朱鷺超 傅麗蓉 吳瓊 林勤

【摘要】 目的：探討鼻咽癌調強放射治療下腫瘤體積的大小對局部控制率的影響。方法：選擇鼻咽癌初治患者69例，在調強放療前先行磁共振增強檢查，掃描的圖像傳輸到三維治療計劃系統(tǒng)對腫瘤靶區(qū)進行勾畫計算出腫瘤體積。將所有患者按體積大小分為V2（<10 cm3）、V2（10～25 cm3）、

V3（26～50 cm3）、V4（>50 cm3）組。治療結束后3個月再行磁共振增強檢查，觀察治療后效果。結果：按照國際抗癌聯盟2009年分期標準：T1（7.785±3.175）cm3、T2（9.968±5.873）cm3、T3（16.628±12.642）cm3、T4（25.715±21.507）cm3。T4期體積和T1、T2、T3期比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T1、T2、T3期比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。V2組、V2組、V3組、V4組完全緩解率分別為88.24%、65.22%、0、0，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腫瘤體積很可能是影響局部控制率的重要因素，在腫瘤分期中應該給予重視。

【關鍵詞】 鼻咽癌； T分期； 腫瘤體積； 調強放療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.027 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）07-0058-03

在大多數惡性腫瘤臨床分期中腫瘤最大直徑是原發(fā)灶分期的標準之一，腫瘤體積與局部控制率、生存率之間存在著聯系，腫瘤體積大小有可能直接影響到預后[1-4]。而鼻咽癌的T分期則是建立在是否侵犯相關解剖位置的基礎上，對腫瘤體積大小沒有相關的標準。筆者通過計算機軟件測量出鼻咽癌原發(fā)灶腫瘤體積，探討與T分期之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者科室2009年3月-2012年9月初治鼻咽癌患者69例（均經病理檢查證實）。其中男56例，女13例，年齡19～76歲，中位數45歲。按照國際抗癌聯盟（union for international cancer control，UICC）2009年分期標準：T1期6例，T2期33例，T3期15例，T4期15例；N0 5例，N1 19例，N2 33例，N3 12例；Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期35例，Ⅳ期27例。

1.2 方法

1.2.1 MR檢查 采用型號SIMENS MAGNATOM 3.0T的MR在放療前和放療后3個月各做1次MR掃描。磁共振成像序列：橫斷位T1快速自旋回波（Axial T1 FSE，TR 340 ms，TE 11.5 ms）、 矢狀位T1快速自旋回波（Sagital T1 FSE）、 橫斷位T2脂肪抑制快速自旋回波（Axial FSE T2fs）、 冠狀位短T1時間反轉恢復（Coronal STIR）、橫斷位脂肪抑制T1快速自旋回波增強（Axial T1 FSEfs + Gd）、 冠狀位T1快速自旋回波脂肪抑制增強掃描（Coronal T1 FSEfs+Gd）六個序列。掃描范圍：從顳葉中部到胸廓入口。掃描平面：冠狀位與第3頸椎平行，軸位與第3頸椎垂直。 造影劑釓噴酸葡胺注射液（商品名：馬根維顯；生產企業(yè)：Bayer Schering Pharma AG）。掃描參數：層厚5 mm，層距6 mm，矩陣256×256，激勵次數2～4次。將放療前MR圖像傳送到Philips Pinnacle3 9.2 TPS系統(tǒng)，根據腫瘤侵犯范圍勾畫出計劃靶體積（Gross Tumor Volume，GTV），由TPS計算出所勾畫的體積。體積計算：逐層勾畫鼻咽腫瘤范圍時，TPS會自動標示相應區(qū)域面積（A1，A2，A3，…，An，單位：mm2），如MRI重建層厚5 mm、層間距為1 mm，根據下列公式即可計算鼻咽原發(fā)灶腫瘤體積V =（A1+A2+A3+…+An）×6/1 000。在國際抗癌聯盟2002年T分期框架內借助受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，將所有患者按體積大小分為Vl（<10 cm3）、V2（10～25 cm3）、V3（25～50 cm3）、V4（>50 cm3）組。放療后3個月復查MR圖像根據腫瘤治療效果評價標準（Recist 1.1）。完全緩解（complete response，CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結（包括靶結節(jié)和非靶結節(jié)）短直徑必須減少至<10 mm；部分緩解（partial response，PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%；疾病進展（progressive disease，PD）：測量的靶病灶直徑之和最小值為參照，直徑和相對增加至少20%（如果基線測量值最小就以基線值為參照）；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm（出現一個或多個新病灶也視為疾病進展）。疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考。

1.2.2 放療和化療

1.2.2.1 放療 采用Varian 23EX直線加速器實施全程調強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）。根據ICRU50和62號文件規(guī)定靶區(qū)：在TPS醫(yī)生工作站（Varian Eclipse exteral beam planning 6.5和Pinnacle 9.2）采用MR和定位CT圖像融合，逐層勾畫靶區(qū)，鼻咽大體腫瘤靶區(qū)（GTVnx）和頸部轉移淋巴結（GTVnd）根據CT及MRI顯示的原發(fā)腫瘤及頸部轉移淋巴結邊界勾畫；臨床靶區(qū)1（CTV1）包括GTVnx外擴5～10 mm，臨床靶區(qū)2（CTV2）包括CTV1外擴5～10 mm、GTVnd及其所在的和需預防照射的淋巴引流區(qū)， CTV1和CTV2具體外擴距離根據每個病例具體情況，參考周圍組織結構而定，在接近腦干、脊髓方向勾畫時均相應縮小至GTVnx和CTV1外2～3 mm；計劃靶區(qū)（ planning target volume， PTV）根據我院擺位誤差各靶區(qū)各方向均勻外放5 mm[5-6]；危及器官勾劃腦干（≤54 Gy）、脊髓（≤45 Gy）、垂體（≤50 Gy）、顳葉（≤60 Gy或1 cc≤65 Gy）、腮腺（≤26 Gy） 雙側腮腺單獨評價（V30≤50%）、顳頜關節(jié)和下頜骨（≤70 Gy或超過1cc≤65Gy）、視神經（≤60 Gy）、晶狀體（≤9 Gy）等。放療劑量為2.10～2.25 Gy/d，5 d/周，鼻咽原發(fā)灶GTV總劑量為70 Gy/32次，頸部淋巴結轉移病灶總劑量為66 Gy/32次。

