李元梟，湯有才，李璇璇，殷雪翠，秦珍珍

鄭州大學第五附屬醫(yī)院 兒童康復醫(yī)學科，河南省康復醫(yī)學重點實驗室，河南鄭州 450052

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限綜合征，這種綜合征是由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[1-2]。隨著神經(jīng)發(fā)育療法的出現(xiàn)，臨床上普遍認為強化訓練會導致痙攣增加，CP患兒不會從阻力訓練中受益，因此通常不推薦對CP患兒進行肌肉強化訓練[3]。故長久以來，CP患兒都疏于強化訓練治療。一個系統(tǒng)性綜述認為，肌肉強化不僅可以提高CP患兒身體結(jié)構(gòu)和活動水平，而且沒有任何不良反應[4]。近期研究表明臨床醫(yī)生也開始采用強化訓練的方式改善患兒的肌力和運動情況[5]。雖有研究報道稱強化訓練對CP患兒具有積極的效果，但是強化訓練治療CP患兒效果的循證醫(yī)學證據(jù)尚少[4]。本文擬用循證醫(yī)學的基本原理和方法，對強化訓練治療腦癱肌無力和運動功能低下的臨床療效進行Meta分析，旨在為強化訓練治療CP患兒提供循證醫(yī)學依據(jù)，從而客觀、準確地評估強化訓練在臨床上對于CP患兒的療效，為臨床應用提供一定的理論依據(jù)。

資料和方法

1 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(Wanfang Database)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2008年1月- 2018年1月。所有檢索策略經(jīng)多次檢索后確定。中文檢索詞為“腦癱”、“強化訓練”；英文檢索詞為“cerebral palsy”、“strength training”、“strengthening”、“weight training”、“weight lifting”、“resistance”。檢索語種限為中文和英文。

2 文獻的納入排除標準 納入標準：1)研究類型：關(guān)于強化訓練對腦癱患兒治療作用的隨機對照試驗；2)符合2015年中國腦性癱瘓康復指南中腦性癱瘓的定義、診斷條件[1]；3)強化方式不限(表1)，為每周進行≥2次的運動功能訓練；4)結(jié)局指標：粗大運動功能測試量表-66(gross motor function measure，GMFM-66)；6 min步行試驗 (6-minutes walk test，6MWT)；10 m 步行測試 (10-meter walk test，10MWT)。排除標準：1)動物實驗研究；2)理論探討及經(jīng)驗交流；3)試驗設(shè)計不嚴謹；4)綜述，Meta分析等文獻。

3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價 由2名獨立的研究者，按照預先規(guī)定的文獻篩選標準，進行文獻的檢索篩選，初步確定納入的文獻，并按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3.0提供的偏倚風險評估工具進行評估[6]，排除低質(zhì)量研究。最后進行數(shù)據(jù)的提取，并對研究的一般信息(第一作者、發(fā)表時間、標本來源、檢測方法等)進行提取。任何分歧需通過小組討論解決。采用上述工具對納入研究的方法學進行質(zhì)量評價。使用“低風險”、“高風險”、“不清楚”進行判定，文獻質(zhì)量分為A級(完全符合評價指標)、B級(部分符合評價指標)、C級(完全不符合評價指標)。

4 統(tǒng)計學分析 采用Rev-Man 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析及處理，效應指標采用標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)，繪制森林圖。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用Q檢驗和P值進行統(tǒng)計學異質(zhì)性判定，若P＞0.10，I2≤50%，表示異質(zhì)性較小，使用固定效應模型進行分析；若P≤0.10，I2＞50%，則表示異質(zhì)性很顯著，采用隨機效應模型。

結(jié) 果

1 納入文獻情況 共檢索文獻1 376篇，其中中文文獻252篇，英文文獻1 124篇。去重324篇，閱讀摘要排除997篇，根據(jù)納入與排除標準排除43篇。本研究最終納入12篇英文文獻[7-18]，均為隨機對照試驗，其中10篇評為“A”級，2篇為“B”級。

2 納入文獻患兒一般情況 共納入452例患兒，年齡范圍為4.2 ～ 18.6歲，男242例，女210例，其他信息見表1。

3 訓練后GMFM-66量表評分 5項研究[9-11]進行了評分，共計198例腦癱患兒。強化訓練不能改善腦癱患兒粗大運動功能，[SMD=0.11，95% CI(-0.17，0.39)，P=0.45]。見圖 1。

4 訓練后6MWT 6項研究[12-17]進行了評價，共計239例腦癱患兒。強化訓練能增加腦癱患兒6 min步行試驗的距離，改善患兒步行功能[SMD=0.52，95% CI(-0.11，0.94)，P=0.01]。見圖 2。

5 訓練后10MWT 3項研究[15-16,18]進行了測定，共計63例腦癱患兒。強化訓練不能提高步行10 m最適步速 [SMD=0.45，95% CI(-0.05，0.95)，P=0.08]。見圖3。

6 敏感性分析 采用逐一去掉每項研究的方法，觀察SMD及95% CI。納入6MWT組Grecco等[13]的研究時異質(zhì)性為55%，超出可信區(qū)間范圍，去除后異質(zhì)性變?yōu)?，其異質(zhì)性較大的原因可能是臨床強化訓練的強度、方式、療程差異。其余研究敏感性分析無明顯異質(zhì)性。

表1 納入研究基本特征及強化訓練方式Tab. 1 Basic features of included study and intensive training methods

