蘇祥正，李眾利，李 冀，張 浩，劉春暉

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

肩袖損傷是常見的肩關(guān)節(jié)疾病，60歲人群中全層肩袖損傷的比例約為25%，80歲以上人群可高達50%[1]。其損傷的原因包括血運、退變、撞擊及創(chuàng)傷等[2-4]。肩袖是維持肩關(guān)節(jié)活動的重要肌肉且密切影響患者的生活質(zhì)量，因此肩袖損傷治療一直是研究熱點。目前肩袖損傷的治療方法主要有功能鍛煉、理療、口服藥物對癥治療、關(guān)節(jié)鏡下清理重建等[5]。但尚無切實有效的治療手段。目前沖擊波已被廣泛應(yīng)用于股骨頭壞死、跟腱炎、足底筋膜炎、鈣化行岡上肌腱炎等骨科疾病的治療[6]。沖擊波治療肩袖損傷也有報道，但其治療效果結(jié)論不一，存在爭論[7-8]。本院對于肩袖損傷未達手術(shù)治療標準的患者建議其進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉或沖擊波聯(lián)合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療，本文對此療效進行對照試驗觀察。

資料和方法

1 資料來源 選取2016年1月- 2017年10月于我院門診就診的肩袖損傷患者。納入標準：1)肩關(guān)節(jié)疼痛；2)肩關(guān)節(jié)活動輕度受限；3)肩關(guān)節(jié)查體符合肩袖損傷表現(xiàn)；4)肩關(guān)節(jié)核磁提示肩袖損傷，但肩袖無全層斷裂；5)就診前3個月內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)未接受過沖擊波、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等治療；6)同意遵醫(yī)囑進行治療并定期復(fù)查。排除標準：1)有嚴重心、腦血管疾病等，不適合接收沖擊波治療；2)肩袖全層斷裂或伴肱骨撕脫骨折等需行手術(shù)治療的嚴重肩袖損傷；3)肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限；4)有嚴重精神類疾??；5)頸椎??；6)治療過程中口服或局部注射鎮(zhèn)痛藥物、小針刀、理療等其他可能干預(yù)試驗效果的相關(guān)治療；7)嚴重肩關(guān)節(jié)炎。

2 治療方法 所納入患者隨機分為2組：1)功能鍛煉組：日常行恢復(fù)肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、內(nèi)收外展等活動度的功能鍛煉；2)沖擊波聯(lián)合功能鍛煉組：除行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉外，還需接受沖擊波治療1個療程(每周1次，持續(xù)4周)，沖擊波的治療的參數(shù)設(shè)定為0.08 mJ/mm2，2 000次，頻率為8 Hz。

3 隨訪及療效評價 分別于治療前、治療開始后4周和12周對患者進行隨訪，隨訪方式包括門診隨訪及電話隨訪。通過疼痛和功能兩方面評估治療效果：1)視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)，評分范圍為0 ～ 10分，0分代表不痛，10分代表難以忍受的劇痛；2)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分(Constant and Murley score，CMS)，總分共計100分，其中疼痛15分，日常生活情況20分，肩關(guān)節(jié)活動度40分，力量25分；得分越高提示肩關(guān)節(jié)情況越好。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料以-x±s表示，使用兩因素重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 納入患者一般情況 共納入肩袖損傷患者62例，其中沖擊波組32例，功能鍛煉組30例。兩組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組肩袖損傷患者一般情況比較Tab. 1 Comparison of general data of patients involved in present study (-x±s)

2 治療后兩組VAS評分比較 治療后4周和12周，兩組的VAS評分均顯著低于治療前；在第4周時，沖擊波組的VAS評分顯著低于功能鍛煉組(3.06±1.74 vs 4.62±1.94，P=0.002)；兩組在第12周的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(3.66±1.93 vs 3.90±2.28，P=0.66)。見圖 1。

3 治療后兩組CMS評分比較 治療后4周和12周，兩組的CMS評分均顯著高于治療前；在第4周時，沖擊波組的CMS評分顯著高于功能鍛煉組 (63.56±8.51 vs 54.72±8.92，P=0.001)；兩組在第12周的CMS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(67.44±15.79 vs 60.20±11.27，P=0.07)。圖 2。

圖1 兩組肩袖損傷患者各時間點的VAS評分 (aP＜0.05，功能鍛煉組vs 沖擊波組)Fig. 1 VAS score of 2 groups at different time points (aP＜0.05,exercise group vs ESW + exercise group)

圖2 兩組肩袖損傷患者各時間點的VAS評分 (aP＜0.05，功能鍛煉組vs 沖擊波組)Fig. 2 CMS score of 2 groups at different time points (aP＜0.05,exercise group vs ESW + exercise group)

討 論

本研究通過比較肩關(guān)節(jié)功能鍛煉與肩關(guān)節(jié)功能鍛煉聯(lián)合沖擊波治療肩袖損傷，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合沖擊波治療能夠在短期內(nèi)明顯緩解患者的疼痛，提高肩關(guān)節(jié)功能。沖擊波被廣泛應(yīng)用于治療骨骼肌肉疾病，其原理可能為沖擊波刺激新生血管及神經(jīng)元細胞的形成，促進組織愈合；此外，沖擊波能夠引起細胞周圍自由基的改變而釋放疼痛抑制因子，達到緩解疼痛的效果[9]。大量文獻報道指出，沖擊波治療能夠緩解骨骼肌肉系統(tǒng)的慢性疼痛[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波聯(lián)合功能鍛煉能夠在短期內(nèi)明顯緩解患者的肩關(guān)節(jié)疼痛，與相關(guān)文獻具有一致性。

沖擊波聯(lián)合功能鍛煉能夠顯著提高患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能。在肩關(guān)節(jié)疾病中，沖擊波已被報道能夠有效治療鈣化性岡上肌腱炎[12-13]。但是對于肩袖損傷，其治療效果仍存在爭議，對于肩袖損傷較重或肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限的患者，沖擊波的治療效果不佳，需行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[2,4]。因此本研究中將該類患者排除。功能鍛煉聯(lián)合沖擊波能夠使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，尤其是在治療開始后第4周，即沖擊波治療療程結(jié)束的時間點，其CMS評分高于單純的功能鍛煉組。其原因可能是沖擊波作用于肩袖，緩解疼痛、延緩炎癥反應(yīng)、再血管化從而促進局部組織愈合，從而較快地恢復(fù)功能[14-16]。一般情況下，通過合適的功能鍛煉維持肩關(guān)節(jié)的正?；顒樱_到局部組織的緩慢恢復(fù)。因此，從長期效果來看，沖擊波治療僅僅是加速這一恢復(fù)過程，使患者能夠以更少的疼痛、更短的時間達到理想的治療效果[17-18]。因此，沖擊波能夠作為癥狀較輕的肩袖損傷患者的一般性輔助治療，其具有無創(chuàng)、便捷、省時、治療效果較好等優(yōu)點，值得推廣。

綜上，通過本次臨床試驗我們發(fā)現(xiàn)沖擊波聯(lián)合功能鍛煉能夠明顯緩解肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。且與單純的功能鍛煉相比，其短期的治療效果更優(yōu)，長期治療效果與功能鍛煉相當。因此，我們認為沖擊波治療聯(lián)合功能鍛煉是治療肩袖損傷的一個良好選擇。

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