韓 芳 高 璐 金瑩瑩 呂 藝 何慧瑾 姚振威 張家文

伴鈣化及囊變的腦白質(zhì)?。╨eukoencephalopathy with cerebral calcifications and cysts，LCC）是一種罕見的發(fā)病機(jī)制未明的疾病[1]。到目前為止，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不超過40例，且多為個(gè)例報(bào)道。LCC的臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、頭暈、四肢無力及視物旋轉(zhuǎn)等[2]。LCC的影像學(xué)表現(xiàn)主要包括腦深部核團(tuán)及白質(zhì)的鈣化、彌漫的腦白質(zhì)病變以及腦實(shí)質(zhì)的多發(fā)囊變。我們報(bào)道3例經(jīng)病理證實(shí)的LCC病例，結(jié)合近年的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步探討LCC的臨床、病理及影像學(xué)特征。

方 法

1.一般資料

例1：女性，45歲，因“反復(fù)頭痛3年，加重3月”入院。3年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙顳部陣發(fā)性針刺樣疼痛，無放射性，持續(xù)1分鐘后可自行緩解，后反復(fù)發(fā)作。查體未見異常。寄生蟲抗體陰性。完成頭顱CT平掃、MRI平掃及增強(qiáng)（包含DWI檢查）及PET-CT檢查。右側(cè)小腦半球囊性病灶行手術(shù)切除并送組織病理學(xué)檢查。

例2：女性，21歲，因“反復(fù)頭痛不適5年，加重1月”入院。查體未見異常。完成頭顱CT平掃、MRI平掃及增強(qiáng)（包含DWI檢查）。右側(cè)額葉囊性病灶行手術(shù)切除并送組織病理學(xué)檢查。

例3：女性，47歲，因“反復(fù)頭暈，伴摔倒半月余”入院。入院時(shí)癥狀：頭暈，四肢無力，獨(dú)立行走不穩(wěn)，視物旋轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體麻木不適，口干，視物模糊，無頭痛、惡心嘔吐。查體：左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，左側(cè)下肢肌張力增高，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常。D-二聚體0.62mg/L，血沉34mm/h。完成頭顱MRI平掃(包括SWI)和PET-MRI檢查。手術(shù)切除右側(cè)額葉囊性病灶并送組織病理學(xué)檢查。

2.檢查方法

CT掃描應(yīng)用西門子64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行檢查，層厚5mm，層間距5mm。MRI掃描應(yīng)用美國Siemens公司生產(chǎn)的verio 3T超導(dǎo)磁共振進(jìn)行檢查。掃描參數(shù)如下：T1WI（TR/TE，2000ms/17ms），T2WI（TR/TE，3500ms/95ms），F(xiàn)LAIR（TR/TE，8000ms/102ms），DWI（TR/TE，5000ms/104ms），矩 陣 256×256，層 厚 6mm，層 間 隔 2cm，F(xiàn)OV23cm×23cm。SWI（TR/TE，27ms/20ms），層厚1.5mm。注射國產(chǎn)釓雙胺注射液（Gd-DTPA-BMA，劑量為0.1mmol/kg）對(duì)比劑后行橫斷面及矢狀面掃描。

3.圖像分析

包括病灶定位大小形態(tài)、是否鈣化及出血、強(qiáng)化方式及程度、FDG代謝升高或減低。

結(jié) 果

圖1 女性，45歲，LCC。CT橫軸位（A）示右側(cè)小腦半球囊性病灶伴邊緣斑塊狀鈣化。橫斷位（B）及矢狀位（C）T1WI示病灶呈低信號(hào)，DWI（D）示低信號(hào)，增強(qiáng)后（E）病灶邊緣似見輕度環(huán)形強(qiáng)化，PET-CT（F）示囊性病灶代謝減低。病理（G）證實(shí)為LCC。

