周疆 王琳

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定在胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的治療中可達到何種臨床效果。方法：將67例腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者按照隨機數(shù)字表法分為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組（n=36）和椎體后凸成形術(shù)組（n=31），椎體后凸成形術(shù)組行椎體后凸成形術(shù)治療，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定治療，在手術(shù)治療之后隨訪6個月，比較兩組患者手術(shù)過程中情況及在手術(shù)治療后3次觀察時患者疼痛得分、Cobb角、丟失椎體前緣高度發(fā)生的變化。結(jié)果：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組手術(shù)全程所花費時間、術(shù)中出血量、注入骨水泥總量均高于椎體后凸成形術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），骨水泥滲漏發(fā)生率低于椎體后凸成形術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在手術(shù)治療后隨訪6個月，兩組患者平均VAS得分、Cobb角、丟失椎體前緣高度均低于手術(shù)治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組在手術(shù)治療后1周、在手術(shù)治療后1個月及在手術(shù)治療后6個月的Cobb角、平均VAS得分、丟失椎體前緣高度均顯著低于椎體后凸成形術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定可以有效地減輕患者疼痛，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及維持受損傷的椎體高度。

【關(guān)鍵詞】 胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性骨折； A3型骨折； 經(jīng)皮內(nèi)固定； 椎體后凸成形術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.001 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）07-0001-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of percutaneous kyphoplasty alone and percutaneous pedicle instrumentation combined with percutaneous kyphoplasty for thoracolumbar osteoporotic fractures.Method：A Total of 67 patients with vertebral osteoporotic fracture patients were randomly divided into percutaneous kyphoplasty and combined internal fixation group（n=36） and kyphoplasty group（n=31），the kyphoplasty group was given the treatment of percutaneous kyphoplasty，the percutaneous kyphoplasty and combined internal fixation group was given the treatment of percutaneous pedicle instrumentation combined with percutaneous kyphoplasty.The operation condition and the pain degree， Cobb angle， anterior vertebral height loss variation were compared between the two groups of patients at different time.Result：The Percutaneous kyphoplasty and combined internal fixation group operation time， bleeding volume， bone cement injection volume was higher than that of Kyphoplasty group （P<0.05），the bone cement leakage rate was lower than that of the Kyphoplasty group（P<0.05）.The postoperative follow-up of 6 months，two groups of patients with VAS score，Cobb angle，anterior vertebral height loss were lower than that before operation （P<0.05），the percutaneous kyphoplasty and combined internal fixation group after 1 week，1 month after operation，6 months after surgery，VAS score，Cobb angle，anterior vertebral height loss was lower than the kyphoplasty group （P<0.05）.Conclusion：Percutaneous pedicle instrumentation combined with percutaneous kyphoplasty can effectively reduce the pain of patients， to restore the stability of spine and maintain the height of vertebral injury.

【Key words】 Thoracolumbar osteoporotic fractures； Type A3 fracture； Percutaneous pedicle instrumentation； Percutaneous kyphoplasty

First-authors address：Shanghai University of Sport Injury Orthopedic Hospital，Shanghai 201438，China

胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性骨折是老年群體中常見骨折類型，隨年齡增長機體骨質(zhì)逐漸流失，骨的質(zhì)量及強度下降，當(dāng)受到高能量打擊時，極易發(fā)生胸椎或/和腰椎骨折。目前，治療胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的術(shù)式較多，但部分患者經(jīng)治療后雖然患者的疼痛得分得到緩解，不過腰椎節(jié)段穩(wěn)定性未得到有效緩解和控制，依然伴有長期疼痛，而個別患者甚至出現(xiàn)進行性加重或遲發(fā)性神經(jīng)癥狀，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后[1]。為探討胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性骨折有效的治療方式，本研究對36例胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者采用了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定治療，效果比較滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究起止時間為2015年6月-2017年4月，研究對象為在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的67例胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者，本研究經(jīng)本醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會研究并出具了書面同意，患者在參與研究時都簽署了知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為A3型骨折[2]；（2）突入椎管骨折塊小于椎管橫徑1/4；（3）累及T11～L2單節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，須行椎板減壓；（2）既往多發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折；（3）無法耐受手術(shù)；（4）強直性脊柱炎伴發(fā)骨折或惡性腫瘤引起病理性骨折患者。67例患者中男29例，女38例；年齡58～77歲，平均（68.7±5.2）歲。按照隨機數(shù)字表將本研究涵蓋的患者分為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組（n=36）和椎體后凸成形術(shù)組（n=31），兩組患者男女比例、年齡大小、病情嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 椎體后凸成形術(shù)組 本組患者行椎體后凸成形術(shù)治療，麻醉方式為局麻或全麻，取俯臥位，墊高骨盆及肩部，手術(shù)過程在C臂X線機下輔助進行，穿刺前先在受損傷的椎體棘突體表區(qū)進行適度按壓，以將骨折處復(fù)位，于椎體一側(cè)穿入穿刺針，在X線機下觀察穿刺針穿刺過程，當(dāng)進入椎體時要加大穿刺針e角，完成穿刺時確保針尖要靠近椎體中央?yún)^(qū)域，然后拔出針芯，將球囊管道置入，注入造影劑擴張球囊，至滿意復(fù)位后復(fù)原并撤出球囊，然后配制好的骨水泥推入受損傷的椎體內(nèi)，在手術(shù)治療之后鼓勵患者及早下床活動。

1.2.2 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組 本組患者行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定治療，麻醉方式為全麻，椎體后凸成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)組基本一致，在C臂X線機下輔助下行經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，先用特制金屬網(wǎng)格在患者體表處進行定位，在受損傷的椎體椎弓根與相鄰節(jié)段椎弓根投影位置進行標(biāo)志，并于標(biāo)志處取4個長度為1.8 cm的切口，在X線機透視下將4枚螺釘置入椎弓根，安裝預(yù)彎縱向連接桿，于棘旁肌下方置入兩側(cè)椎弓根螺釘尾部“U”形槽內(nèi)，將受損傷的椎體撐開復(fù)位，鎖定螺帽進行固定，并指導(dǎo)患者及早下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)過程中的情況，進行6個月隨訪，觀察兩組患者在手術(shù)治療后1周、1個月、6個月時患者疼痛得分、Cobb角、丟失椎體前緣高度變化情況?；颊咛弁吹梅植捎靡曈X模擬法（VAS）進行評價，采用0～10個數(shù)字代表不同患者的疼痛得分，得分越高，患者疼痛程度越嚴(yán)重[3]；由兩名醫(yī)師對矢狀面Cobb角進行觀察，為受損傷的椎體尾側(cè)椎體上終板與受損傷的椎體頭側(cè)椎體下終板的夾角。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究用SPSS 17.0軟件對各項數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中情況及手術(shù)后情況比較

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、注入骨水泥總量均高于椎體后凸成形術(shù)組，骨水泥滲漏發(fā)生率低于椎體后凸成形術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者下床活動時間、術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率及平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后平均VAS得分比較

兩組患者在術(shù)后3次觀察時平均VAS得分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組術(shù)后3次觀察時平均VAS得分均顯著低于椎體后凸成形術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后Cobb角變化情況比較

兩組患者術(shù)后3次觀察時Cobb角均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組術(shù)后3次觀察時Cobb角均低于椎體后凸成形術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后丟失的椎體前緣高度變化情況比較

兩組患者術(shù)后3次觀察時丟失的椎體前緣高度均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組術(shù)后3次觀察時丟失的椎體前緣高度均低于椎體后凸成形術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 再骨折情況

隨訪期間，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組無受損傷椎體及與之相鄰椎體骨折發(fā)生，椎體后凸成形術(shù)組有3例（9.68%）再骨折發(fā)生，其中有2例出現(xiàn)受損傷的椎體再骨折，

