張紹清，賀慧霞

解放軍總醫(yī)院 口腔科，北京 100853

口腔扁平苔蘚是一種常見的口腔黏膜慢性炎癥性疾病，占口腔黏膜斑紋類疾病的15% ～ 23%，是口腔黏膜病中僅次于復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的常見疾病。該病好發(fā)于中老年，女性多于男性，尤其是糜爛型扁平苔蘚，除白色病損外，線紋間及病損周圍黏膜發(fā)生充血、糜爛、潰瘍，病損區(qū)遇辛辣、熱、酸、咸味食物刺激時(shí)，局部敏感、灼痛。常規(guī)治療方法包括心理疏導(dǎo)、局部用藥、全身應(yīng)用免疫藥物、中醫(yī)中藥治療、激光治療以及綜合治療[1]。其中低功率激光治療(low-level laser therapy，LLLT)也叫作“軟激光治療”或“生物刺激”，可用于加速病損愈合[2-3]。但LLLT在治療糜爛型扁平苔蘚上的應(yīng)用較少有文獻(xiàn)報(bào)道。本文探索低功率激光聯(lián)合康復(fù)新液對糜爛型扁平苔蘚的療效，為苔蘚治療提供依據(jù)。

對象和方法

1 研究對象 選取2016年1月- 2017年10月本院牙周黏膜科30例糜爛型扁平苔蘚病人作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為扁平苔蘚并且口腔內(nèi)具有兩處獨(dú)立且糜爛病損，兩處糜爛面積經(jīng)牙周探針測量其長寬無明顯差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：扁平苔蘚已經(jīng)過治療；只具有一處糜爛病損；沒有疼痛癥狀的扁平苔蘚；遷延不愈合糜爛病損?；颊叱浞至私庋芯糠椒ê瓦^程，知情同意并簽署知情同意書。

2 分組及治療 將每例患者的雙側(cè)病損進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)抽取30個(gè)病損為實(shí)驗(yàn)組，其余為對照組。手用“AMD Diode LASER unit”半導(dǎo)體激光(Nk808 AMD)儀，輸出功率為0.5 W，波長為810 nm。共治療4 d，首先實(shí)驗(yàn)組和對照組均采用康復(fù)新液含漱治療，每天含漱1次，每次10 ml含漱5 min；之后實(shí)驗(yàn)組追加持續(xù)3 min的低功率激光治療(共分4次進(jìn)行)，每次照射45 s，中間間隔30 ～ 60 s。激光儀工作端距離糜爛面2 ～ 3 mm做環(huán)形往復(fù)動(dòng)作，以保證糜爛面受到均勻持續(xù)的照射。對照組在不啟動(dòng)激光儀的前提下采用同樣的方法處理糜爛病損。

3 觀察指標(biāo) 采用國際公認(rèn)的VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)疼痛。牙周探針測量病損長寬尺寸變化，將長寬變化的平均值作為病損尺寸變化值，所有測量均由一人操作，結(jié)果為5次測量的平均值。治療當(dāng)天、第2天、第3天、第4天評估疼痛、病損尺寸等指標(biāo)的變化并記錄治療后糜爛病損愈合所需的時(shí)間，觀察治療后不良反應(yīng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以-x±s表示，兩組比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者一般情況 納入的30例病人中，12例男性，18例女性，年齡為45 ～ 60歲。

2 治療前后疼痛變化 LLLT治療結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組28例疼痛即刻緩解，VAS疼痛評分均顯著低于對照組低(P均＜0.05)。見表1。

3 治療前后病損尺寸變化 與對照組相比，LLLT實(shí)驗(yàn)組病損明顯減小(P均＜0.05)。見表1。

4 病損愈合時(shí)間比較 LLLT實(shí)驗(yàn)組病損的平均愈合時(shí)間為(3.05±1.10) d，對照組的平均愈合時(shí)間為(8.90±2.45) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

5 典型病例 患者女性49歲，因雙頰黏膜反復(fù)破潰伴疼痛半年于2016年10月我院牙周黏膜科就診。檢查發(fā)現(xiàn)雙頰部黏膜均有糜爛病損，糜爛面質(zhì)地軟，觸診疼痛，病損周圍為灰白色網(wǎng)格狀條紋，診斷為扁平苔蘚，與患者充分溝通后，同意接受LLLT聯(lián)合康復(fù)新液治療。治療后即刻，LLLT治療側(cè)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，治療第4天時(shí)LLLT治療組糜爛面病損愈合，疼痛消失(圖1)。單純康復(fù)新液治療創(chuàng)面第8天時(shí)病損才見愈合。

表1 糜爛型扁平苔蘚患者不同治療方法VAS、病損尺寸、愈合時(shí)間比較Tab. 1 Comparison of VAS, lesion size and healing time in OLP patients with different treatments

圖1 49歲女性糜爛型扁平苔蘚患者LLLT+康復(fù)新液治療前后病損變化A：第1天； B：第2天； C：第3天； D：第4天Fig. 1 Changs in lesion appearance of female OLP patient before and after LLLT+ Kangfuxin Liquid treatmentA: the first day; B: the second day; C: the third day; D: the fourth day

