史志蕓，胡 楠，石校偉，曹均凱

解放軍總醫(yī)院 口腔科，北京 100853

磨牙承擔(dān)咀嚼功能，缺失后會(huì)造成咀嚼功能的減弱，尤其上下頜第二磨牙游離端缺失后修復(fù)更加困難，因此提高磨牙特別是上下頜第二磨牙的牙體保存率至關(guān)重要。根管治療是牙體保存治療的常用手段。隨著技術(shù)的進(jìn)步，根管治療成功率也越來(lái)越高，但是下頜第二磨牙的根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，存在明顯種族差異[1]。Cooke和Cox[2]于1979年首次明確提出了下頜第二磨牙有C型根的存在。C型根形態(tài)復(fù)雜多變，為臨床醫(yī)生的操作帶來(lái)困難，因此術(shù)前了解下頜第二磨牙的根管形態(tài)很重要。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于下頜第二磨牙根管形態(tài)的研究有很多，但并未對(duì)其各種分型的性別關(guān)聯(lián)做研究。本實(shí)驗(yàn)將觀察的下頜第二磨牙各種分型進(jìn)行性別研究，以期為臨床治療提供依據(jù)。當(dāng)根管結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)，僅拍攝根尖片難以顯示清晰影像，需進(jìn)行錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)掃描重建顯示根管口位置、根管數(shù)目及走行[3]。因此本次實(shí)驗(yàn)選擇用CBCT來(lái)觀察樣本量的根管形態(tài)特點(diǎn)。

材料和方法

1 樣本選擇 隨機(jī)選取2016年9月- 2017年9月就診于我院口腔科患者的下頜第二磨牙的CBCT圖像。這些患者因各種原因需進(jìn)行CBCT掃描。我們從187例患者(男性139例，女性48例)中獲得了372個(gè)下頜第二磨牙的CBCT影像。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)有完整的牙根結(jié)構(gòu)，牙根無(wú)折裂；2)根管形態(tài)清晰，無(wú)吸收，鈣化及根充物；3)無(wú)根尖周感染；4)無(wú)樁或冠修復(fù)。

2 圖像獲得 所有CBCT圖像均由ProMax 3D Max采集，運(yùn)行參數(shù)為 1 ～ 12 mA 和 66 ～ 96 kV，6 ～ 18 s的曝光時(shí)間，體素大小為75μm。

3 影像評(píng)估 由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔放射科醫(yī)生和1名被培訓(xùn)過(guò)如何使用電腦分析CBCT圖像的口腔內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)CBCT圖像評(píng)估下頜第二磨牙的根管分型。兩名醫(yī)生分別獨(dú)立分析CBCT影像，在分類(lèi)不一致的情況下討論從而達(dá)到最終統(tǒng)一。

4 分類(lèi)依據(jù) 下頜第二磨牙牙根常為2根，有時(shí)聚成一錐體形，極少數(shù)分叉為3根。且根管形態(tài)復(fù)雜，包括獨(dú)立的4根管、3根管、2根管、1根管及C型根[4]。C型根管的髓室底根管口是一個(gè)連續(xù)的C型，或是2個(gè)、3個(gè)或更多的根管口相連成C型[5]，Melton等[6]根據(jù)橫截面的根管形態(tài)和根管數(shù)目將C型根分為C1、C2、C3三類(lèi)。C1型：近舌和遠(yuǎn)中根管口通常為圓形，近頰根管口呈連續(xù)條帶狀，連接在兩者之間似字母C，根管口至根尖孔為一個(gè)根管；C2型：弧形根管口在髓室底處被牙本質(zhì)分開(kāi)似“；”形，并延伸至根尖孔，近頰根管與近舌根管相連而呈扁長(zhǎng)形，同時(shí)牙本質(zhì)將近頰與遠(yuǎn)中根管分離，遠(yuǎn)中根管為獨(dú)立圓形；C3型：表現(xiàn)為2或3個(gè)獨(dú)立的根管，有獨(dú)立的根管口，呈不連續(xù)的弧形排列在髓室底。我們依據(jù)Melton的分類(lèi)方法將樣本中下頜第二磨牙的C型根管形態(tài)進(jìn)行分類(lèi)。見(jiàn)圖1。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 樣本分布情況 共收集187例年齡為20 ～ 93歲患者的372個(gè)下頜第二磨牙的CBCT圖像，其中男性139例(276個(gè)下頜第二磨牙)，女性48例(96個(gè)下頜第二磨牙)，年齡及性別分布見(jiàn)表1。

