甘泳江 陸蕓蕓 韋香妮

【摘要】 目的：評(píng)估預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防膀胱鏡檢查患者發(fā)生尿路感染的效果。方法：檢索1990年1月-2014年12月發(fā)表在PubMed和EMBASE的文獻(xiàn)，內(nèi)容為膀胱鏡檢查使用抗生素預(yù)防尿路感染的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan5.1工具進(jìn)行薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果：檢索到94篇文獻(xiàn)，按入選和排查標(biāo)準(zhǔn)共有8項(xiàng)試驗(yàn)3 260例患者納入本研究。分析結(jié)果，試驗(yàn)組RR值0.44，95%CI（0.28，0.70）；RD值-0.01，95%CI（-0.02，0.00）。結(jié)論：基于研究結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，不推薦在膀胱鏡使用預(yù)防性抗生素預(yù)防尿路感染。

【關(guān)鍵詞】 尿路感染； 膀胱鏡； 預(yù)防性應(yīng)用抗生素； Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）07-0011-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of prophylactic use of antimicrobial agents in the prevention of urinary tract infection in cystoscopy.Method：Literature published in PubMed and EMBASE1990 from January to December 2014 was retrieved，a randomized controlled trial of antibacterial agents to prevent urinary tract infection was performed for cystoscopy，the RevMan5.1 tool recommended by the Cochrane collaboration was used for meta-analysis and systematic evaluation.Result：A total of 8 trials and 3260 patients were included in the study.94 articles were retrieved and selected according to the criteria for inclusion and investigation.The analysis results showed that the RR value of the experimental group was 0.44，95%CI（0.28，0.70），RD value was -0.01， and 95%CI（-0.02，0.00）.Conclusion：Based on the findings for low risk bias，prophylactic antimicrobial prophylaxis against urinary tract infection is not recommended at cystoscopy.

【Key words】 Urinary tract infection； Cystoscopy； Prophylactic use of antimicrobial agents； Meta analysis

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Medical University， Nanning 530031，China

膀胱鏡檢查是泌尿科常用的診斷工具[1]，它的適應(yīng)癥包括血尿，評(píng)估下尿路癥狀，尿路上皮癌，異物取出，手術(shù)評(píng)估等[2]。基于膀胱鏡檢查的應(yīng)用日益擴(kuò)展，它所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，如疼痛、血尿、下尿路癥狀及尿路感染等都是術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如何防止并發(fā)癥的發(fā)生是十分重要的。根據(jù)泌尿科的指南，在膀胱鏡檢查中使用抗生素并不是強(qiáng)制性，雖然多項(xiàng)臨床研究表明在膀胱鏡檢查中使用抗生素來(lái)預(yù)防尿路感染有一定的效果[3]，但由于這些臨床研究的異質(zhì)性，目前仍沒(méi)有充足的證據(jù)建議在膀胱鏡檢查使用抗生素，本次研究的目的就是通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析來(lái)評(píng)估預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防患者在膀胱鏡檢查發(fā)生尿路感染的效果。

1 資料與方法

1.1 信息來(lái)源

檢索PubMed、EMbase醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索起止時(shí)間為1990年1月-2014年12月。檢索策略是使用自由檢索詞和主題詞表組合檢索urinary tract infection、antibiotic Prophylaxis和cystoscopy。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)組術(shù)前預(yù)防性使用抗生素?？股氐姆N類(lèi)、劑量、給藥途徑均不限。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）半隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）抗生素治療性用藥；（3）原始數(shù)據(jù)記錄不完整；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Jadad評(píng)分評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，包括隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法的實(shí)施、結(jié)果數(shù)據(jù)、隨訪、數(shù)據(jù)完整性等。

1.5 數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者對(duì)檢索到的文獻(xiàn)按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)。用提前制定的統(tǒng)一表格提取資料，內(nèi)容包括：題目、作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象、病例數(shù)、干預(yù)措施和質(zhì)量控制、術(shù)后感染。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Coehrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1和IBM公司的SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分析指標(biāo)包括相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和風(fēng)險(xiǎn)差異（RD），試驗(yàn)的異質(zhì)性采用I2進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果以繪制森林圖形式表達(dá)，數(shù)據(jù)質(zhì)量采用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢出相關(guān)文獻(xiàn)94篇，排除不合格文獻(xiàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT共8個(gè)，均為英文文獻(xiàn)[4-11]。