圖1 GMFM-66量表評分森林圖Fig. 1 Forest plot of GMFM-66 scale

圖2 6MWT森林圖Fig. 2 Forest plot of 6MWT

圖3 10MWT森林圖Fig. 3 Forest plot of 10MWT

圖4 6MWT組Begg's檢驗漏斗圖Fig. 4 Begg's test funnel diagram of 6MWT group

7 發(fā)表偏倚估計 對6MWT組各項研究進行了發(fā)表偏倚檢驗，選用SMD作為效應量，同時繪制漏斗圖，結(jié)果見圖4。各組圖像點大致對稱，即納入的研究不存在明顯發(fā)表偏倚，分析結(jié)果相對穩(wěn)定。

討 論

本研究的Meta結(jié)果提示強化訓練可以使患兒6 min行走距離增長，改善患兒步行功能，尚無證據(jù)表明強化訓練可以改善腦癱患兒粗大運動功能、提高患兒最適步速。這些結(jié)果為臨床上應用強化訓練治療CP患兒提供臨床思路和證據(jù)支持。

腦癱是一種影響運動和姿勢發(fā)育的病癥，由于發(fā)育中的胎兒或智能腦中的非進行性干擾引起活動受限。無論何種類型的腦癱，患兒體能水平都有所降低，因為運動障礙限制了日常身體活動，并進一步導致包括肌肉力量下降和運動能力下降的神經(jīng)肌肉功能喪失[14]。較長一段時期里，人們認為強化訓練會導致痙攣增加，直到McBurney等[19]的研究指出對CP患兒的加強干預可以提高患兒力量、行走能力和對活動參與度的認識。后續(xù)研究也表明強化訓練可以預防和改善CP患兒神經(jīng)肌肉功能喪失，具有增加肌肉力量和改善活動功能的雙重作用[20]。

步行功能是決定腦癱患者日常生存質(zhì)量的關(guān)鍵要素，6MWT已廣泛應用于腦癱患者步行功能的評價。本研究通過循證醫(yī)學Meta分析發(fā)現(xiàn)，強化訓練增加CP患兒6 min步行試驗的距離，對患兒步行功能及心肺功能有所提升，可以改善患者生存質(zhì)量，這與McBurney等[19]的研究結(jié)果相符。由于這些方面的益處，各種形式的強化訓練可以在臨床上開展。粗大運動發(fā)育水平評估是腦癱患兒療效評估中最主要的項目，它不僅可以對患兒粗大運動發(fā)育狀況進行量化，為下一步的治療方案提供依據(jù)，更重要的是為判斷療效提供客觀依據(jù)。本研究尚無證據(jù)表明強化訓練可以改善患兒粗大運動功能，可能是由于粗大運動功能測定細化到分區(qū)，在某些分區(qū)方面的改善仍未得知，可以在未來納入更精確進行分區(qū)的臨床研究。10 m步行測試一般用來測定最適步速步行10 m需要的時間和步數(shù)，本研究尚無證據(jù)表明強化訓練能夠提高步行10 m最適步速，可能是患兒下肢痙攣限制了其行走幅度進一步擴大。

盡管強化訓練對改善患兒步行功能及心肺功能具有一定的意義，但是否應用強化訓練在臨床上存在較大爭議[3]。Taylor等[17]研究中每周有1 ～6名患兒報告輕度至中度肌肉酸痛。而我們納入的Bleyenheuft等[12]、Cho等[18]的研究中沒有觀察到強化訓練的不良反應及對患兒造成危害或意外，尚無明顯證據(jù)證明強化訓練在安全性方面存在明顯問題。關(guān)于強化訓練的不良反應有待未來納入更高質(zhì)量的臨床試驗進行評價來證實。

本研究尚有一定的局限性：1)由于某些研究采用的訓練技術(shù)較新穎，尚未在臨床大量開展，因而樣本量偏小，其結(jié)果外推有待后續(xù)研究論證；2)康復醫(yī)學評價量表的多元性，此研究著重納入最常用3種量表進行分析，此后應該納入更多評價量表進行分析，提高研究質(zhì)量；3)本研究尚存在一定的異質(zhì)性，納入6MWT組Grecco等[13]研究后異質(zhì)性較高，去除后異質(zhì)性消失，合并后的效應量前后變化不大，因此對最終結(jié)果的解讀無影響；4)由于腦癱是非進行性疾病，本研究納入的患兒為4 ～ 18歲，強化治療的效果必然存在一定程度的差異和異質(zhì)性，在未來納入更多高質(zhì)量臨床研究的基礎(chǔ)上應對受試者的年齡、強化訓練的頻率、持續(xù)時間進行更為細化的亞組研究，從而得出更為可靠的證據(jù)。

綜上所述，雖然尚無可靠證據(jù)證明強化訓練可以改善CP患兒粗大運動功能和增加最適步速，但強化訓練可以增加CP患兒6 min步行試驗的距離，對患兒步行功能及心肺功能有所提升，使患兒受益。隨著康復醫(yī)學的蓬勃發(fā)展，康復醫(yī)學治療手段變得多樣化[21-22]。本文納入文獻也提及一些兒童康復醫(yī)學科新技術(shù)如虛擬自行車、虛擬現(xiàn)實跑步機等，這些新技術(shù)有較為肯定的療效。本系統(tǒng)評價為臨床醫(yī)生使用強化訓練治療腦癱患兒提供了一定的參考，但確切療效仍有待未來開展多中心、大規(guī)模的隨機對照試驗來證實。

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