2 下頜第二磨牙的牙根、根管分布情況 本實(shí)驗(yàn)35.48%(132/372)的下頜第二磨牙為單根牙，雙根牙最多見(jiàn)，占64.52%(240/372)，僅2例為3個(gè)根；34.95%為C型根，65.05%為非C型根；依據(jù)Melton的分類(lèi)方法，我們將C型根分為C1、C2、C3型，其中C2型根管最多見(jiàn)，占70.31%；雙側(cè)下頜第二磨牙牙根及根管分布見(jiàn)表2，實(shí)驗(yàn)中的典型CBCT圖像見(jiàn)圖2。

圖1 Melton分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) A：C1型； B：C2型； C：C3型Fig. 1 Diagrammatic representation of melton canal configuration A: C1; B: C2; C: C3

圖2 下頜第二磨牙典型牙根及根管分型圖A：?jiǎn)胃鶈胃埽?B：近中單根單根管，遠(yuǎn)中單根單根管； C：近中單根雙根管，遠(yuǎn)中單根單根管； D：C1型； E：C2型； F：C3型； G：三根牙Fig. 2 CBCT images (axial plane) revealed different root configurations of the mandibular second molarsA: Single root canal; B: Single root canal in both mesial and distal roots; C: Double root canal in mesial and single root canal in distal roots; D: C1; E: C2; F: C3; G: Triple-rooted tooth

3 下頜第二磨牙不同根管分型的性別分布情況下頜第二磨牙近中單根雙根管的發(fā)生率男性較女性高，遠(yuǎn)中單根雙根管、C型根、三根牙的發(fā)生率女性較男性高(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

4 下頜第二磨牙根管形態(tài)的雙側(cè)對(duì)稱(chēng)情況 本實(shí)驗(yàn)收集雙側(cè)下頜第二磨牙均存在的共185對(duì)，其中160對(duì)(86.49%)雙側(cè)牙根及根管分布相同。

表1 樣本的年齡和性別分布Tab. 1 Age and gender distribution of 187 cases (n)

表2 下頜第二磨牙的牙根及根管形態(tài)分布Tab. 2 Prevalence of roots and root canal morphologies of mandibular second molars

表3 不同根管形態(tài)的性別分布Tab. 3 Prevalence of root canal morphologies according to gender (n, %)

討 論

下頜第二磨牙位于牙列最末端，根管治療時(shí)受張口度、視野等的影響難度較大，加之其牙根及根管數(shù)目、形態(tài)變異較多，變異根管尤其是C型根的存在使其根管治療更加困難[7]。葛建平等[1]報(bào)道，C型根在下頜第二磨牙中的發(fā)生率不同人種之間差異很大，亞洲人的發(fā)生率最高，他對(duì)156顆下頜第二磨牙研究后發(fā)現(xiàn)C型根的發(fā)生率為42.3%。有報(bào)道稱(chēng)，在印度、日本、中國(guó)、黎巴嫩、泰國(guó)人群中C型根管的發(fā)生率為7.5% ～ 44.5%[8-10]。本研究應(yīng)用CBCT對(duì)372例下頜第二磨牙的研究顯示C型根的發(fā)生率為34.95%，且C2型最多見(jiàn)，與前人研究相似，因此臨床上對(duì)下頜第二磨牙進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意C型根的發(fā)生。王春紅和張志宏[11]指出C型根的一個(gè)重要解剖特征是狹區(qū)至牙根表面之間的牙本質(zhì)很薄，因此根管預(yù)備時(shí)需注意根管壁在牙體長(zhǎng)軸向的過(guò)度切削，以免造成牙體抗力的降低甚至帶狀穿孔；在對(duì)C型根治療時(shí)應(yīng)結(jié)合超聲蕩洗，并用熱牙膠和超聲根管銼輸送封閉劑，達(dá)到最佳治療效果[12]。