1.2.2.2 化療 5例Ⅰ或Ⅱ期患者單純行根治性放療，64例部分Ⅱ期、Ⅲ期或Ⅳa/b期患者接受以順鉑為基礎的1～3周期同步化療[7]。采用的化療方案為紫三醇（135 mg/m2，d 1）+順鉑（總量80 mg/m2，d 1、d 2、d 3），3周為1個周期。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD檢驗。計數資料用率（%）表示，分類資料用Pearson字2檢驗分析，雙等級資料用趨勢字2檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 體積分布與各T分期組間比較

各T分期鼻咽原發(fā)灶腫瘤體積分布有較大重疊范圍，見圖1。T1期腫瘤體積為4.280～12.310 cm3，平均（7.785±3.175）cm3；T2期腫瘤體積為2.400～29.200 cm3，平均（9.968±5.873）cm3；T3期腫瘤體積為3.550～37.030 cm3，平均（16.628±12.642）cm3；T4期腫瘤體積為0.330～70.860 cm3，平均（25.715±21.507）cm3。T4期體積和T1、T2、T3期比較差異均有統(tǒng)計學意義（F=6.371，P=0.001）。進一步采用LSD檢驗進行兩兩比較，T4期與T1、T2、T3期比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.004、0.000、0.048），T1期與T2、T3期比較差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.691、0.142），T2期與T3期比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.087）。

2.2 腫瘤分期和體積與預后情況的關系

2.2.1 腫瘤分期和體積的關系 采用趨勢字2檢驗比較腫瘤分期和體積的關系可以看出，隨著腫瘤分期增加，腫瘤體積范圍有逐漸增大的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（Z=12.419，P=0.000），見表1。

2.2.2 腫瘤分期和預后情況的關系 采用趨勢字2檢驗比較腫瘤分期和預后的關系可以看出，隨著腫瘤分期的增加，短期局部控制率逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義（字2=9.955，P=0.019），見表2。

2.2.3 采用趨勢字2檢驗比較腫瘤體積和預后的關系可以看出，隨著腫瘤體積的增加，短期局部控制率也逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義（字2=27.036，P=0.000），見表3。

3 討論

腫瘤的TNM分期是為了更好的指導臨床醫(yī)師制定治療方案、判斷預后、評估療效、便于學術交流、有助于人類更好的持續(xù)的研究惡性腫瘤[8]。一直以來隨著臨床診斷方法和治療水平的不斷提高，鼻咽癌的TNM分期系統(tǒng)也在不斷的修改和完善，如國外的UICC2009年鼻咽癌分期標準，國內的2008年頒布的鼻咽癌2008分期方案[9]，這些目前國內外應用最廣的分期標準，都未將腫瘤體積考慮到分期標準中。

國內外都是以解剖位置的不同來對鼻咽癌腫瘤進行分期，從而作為判斷預后情況的標準之一。本研究顯示，在現有的T分期標準中，4個分期的體積跨度都很大且互相有重疊，T4期體積和T1、T2、T3期比較差異均有統(tǒng)計學意義（F=6.371，P=0.001），和T1、T2、T3期比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腫瘤的體積與放射性抵抗、乏氧，以及遠處轉移潛在性均相關，腫瘤體積增加，局部控制率、生存率隨之下降[10]。由于近些年來IMRT技術的廣泛使用，腫瘤的體積愈發(fā)的重要。在IMRT的計劃方案中腫瘤體積直接關系到治療計劃的評估和實施以及對重要器官的損傷和保護。這樣腫瘤的體積大小有著左右治療方案的關鍵作用，需要被廣泛的重視。國內外的很多文章也提到這點，應該被UICC所重視，根據現在的影像設備和計算機水平，腫瘤體積的計算是可以輕松完成的。

Shen等[11]按腫瘤體積大小將患者分為4組，體積分別為<20、20～40、41～60、>60 cm3，其5年局部控制率分別為91.9%、89.5%、81.2%、48.9%。Lee等[1]也將患者按腫瘤體積大小分為4個組，體積分別為<15、15～25、26～50、>50 cm3，該研究顯示4個組生存率曲線明顯分開（P50 cm3。放療后三個月復查MRI，Vl、V2、V3、V4CR分別為88.24%、65.22%、0、0。由此可以明顯地看出隨著腫瘤體積的逐漸增加，腫瘤的治療效果明顯的下降。這個治療效果的下降應該是多種原因共同作用的結果。由于筆者的總樣本量69例，隨訪時間較短，未能做進一步的探討。

總之，腫瘤體積大小對鼻咽癌患者的預后有著重要的意義。陳傳本等[12]對鼻咽癌預后的研究也證明了這一點，PTV可能是影響患者生存的一個重要的預后因素。鼻咽癌T分期如果可以將腫瘤體積考慮其中將更有利于臨床醫(yī)生更好地制定治療方案和評估預后。

參考文獻

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（收稿日期：2017-09-18）