2.2 納入研究的基本情況

被納入研究的8項(xiàng)試驗(yàn)共有患者3 260例。有3項(xiàng)研究使用的是軟性膀胱鏡，5項(xiàng)是硬式膀胱鏡。干預(yù)措施（抗生素選擇）有2項(xiàng)研究使用腸外給藥而有6項(xiàng)研究是口服給藥。對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，Cam、Galrcia-Perdomo和Wilson的評(píng)分質(zhì)量較高，其他研究者的文獻(xiàn)都存在風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)干預(yù)措施和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.3 臨床試驗(yàn)結(jié)果

8項(xiàng)臨床試驗(yàn)均報(bào)道了術(shù)后尿路感染的情況。其中抗生素組1 662例，26例發(fā)生感染，感染率為1.56%；對(duì)照組1 598例，58例發(fā)生感染，感染率為3.63%。

2.4 Meta 分析結(jié)果

相對(duì)危險(xiǎn)度RR值為0.44，95%CI（0.28，0.70）；RD值為-0.01，95%CI（-0.02，0.00）。Meta分析結(jié)果顯示，8項(xiàng)研究中除了Rane （2001年），其他試驗(yàn)的抗生素組與對(duì)照組尿路感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。合并項(xiàng)的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果字2檢驗(yàn)的P=0.19，I2=30%，表示異質(zhì)性低。漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，顯示所研究的文獻(xiàn)無(wú)發(fā)表偏倚。Meta分析各項(xiàng)指標(biāo)和森林圖見(jiàn)圖1，漏斗圖見(jiàn)圖2。

3 討論

臨床醫(yī)師一般認(rèn)為膀胱鏡檢查造成尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，因此不需要使用抗生素預(yù)防感染。一般基于描述性研究的臨床指南也建議在接受膀胱鏡檢查前不使用預(yù)防性抗生素，但指南往往同時(shí)建議在高?；颊咧惺褂妙A(yù)防措施[12]，這給臨床醫(yī)師的理解和執(zhí)行帶來(lái)一定的困惑。

針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師對(duì)這個(gè)方面進(jìn)行了研究，然而由于試驗(yàn)方法及評(píng)價(jià)方法的不同，特別是采用可信度高的完全隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)很少。因此采用Cochrane 指南所推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析評(píng)估是更好，一致性更強(qiáng)的工具，通過(guò)對(duì)臨床試驗(yàn)的分析和組織，有助于對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行更深層次的評(píng)估[13]。

本次研究中，盡管有的文獻(xiàn)顯示抗生素組與對(duì)照組在感染發(fā)生率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在Meta分析中，P>0.1，I2<50%，異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谘芯康慕Y(jié)果，筆者得出結(jié)論是不推薦在膀胱鏡檢查使用抗生素預(yù)防尿路感染。

本次研究中，加權(quán)指數(shù)最高的一個(gè)臨床試驗(yàn)（Jimenez-Cruz 1993）存在較高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，盡管在分析中整個(gè)研究是低風(fēng)險(xiǎn)的，我們認(rèn)為這仍會(huì)對(duì)Meta 分析的結(jié)果有影響。另外一個(gè)限制我們分析結(jié)果的因素是亞組分析和多元回歸數(shù)據(jù)的缺乏，無(wú)法得出更明確和更有助于臨床的結(jié)果，如不同抗生素種類(lèi)對(duì)感染的預(yù)防效果，各因素的權(quán)重等。

在文獻(xiàn)檢索中，發(fā)現(xiàn)按完全隨機(jī)對(duì)照原則進(jìn)行的臨床試驗(yàn)很少，如果能夠進(jìn)行更全面的設(shè)計(jì)，更充分的臨床試驗(yàn)，評(píng)估在這些臨床試驗(yàn)中使用抗生素預(yù)防的益處和危害；擴(kuò)展研究范圍比如確定不同抗生素種類(lèi)對(duì)預(yù)防效果的影響，對(duì)高危因素如年齡，尿路異常，營(yíng)養(yǎng)狀況，吸煙，免疫抑制，以及外部導(dǎo)管，復(fù)發(fā)性尿路感染和菌尿等感染進(jìn)行調(diào)查和分析，這樣的Meta分析結(jié)果對(duì)臨床制定防治策略可以提供更多的幫助。

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（收稿日期：2017-08-31）