張華明

【摘要】 目的：探討Lichtenstein術(shù)式與TEP術(shù)式治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法：觀察組患者采用Lichtenstein術(shù)式進(jìn)行治療，對照組患者采用TEP術(shù)式進(jìn)行治療；觀察術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后近期指標(biāo)，在手術(shù)治療前、術(shù)后第3天及術(shù)后1周時(shí)評估疼痛情況，記錄患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3天及術(shù)后1周時(shí)兩組患者VAS評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第3天觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1周兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和疝復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用Lichtenstein術(shù)式與tep術(shù)式治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝療效相當(dāng)，但前者更能促進(jìn)恢復(fù)，杜絕復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 Lichtenstein術(shù)式； TEP術(shù)式； 復(fù)發(fā)性腹股溝疝； 修補(bǔ)術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.008 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）07-0018-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and application value of Lichtenstein operation and TEP operation in the treatment of recurrent inguinal hernia repair.Method：The observation and control group were treated by Lichtenstein and TEP surgical treatment.The intraoperative indicators and short-term indicators were evaluated，and the pain was assessed before and after surgery，3 days after surgery and 1 week after surgery， and the complications and recurrence rate were recorded.Result：There was no statistically significant difference of bleeding amount between the two groups（P>0.05）.The operation time was significantly lower in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in VAS score between the two groups before the operation（P>0.05）.The VAS scores were significantly reduced in both groups after 3 days and 1 week after surgery，the differences were statistically significant（P<0.05），there was no significant difference in VAS score between the two groups in 1 week after surgery（P>0.05）.The incidence of postoperative complications and hernia recurrence rate were not statistically significant between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Lichtenstein and TEP are effective，but the former is more likely to promote recovery and prevent recurrence.

【Key words】 Lichtenstein operation； TEP operation； Recurrent inguinal hernia； Repair

First-authors address：Jingmen City Dongbao District Qiaolou Town Health Center，Jingmen 448000，China

腹股溝疝是臨床中較為常見的外科性疾病，手術(shù)是治療腹股溝疝的主要方法[1]。無張力修補(bǔ)術(shù)在臨床中得以廣泛應(yīng)用，現(xiàn)階段隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，平片張力疝修補(bǔ)術(shù)李金斯坦（Lichtenstein）及完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）是臨床中常用的無張力修補(bǔ)術(shù)式[2-3]。Lichtenstein術(shù)式及TEP術(shù)式在應(yīng)用時(shí)有各自的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，對初發(fā)性腹股溝疝患者進(jìn)行治療時(shí)均有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。本文分析筆者所在醫(yī)院收治的復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，探討Lichtenstein術(shù)式與TEP術(shù)式的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年9月筆者所在醫(yī)院收治的80例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者作為本組研究對象，參與本組研究所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)復(fù)發(fā)疝；（2）原發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)中未使用補(bǔ)片治療；（3）均為復(fù)發(fā)性腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性腹股溝疝；（2）雙側(cè)腹股溝疝；（3）病發(fā)嚴(yán)重肝功能、心肺功能障礙；（4）存血液系統(tǒng)疾??；（5）長期使用激素。參照隨機(jī)信封法將患者分為觀察組及對照組。觀察組中男34例，女6例，年齡48～74歲，平均（56.4±4.9）歲；直疝9例，斜疝28例，復(fù)合疝3例；Ⅰ型疝4例，Ⅱ型疝14例，Ⅲ型疝22例。對照組中男32例，女8例，年齡45～78歲，平均（57.1±5.2）歲；直疝8例，斜疝27例，復(fù)合疝5例；Ⅰ型疝5例，Ⅱ型疝14例，Ⅲ型疝21例。兩組患者性別、年齡、疝氣類型、疝分型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均使用聚丙烯材質(zhì)預(yù)載式平片，依照病情需求選用4.5 cm×10.0 cm型或8.0 cm×12.0 cm型適當(dāng)修剪進(jìn)行治療。觀察組一側(cè)裁剪成上下兩頁，另一側(cè)裁剪成圓弧形；對照組均裁剪成橢圓形。觀察組患者采用Lichtenstein術(shù)式進(jìn)行治療，對照組患者采用TEP術(shù)式進(jìn)行治療。

