林小平 吳文雪 吳如容 李旭霞 鐘小青 林森

癌痛是癌癥患者的常見(jiàn)癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率約為60%~80%，其中40%~50%為中重度疼痛[1-2]。羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡即釋片滴定能有效緩解晚期癌癥患者的疼痛，給藥次數(shù)少，起效時(shí)間短，維持時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)可耐受，是中重度癌痛治療較好的選擇[3]。我院自2014年開(kāi)始應(yīng)用嗎啡即釋片滴定后換算為等效羥考酮緩釋片口服對(duì)晚期癌痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療和積極護(hù)理干預(yù)后，患者疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量得到提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年5月至2015年5月收治的59例病理確診為晚期惡性腫瘤患者，男39例，女20例，年齡34~92（63.42±12.98）歲。其中肺癌21例，結(jié)直腸癌10例，胃癌6例，肝癌5例，宮頸癌4例，乳腺癌4例，鼻咽癌3例，食管癌2例，惡性淋巴瘤2例，膀胱癌1例，前列腺癌1例，所有患者均伴有中、重度癌痛（中度疼痛患者50例、重度疼痛患者9例），數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)分 4~8（5.00±1.23）分，均知情同意后使用鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡即釋片鎮(zhèn)痛。

1.2 治療方法 入組患者采用NRS評(píng)估疼痛評(píng)分≥4分后即給予鹽酸嗎啡片（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司）10mg口服滴定，60min后評(píng)估患者疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果多次給藥控制患者疼痛評(píng)分＜4分，24h后統(tǒng)計(jì)患者口服的鹽酸嗎啡片總量，根據(jù)阿片類藥物劑量轉(zhuǎn)換原則換算為等效鹽酸羥考酮緩釋片（商品名：奧施康定，萌蒂中國(guó)制藥有限公司）劑量，分為每12h口服1次止痛，并用鹽酸嗎啡片進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)痛，直至達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果的羥考酮緩釋片口服劑量并維持使用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分 采用NRS 0~10分制，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；1~3分為輕度疼痛；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛。

1.3.2 疼痛緩解度 參照WHO疼痛治療緩解度（PAR）分為 4 級(jí)：（1）完全緩解（complete remission，CR）：無(wú)痛；（2）部分緩解（partial remission，PR）：疼痛較用藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾；（3）輕微緩解（mild relief，MR）：疼痛較用藥前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受干擾；（4）無(wú)效（no relief，NR）：與治療前比較無(wú)緩解。CR+PR為有效，聯(lián)合用藥治療1周后進(jìn)行疼痛緩解度的評(píng)定。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分 采用生活質(zhì)量調(diào)查表（quality of life，QOL）[4]在治療前和治療1周后對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要內(nèi)容涉及患者12個(gè)方面，其中軀體方面7個(gè)，心理方面3個(gè)，社會(huì)人際方面2個(gè)。單項(xiàng)滿分5分，總分滿分60分。

1.3.4藥物不良反應(yīng) 評(píng)估羥考酮緩釋片給藥后的藥物不良反應(yīng)并記錄。

1.4 護(hù)理

1.4.1 心理護(hù)理 晚期癌痛患者主要的心理反應(yīng)為恐懼、焦慮、抑郁等，臨終患者接近死亡時(shí)會(huì)產(chǎn)生十分復(fù)雜的心理和行為反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的心理需求，同情和關(guān)愛(ài)患者，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，滿足臨終患者的心理需求[5]。同時(shí)加強(qiáng)和家屬溝通，鼓勵(lì)家屬參與照護(hù)活動(dòng)，給予患者更多心理慰藉和情感支持，針對(duì)患者出現(xiàn)的不同心理反應(yīng)及時(shí)給予疏導(dǎo)。

1.4.2 疼痛評(píng)估和觀察 晚期癌痛患者由經(jīng)過(guò)癌痛規(guī)范化管理培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估宣教，我院采用NRS，應(yīng)用方便，容易被患者理解和接受。每例患者床旁懸掛NRS量表，方便患者隨時(shí)評(píng)估。護(hù)士告知患者疼痛是人體的一種主觀感受，患者無(wú)需忍痛，鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛程度。疼痛評(píng)估遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”原則，癌痛患者常規(guī)每班進(jìn)行疼痛評(píng)估、患者發(fā)生疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估、口服給藥治療60min后再次疼痛評(píng)估，充分疼痛評(píng)估可以幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌痛并更好地控制癌痛。

1.4.3 給藥觀察和護(hù)理

1.4.3.1 給藥前宣教 護(hù)士實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛前用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疼痛原因，告知患者疼痛可以控制，告知口服給藥優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。通過(guò)有效溝通，建立患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物治療的信心，提高服藥依從性。