張揚(yáng)等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，女性C型根管的發(fā)生率明顯高于男性。本實(shí)驗(yàn)?zāi)信瓹型根的發(fā)生率分別為31.16%(86/276)和43.75(42/96)，不同性別之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，女性下頜第二磨牙發(fā)生C型根的概率更高。在對(duì)女性患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)更加警惕C型根的發(fā)生。本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)男性的近中單根雙根管率較女性高，而遠(yuǎn)中單根雙根管、C型根、三根牙的發(fā)生率女性較男性高。C型根管的性別差異與前人研究相同，而其余形態(tài)的性別差異并無(wú)深入研究，結(jié)果有待大樣本數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。

下頜第二磨牙牙根最常見(jiàn)的形態(tài)是近、遠(yuǎn)中分開(kāi)的兩根，其次是融合根[14]。本實(shí)驗(yàn)35.48%的下頜第二磨牙為單根牙，雙根牙最多見(jiàn)，與前人研究及臨床經(jīng)驗(yàn)相符；Al-Qudah和Awawdeh[15]、Sert和Bayirli[16]報(bào)道下頜第二磨牙81% ～ 88%近中根為雙根管，76% ～ 79%的遠(yuǎn)中根為單根管。Gulabivala等[17]研究得出的近中根雙根管率為52% ～ 85%，遠(yuǎn)中根單根管率為81% ～ 100%。本次實(shí)驗(yàn)中的近中根雙根管型為52.17%(130/240)，遠(yuǎn)中單根單管型為65.42%(157/240)，三根牙的根管分型為3個(gè)獨(dú)立的根管，本實(shí)驗(yàn)的近中根雙根管率僅與Gulabivala的研究結(jié)果相似，而遠(yuǎn)中根單根管率較前人研究結(jié)果低，造成這種差異的原因可能與所取樣本地區(qū)、種族及樣本量大小等有關(guān)。臨床治療時(shí)可在CBCT指導(dǎo)下，顯微鏡下探查根管，避免遺漏根管的發(fā)生。

游婧等[12]的研究中雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)C型根的概率為70.37%。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示86.49%的雙側(cè)下頜第二磨牙牙根及根管分布相同，其中C型根的雙側(cè)對(duì)側(cè)率為73.17%，與游婧等研究結(jié)果接近，說(shuō)明在雙側(cè)根管需要治療時(shí)，對(duì)側(cè)的根管分型有很大參考價(jià)值。

CBCT影像精密度高，從三維角度分析變異根管，較普通CT分辨率、成像清晰度高，在根管治療中能更準(zhǔn)確地定位疑難根管，辨別變異根管，降低遺漏根管的可能性[6]。根管治療時(shí)應(yīng)用CBCT可清晰地顯示峽區(qū)和變異根管的特點(diǎn)，方便臨床醫(yī)生隨時(shí)調(diào)整圖像分析并解決在治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題[18]。對(duì)于下頜第二磨牙這樣根管變異度高的牙齒，我們認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行CBCT檢查可大大提高治療的成功率。

綜上，下頜第二磨牙根管變異較多，C型根常見(jiàn)。女性C型根發(fā)生率高于男性，男性的近中單根雙根管率高于女性，遠(yuǎn)中單根雙根管、及三根牙的發(fā)生率低于女性的結(jié)論還有待驗(yàn)證。雙側(cè)根管對(duì)稱(chēng)性高。根管治療術(shù)前應(yīng)用CBCT檢查可明確根管分型，提高治療成功率。

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