表1 3例LCC的一般資料及影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 21歲，女性，反復(fù)頭痛5年。CT橫斷位（A）示右側(cè)腦室旁條塊狀鈣化，左側(cè)腦室旁片狀高低混雜密度影，雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)見對(duì)稱大片低密度影。橫斷位T1WI（B）示右側(cè)額葉囊狀低信號(hào)影，左側(cè)腦室旁可見片狀稍低信號(hào)，橫斷位T2WI（C）示右側(cè)額葉及左側(cè)腦室旁多發(fā)囊性病灶，左側(cè)腦室旁病灶可見條片狀低信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列（D）顯示雙側(cè)腦室旁腦白質(zhì)大片高信號(hào)，DWI序列（E）示囊性病灶呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描橫斷位（F）、矢狀位（G）以及冠狀位（H）示病灶呈明顯環(huán)形及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。病理（I）證實(shí)為LCC。

例1：頭顱CT平掃示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)小腦半球多發(fā)鈣化灶及囊性低密度灶；MRI平掃顯示雙側(cè)大腦半球及小腦半球散在多發(fā)大小不等囊狀異常信號(hào)，雙側(cè)腦室旁對(duì)稱腦白質(zhì)高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后囊性病灶邊緣輕度強(qiáng)化；PET-CT示顱內(nèi)多發(fā)囊性低密度灶，F(xiàn)DG代謝減低至缺損（圖1）。手術(shù)及病理：設(shè)計(jì)右枕下旁正中直切口，星形剪開硬膜，在導(dǎo)航下切除小腦皮質(zhì)約3cm×3cm，直至到達(dá)囊壁，連同囊壁及部分壁結(jié)節(jié)一并切除。鏡檢見右側(cè)小腦半球病灶新鮮或陳舊出血，少量肉芽組織，另見少量薄壁血管聚集，小腦組織內(nèi)見膠質(zhì)增生，豐富Rosenthal纖維（圖1），診斷為伴囊變及鈣化的腦白質(zhì)病。

例2：頭顱CT平掃示右側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)丘腦條塊狀及團(tuán)塊狀鈣化及多發(fā)囊性低密度灶；MRI平掃示雙側(cè)大腦半球及雙側(cè)丘腦多發(fā)囊性病灶，周邊伴水腫區(qū)，MRI增強(qiáng)掃描后囊性病灶邊緣環(huán)形及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（圖2）。手術(shù)及病理：全麻下行右側(cè)額葉病灶切除術(shù)。鏡下顯示囊壁薄壁血管聚集，部分血管壁呈小血管炎樣改變伴血栓形成，周圍腦組織內(nèi)見膠質(zhì)增生，可見多量Rosenthal纖維（圖2），診斷為LCC。

例3：PET-MRI示雙側(cè)放射冠區(qū)、側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)多發(fā)囊性病灶，T2WI上高信號(hào)為主，病灶邊緣可見環(huán)形低信號(hào)，SWI上低信號(hào)，DWI上部分病灶可見磁敏感放大效應(yīng)，提示部分病灶合并出血，囊性病灶代謝明顯減低（圖3）。鏡下顯示：血腫，血管壁纖維素樣變性伴血栓形成，微血管瘤樣擴(kuò)張。腦組織內(nèi)膠質(zhì)增生，診斷LCC。

3例LCC患者的一般資料及影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)見表1。

討 論

1.LCC 臨床

圖3 女性，47歲，反復(fù)頭暈伴四肢無力半月余。橫斷位T1WI（A）示雙側(cè)額頂葉多發(fā)囊狀低信號(hào)影，左側(cè)額葉病灶?yuàn)A雜條片狀稍高信號(hào)，橫斷位T2WI（B）示病灶呈高信號(hào)，右側(cè)頂葉病灶囊壁條狀低信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列（C）示病灶呈高低混雜信號(hào)，雙側(cè)半卵圓中心彌漫腦白質(zhì)高信號(hào)，DWI（D）及SWI序列(E)顯示病灶呈低信號(hào)。PET-MRI(F)顯示囊性病灶代謝明顯減低。