1.4.3.2 藥物服用指導(dǎo) 口服羥考酮緩釋片要整片吞服，不得掰開(kāi)、咀嚼或研磨，服藥時(shí)間嚴(yán)格遵守每12h一次按時(shí)給藥要求，為了確保給藥的及時(shí)性安排專班專人取藥給藥。

1.4.3.3 藥物不良反應(yīng)觀察和護(hù)理

1.4.3.3.1 便秘 便秘是使用阿片類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，有文獻(xiàn)記載達(dá)到58.8%[6]。預(yù)防便秘發(fā)生的措施包括鼓勵(lì)患者多喝水，多吃水果和蔬菜，適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者掌握腹部按摩手法，養(yǎng)成每天排便習(xí)慣，常規(guī)口服莫沙必利片、緩瀉劑等，措施落實(shí)到位后本組患者便秘發(fā)生率為15.2%。便秘患者給予開(kāi)塞露塞肛或灌腸等方法幫助患者正常排便。

1.4.3.3.2 頭暈、惡心、嘔吐 頭暈、惡心、嘔吐是服用阿片類藥物的初期反應(yīng)，一般情況下3~5d會(huì)耐受，本組患者常規(guī)口服甲氧氯普胺片預(yù)防用藥。患者惡心、嘔吐時(shí)及時(shí)清除嘔吐物，保持環(huán)境清潔和口腔衛(wèi)生，應(yīng)用止吐藥物，本組中2例頑固嘔吐患者通過(guò)針灸治療明顯緩解。頭暈患者應(yīng)預(yù)防跌倒發(fā)生，指導(dǎo)家屬加強(qiáng)陪護(hù)，適當(dāng)活動(dòng)。

1.4.3.3.3 皮膚瘙癢 皮膚瘙癢患者一般能忍受，常規(guī)剪短患者指甲，囑患者不可抓撓以防皮膚損傷，本組中2例患者出現(xiàn)瘙癢癥狀1周后均自行緩解。

1.4.3.3.4 尿潴留 為了減少尿潴留發(fā)生，護(hù)士常規(guī)指導(dǎo)患者增加排尿次數(shù)，避免膀胱過(guò)度充盈，本組患者發(fā)生尿潴留1例，予以膀胱按摩、熱敷等措施無(wú)效后予以留置導(dǎo)尿。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解率 鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片治療1周后總體疼痛緩解率為94.9%，50例中度疼痛患者緩解率為96.0%，9例重度疼痛患者緩解率為88.8%。見(jiàn)表1。

表1 59例癌痛患者治療后疼痛緩解率（例）

2.2 治療前后QOL評(píng)分比較 59例癌痛患者治療后QOL評(píng)分明顯高于治療前，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 59例癌痛患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.3 不良反應(yīng) 治療1周后患者發(fā)生的主要不良反應(yīng)為便秘 9例（15.2%），惡心、嘔吐 6例（10.1%），頭暈 4例（6.7%），皮膚瘙癢 2例（3.3%），尿潴留 1例（1.6%），未出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

癌性疼痛已成為當(dāng)前世界衛(wèi)生組織有關(guān)疼痛控制的四大優(yōu)先考慮的課題之一[7]?？刂瓢┩匆殉蔀椴蝗莺鲆暤娜蛐怨步】祮?wèn)題[8]，阿片類藥物是中、晚期癌痛患者疼痛治療的主要藥物，應(yīng)用得當(dāng)可使85%~90%的癌痛得到緩解。本組患者采用鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡即釋片滴定規(guī)范化治療，在治療1周后患者疼痛緩解度均有不同程度的下降，QOL評(píng)分明顯改善（尤其是食欲、精神、睡眠等方面），不良反應(yīng)發(fā)生率降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者采用羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡即釋片治療中、重度疼痛均取得了滿意療效[3，6，9-10]，國(guó)外研究也與本研究結(jié)果相近[11]。在治療過(guò)程中，由經(jīng)過(guò)癌痛規(guī)范化管理培訓(xùn)的護(hù)士開(kāi)展病情觀察和護(hù)理更能達(dá)到最優(yōu)化癌痛控制效果[12]。

創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房是推動(dòng)癌痛有效控制的重要措施，但僅僅創(chuàng)建單個(gè)或數(shù)個(gè)癌痛規(guī)范化治療示范病房還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足分布在臨床多個(gè)科室癌痛患者的鎮(zhèn)痛需求，普及癌痛規(guī)范化治療和組建癌痛規(guī)范化管理護(hù)理團(tuán)隊(duì)已迫在眉睫。

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