于使用藥物治療或行乳房切除術(shù)。然而非哺乳期乳腺炎的致病機(jī)制，其是否屬于自身免疫性疾病，還有待我們繼續(xù)探究。

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