1.2.1 對照組 取下腹正中行長約4 cm的切口，至恥骨聯(lián)合上方2 cm處作為切口下緣，依此將皮膚、皮下組織、肌鞘切開分離，并將腹直肌及腹橫筋膜牽開，并將恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、髂恥束、精索、腹壁下血管鈍性分離，后暴露腹膜前間隙結(jié)構(gòu)。游離精索結(jié)構(gòu)，分離疝囊時(shí)若病灶為直疝或小斜疝，則游離疝囊后將其內(nèi)翻縫合并回納入腹腔，若疝囊較大，則橫斷病灶，遠(yuǎn)端曠置，壁化精索，近端縫合并關(guān)閉腹腔，注重保護(hù)輸精管、腹壁下血管，將補(bǔ)片置入腹膜前間隙，將恥骨肌孔覆蓋并充分展平補(bǔ)片，腹直肌外緣及恥骨梳韌帶縫合，防止移位并止血，后逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 觀察組 在腹股溝管處做長約6 cm左右的手術(shù)切口，逐層切開并分離皮膚、皮下組織，在弧形外環(huán)口頂部將腹外斜肌腱膜切開，并保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，將腹外斜肌鍵膜上葉游離至腹股溝管壁上約5 cm，下葉游離至腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)暴露至恥骨結(jié)節(jié)2 cm處，將精索游離，若患者病灶為直疝或較小斜疝，則游離疝囊后內(nèi)翻縫合并回納入腹腔。若斜疝較大則橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端高位結(jié)扎，防治補(bǔ)片，使恥骨結(jié)節(jié)與內(nèi)側(cè)重合1.5 cm，腹股溝韌帶與下緣連續(xù)縫合，腹內(nèi)斜肌腱膜和腹直肌鞘與上緣間斷縫合固定，并將外側(cè)適當(dāng)裁剪使精索在上下兩頁穿行，將腹股溝韌帶與兩頁部分重疊縫合，并維持補(bǔ)片處于無張力狀態(tài)，后止血關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪12個(gè)月觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等術(shù)中指標(biāo)，記錄住院時(shí)間、下床活動時(shí)間術(shù)后近期指標(biāo)，在手術(shù)治療前、術(shù)后第3天及術(shù)后1周時(shí)使用視覺模擬評分（VAS）系統(tǒng)對患者疼痛情況進(jìn)行評估，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)分析患者復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)前兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3天及術(shù)后1周時(shí)兩組患者VAS評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第3天觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1周兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后近期指標(biāo)比較

觀察組患者下床活動時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

Lichtenstein術(shù)式是治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的首選方式之一，且可加強(qiáng)腹股溝管后壁方法，與傳統(tǒng)修補(bǔ)方式相比具有術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)操作簡單、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[5]。但有學(xué)者指出采用Lichtenstein治療時(shí)仍存在一定的復(fù)發(fā)隱患[7]。有學(xué)者指出恥骨肌孔是腹股溝疝的主要病發(fā)部位，因而在治療腹股溝疝時(shí)可采用恥骨肌孔后方修補(bǔ)腹橫筋膜進(jìn)行干預(yù)[6]。恥骨肌孔處于骨盆與雙側(cè)下腹壁相連接處，是腹壁薄弱區(qū)域，恥骨上支是其下界，聯(lián)合肌腱是上界，髂腰肌為外界，腹直肌為內(nèi)界，髂恥束及腹股溝韌帶將其分為兩部分，下部組織缺損是可導(dǎo)致出現(xiàn)股疝，上部再由腹壁下血管分為兩側(cè)，外側(cè)為斜疝三角，內(nèi)側(cè)為直疝三角[7-8]。因而有學(xué)者采用腹腔鏡進(jìn)行TEP手術(shù)治療，手術(shù)過程中分離腹橫筋膜深層及腹膜分離，并將網(wǎng)片放置并覆蓋恥骨肌孔，可有效修補(bǔ)股環(huán)、直疝三角或內(nèi)環(huán)覆蓋恥骨肌孔[9-10]。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用Lichtenstein術(shù)式進(jìn)行治療，對照組患者采用TEP術(shù)式進(jìn)行治療。兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3天及術(shù)后1周時(shí)兩組患者VAS評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第3天觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1周兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者下床活動時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪一年內(nèi)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著差異，分析認(rèn)為前入路Lichtenstein術(shù)式及后入路TEP術(shù)式由于手術(shù)路徑不同，患者的主觀體驗(yàn)及機(jī)體的影響存一定差異。在對復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注重手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，雖然兩組疝復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前入路Lichtenstein術(shù)式由于手術(shù)精度更高，因而徹底杜絕了疝的復(fù)發(fā)，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是實(shí)際臨床意義重大。手術(shù)過程中注重預(yù)防術(shù)后血清腫、術(shù)中出血、陰囊水腫，手術(shù)過程中注重術(shù)中細(xì)致操作，切除皮下組織過中通過結(jié)扎及電凝止血[11-12]。后分離復(fù)合疝疝囊或較大的結(jié)構(gòu)，但在鈍性分離過程中極易導(dǎo)致出血，在徹底止血后防止補(bǔ)片。