1例出現(xiàn)與之相鄰椎體骨折，兩組患者再骨折發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前，治療胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性骨折，特別是A3型術(shù)式還保留著某種程度上的爭議，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)雖然應(yīng)用比較廣泛，但在臨床中發(fā)現(xiàn)其矯正力量有限，部分患者在手術(shù)治療之后可能殘留脊柱后凸畸形[4]。同時當(dāng)脊柱矯正力量不足時，導(dǎo)致椎體所在的負荷力線向前發(fā)生移動，造成了應(yīng)力基本集中在受損傷的椎體和與之相鄰椎體的前方，患者在手術(shù)治療之后后背部分發(fā)生疼痛就是由此造成的，而且應(yīng)力遷移也容易造成出現(xiàn)受損傷的椎體再骨折。對胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性A3型骨折患者而言，堅強的支撐與良好的復(fù)位是在手術(shù)治療之后有效康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)這種微創(chuàng)治療，目前來說已經(jīng)較為成熟安全，能夠較好地治療胸椎或/和腰椎骨折，螺釘固定強度好，拔出力大[5-7]。而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定治療胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性A3型骨折，既可以通過骨水泥起到支撐作用，又可以通過內(nèi)固定來最大程度使得后凸畸形得到矯正，從而有利于改善患者預(yù)后[8]。

在本研究中，筆者重點分析了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定對胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性A3型骨折患者近期預(yù)后的影響。經(jīng)過6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式均能減輕患者術(shù)后疼痛，有效恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及維持受損傷的椎體高度，但經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組患者在術(shù)后1周、術(shù)后1個月及6個月時疼痛感得分更低，Cobb角及丟失的椎體前緣高度更小，提示經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定治療胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性A3型骨折，在功能恢復(fù)及緩解疼痛方面效果更佳。同時，在隨訪期間，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組無一例受損傷的椎體骨折及與之相鄰椎體骨折發(fā)生，而椎體后凸成形術(shù)組有3例患者發(fā)生再骨折，表明經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定治療胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性A3型骨折患者近期預(yù)后更佳。與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[9]。

在治療胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性A3型骨折中，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)需要注入一定量骨水泥，而骨水泥滲漏是該術(shù)式常見在手術(shù)治療之后并發(fā)癥，當(dāng)骨水泥滲漏至椎管內(nèi)可能會造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，當(dāng)出現(xiàn)馬尾神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或脊髓神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)偏癱[10]。因此，在治療胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性A3型骨折臨床治療中要減少骨水泥滲漏的發(fā)生。表1顯示，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組骨水泥滲漏發(fā)生率11.11%，顯著低于椎體后凸成形術(shù)組的32.36%（P<0.05）。表明經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定可顯著減少胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性A3型骨折在術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生。骨水泥滲漏減少的主要原因可能為患者經(jīng)內(nèi)固定器械復(fù)位后，患者經(jīng)內(nèi)固定器械復(fù)位后，受損傷的椎體出現(xiàn)蛋殼樣變化，得椎體內(nèi)出現(xiàn)負暫時性壓狀態(tài)，此時注入骨水泥后，從而降低了骨水泥滲漏發(fā)生風(fēng)險，不過其確切機制還需要進一步研究證實[11]。由于胸椎或/和腰椎骨質(zhì)疏松性骨折多為老年患者，其手術(shù)耐受性下降，通過表1看出，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定組手術(shù)全程所花費時間及手術(shù)過程中出血的總毫升數(shù)明顯更高，而且并無神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、在手術(shù)治療之后感染等并發(fā)癥發(fā)生，表明手術(shù)全程所花費時間延長并未增加經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定治療的風(fēng)險。不過術(shù)前還要仔細評估患者耐受情況，對還保留著凝血功能障礙等患者要謹(jǐn)慎選擇治療方式，從而確?；颊呤中g(shù)安全性[12]。

綜上所述，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與聯(lián)合內(nèi)固定可以有效地減輕患者疼痛，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及維持受損傷的椎體高度，值得臨床重視。

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（收稿日期：2017-09-12）