討 論

有多種方法可以治療糜爛型扁平苔蘚，其主要目的是減輕疼痛，減小糜爛病損面積，促進(jìn)病損的愈合。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明LLLT能有效緩解疼痛、促進(jìn)病損的愈合。張永軍和郭鵬[4]應(yīng)用功率為0.3 W半導(dǎo)體激光治療非糜爛型扁平苔蘚，結(jié)果表明半導(dǎo)體激光治療糜爛型口腔扁平苔蘚療效肯定，復(fù)發(fā)率低。周政等[5]用氦氖激光聯(lián)合維甲酸聯(lián)合治療糜爛型扁平苔蘚，發(fā)現(xiàn)半導(dǎo)體激光與維甲酸軟膏聯(lián)合治療較單純維甲酸治療效果要更好。而低功率半導(dǎo)體激光(功率為0.5 W)聯(lián)合康復(fù)新液對于治療糜爛型扁平苔蘚的臨床效果尚未見報(bào)道。

康復(fù)新液是一種中藥成分，可通利血脈，養(yǎng)陰生肌，本研究實(shí)驗(yàn)組康復(fù)新液聯(lián)合LLLT以觀察低功率激光在鎮(zhèn)痛、加速病損愈合方面的療效。

疼痛是一個(gè)人的主觀感受，疼痛的敏感度因人而異，研究表明疼痛是復(fù)雜的主觀體驗(yàn)，由基因、認(rèn)知、環(huán)境、心理、神經(jīng)、行為等多因素共同決定[6]，為了規(guī)避疼痛因個(gè)體差異對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，我們采用同體對照的方法來讓結(jié)果更具有說服力。

LLLT緩解疼痛、加速病損愈合的功能早已有過報(bào)道。Hersheal等[7]和Debache等[8]用LLLT治療口腔潰瘍，并觀察治療后第1天、第2天、第3天、第4天疼痛和病損尺寸的變化，最終得出的結(jié)果與本實(shí)驗(yàn)一致：LLLT能夠即刻緩解疼痛，并且加速病損的愈合。

LLLT緩解疼痛的機(jī)制之一是通過內(nèi)啡肽和腦啡肽的釋放來改變神經(jīng)的傳導(dǎo)[9]。LLLT緩解疼痛的另一個(gè)機(jī)制與其加強(qiáng)了神經(jīng)元線粒體中ATP的合成相關(guān)。當(dāng)ATP合成減少，導(dǎo)致去極化過程減慢，最終降低了觸發(fā)動(dòng)作電位的閾值。相比而言，在LLLT的作用下，ATP合成的增加，導(dǎo)致了超極化和刺激的阻塞，從而減少了疼痛刺激的傳導(dǎo)[10]。LLLT能促進(jìn)ATP的合成，機(jī)制在于某些感光細(xì)胞中的亞細(xì)胞線粒體組件能夠吸收特定波長的紅外和近紅外光，特別是在呼吸作用的電子傳遞鏈中存在這一現(xiàn)象[11]。光被線粒體呼吸鏈組件吸收導(dǎo)致呼吸鏈和NADH氧化池的短期激活。上述這種氧化磷酸化的刺激導(dǎo)致線粒體和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)氧化還原狀態(tài)的改變。氧化還原狀態(tài)的改變促使ATP的供應(yīng)和線粒體膜電勢增加，進(jìn)一步加速了細(xì)胞質(zhì)的堿性化，激活了核酸的合成[12]，抑制了前列腺素E2和白細(xì)胞介素-1β的釋放，從而幫助減輕疼痛。前列腺素通過降低受體的閾值來增加疼痛敏感度[13]。Takashi等研究表明使用低功率激光能夠明顯抑制神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，進(jìn)一步指出神經(jīng)傳導(dǎo)的抑制是由低強(qiáng)度激光治療而不是永久性神經(jīng)損傷引起的，原理就像局部麻醉，導(dǎo)致電壓門控Na+- K+通道的可逆性改變[14]。

LLLT能夠舒張毛細(xì)血管，增加局部組織血流量[15]。LLLT促進(jìn)組織愈合的功效并不能歸功于它的產(chǎn)熱效應(yīng)，LLLT所產(chǎn)生的能量光子交付時(shí)從低能量的光子可產(chǎn)生光化學(xué)、光物理學(xué)、光生物學(xué)效應(yīng)[16]。這些效應(yīng)包括刺激淋巴細(xì)胞生成、激活肥大細(xì)胞，增加ATP的合成；同時(shí)，促進(jìn)纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等各種類型的細(xì)胞的增殖。所有這些因素促進(jìn)了抗炎效應(yīng)和生物刺激效應(yīng)，從而加速傷口愈合[17]。肥大細(xì)胞的激活導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)白細(xì)胞浸潤到病損組織局部。LLLT能夠增強(qiáng)肥大細(xì)胞的活性從而進(jìn)一步促進(jìn)口腔內(nèi)病損的愈合[15]。另外，LLLT可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖、成熟、運(yùn)動(dòng)。此外，研究表明LLLT還可以減少前列腺素E2的生成并增加堿性成纖維細(xì)胞生長因子的產(chǎn)生[18]。這些效應(yīng)作用于成纖維細(xì)胞可以促進(jìn)傷口的愈合。重要的是，研究表明高功率的激光會(huì)抑制成纖維細(xì)胞的增殖和堿性成纖維細(xì)胞生長因子的產(chǎn)生[19]。因此，LLLT需要保持一個(gè)適當(dāng)?shù)膭┝俊?/p>

綜上，低功率激光不僅可以緩解糜爛型扁平苔蘚帶來的疼痛，還可以加速其愈合，可以臨床輔助治療糜爛潰瘍型扁平苔蘚。

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