綜上所述，采用Lichtenstein術(shù)式與tep術(shù)式在對復(fù)發(fā)性腹股溝患者進(jìn)行治療時(shí)，兩種方式均可具有較好的臨床療效，但Lichtenstein術(shù)式疼痛恢復(fù)情況低于tep術(shù)式。但本組臨床樣本數(shù)較少，有待于后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]楊春，張偉，王康.腹腔鏡與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)在復(fù)發(fā)性腹股溝疝治療中的對比分析[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志電子版，2014，8（1）：40-43.

[2]嚴(yán)廣斌.視覺模擬評分法[J/OL].中華關(guān)節(jié)外科雜志電子版，2014，8（2）：34.

[3]亢浩，黃耿文.基于難度分級的腹腔鏡下復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[J].中國普通外科雜志，2016，25（6）：898-902.

[4]唐黎明，孫一峰，馬玉亮，等.Lichtenstein術(shù)式和腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前間隙術(shù)式在復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)中的應(yīng)用比較[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志電子版，2015，9（6）：15-18.

[5] Shah N S，F(xiàn)ullwood C，Siriwardena A K，et al.Mesh Fixation at Laparoscopic Inguinal Hernia Repair：A Meta-Analysis Comparing Tissue Glue and Tack Fixation[J].World Journal of Surgery，2014，38（10）：2558-2570.

[6] Bochicchio G V，Jain A，Mcgonigal K，et al.Biologic vs Synthetic Inguinal Hernia Repair：1-Year Results of a Randomized Double-Blinded Trial[J].Journal of the American College of Surgeons，2014，218（4）：751-757.

[7] Kurmann A，F(xiàn)ischer H，Dell-Kuster S，et al.Effect of intraoperative infiltration with local anesthesia on the development of chronic pain after inguinal hernia repair：A randomized， triple-blinded， placebo-controlled trial[J].Surgery，2015，157（1）：144-154.

[8] Sevonius D，Sandblom G，Agger E，et al.The Impact of Type of Mesh Repair on 2nd Recurrence After Recurrent Groin Hernia Surgery[J].World Journal of Surgery，2015，39（2）：315-322.

[9]唐黎明，孫一峰，馬玉亮，等.Lichtenstein術(shù)式和腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前間隙術(shù)式在復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)中的應(yīng)用比較[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志電子版，2015，9（6）：15-18.

[10] Gutlic N，Rogmark P，Nordin P，et al.Impact of Mesh Fixation on Chronic Pain in Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair （TEP）：A Nationwide Register-based Study[J].Annals of Surgery，2015，263（6）：532-548.

[11]汪江，龔建云，邱學(xué)輝，等. 腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（5）：27-28.

[12]劉玉華.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床比較[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（8）：15-16.

（收稿日期：2017-08-25）