是一種罕見的顱腦疾病，由Labrune等[3]于1996年首次報(bào)道，目前國外文獻(xiàn)報(bào)道不超過40例。兒童多見，亦可發(fā)生于成人，女性居多，本組3例均為成年女性，可能與本院收治成人為主，缺少兒童及青少年患者有關(guān)；也可能該病在幼年時(shí)期癥狀不明顯，直至中老年才發(fā)病。LCC的臨床表現(xiàn)隱匿而多樣，多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能下降，錐體外系、小腦及椎體束征以及囊性病灶占位效應(yīng)或腦內(nèi)出血引起的顱內(nèi)高壓[4]。本組病例主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈及四肢運(yùn)動(dòng)功能下降，與之前報(bào)道一致。而急性顱內(nèi)高壓是LCC的主要手術(shù)適應(yīng)證。Bartolini等[2]報(bào)道的1例LCC患者，在10年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)的囊性病灶、鈣化及腦萎縮會(huì)隨著時(shí)間推移進(jìn)行性進(jìn)展，進(jìn)而引起相應(yīng)癥狀。這表明這些病變均是后天繼發(fā)性改變而非先天性疾病。

2.LCC發(fā)病機(jī)制與病理

LCC的發(fā)病機(jī)制尚不明確。最近報(bào)道的兩兄妹同時(shí)發(fā)生LCC的現(xiàn)象，推測LCC可能為遺傳性疾病，同時(shí)提出一個(gè)編碼半胱氨酸蛋白酶抑制劑（CST3）的基因突變可能與LCC相關(guān)[5]。在我們的病例中，MRI增強(qiáng)掃描可以看到囊壁周圍的環(huán)形強(qiáng)化及退變腦白質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，表明LCC的發(fā)生與血管再生有關(guān)。彌漫的腦白質(zhì)病及鈣化的形成則提示腦組織變性壞死的存在。有學(xué)者對(duì)囊性病灶進(jìn)行波譜分析，顯示囊液的主要成分是乳酸，提示囊性病灶的形成與組織的缺血缺氧有關(guān)[6]。在我們的病例中，有兩例可以看到囊內(nèi)出血，表明囊變的形成與出血也有一定的關(guān)系。本組病理組織切片可以觀察到小血管的瘤樣擴(kuò)張，膠質(zhì)細(xì)胞的增生，鈣化，退變以及出血。沿著小血管壁的鈣化及含鐵血黃素的沉積提示了小血管壁的壞死及出血。反復(fù)小血管病變?cè)斐傻哪X組織缺血缺氧或許是LCC腦組織退變、鈣化及壞死的主要原因。

3.LCC影像學(xué)表現(xiàn)

LCC的常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)較為典型：多發(fā)囊性病灶，深部核團(tuán)及腦白質(zhì)的鈣化以及彌漫的腦白質(zhì)病。本組病例均見囊變、鈣化及彌漫腦白質(zhì)病等典型表現(xiàn)，其中有2例另伴有囊內(nèi)的出血，SWI檢查則有助于判定此征象。DWI掃描除伴有出血的囊性病灶信號(hào)較為混雜外，其余囊性病灶均顯示低信號(hào)，間接證明囊液可能為小血管纖維素樣壞死造成的漏出液。本組病例中有1例腦部MRI增強(qiáng)掃描后可見較為明顯的結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，考慮為小血管瘤樣擴(kuò)張或小血管炎導(dǎo)致可能。Tamura等[7]隨訪的一例同樣伴有結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化的LCC患者則提示了囊變與結(jié)節(jié)的相關(guān)性。在隨訪過程中，部分囊性病灶形成前即可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，并且囊性灶隨著病程進(jìn)展而增大。在進(jìn)行結(jié)節(jié)抽吸手術(shù)后，隨著結(jié)節(jié)的消失，囊性病灶也停止生長。因此推測囊性病灶的擴(kuò)大，可能與結(jié)節(jié)的微出血有關(guān)。手術(shù)中對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行徹底切除，有助于防止復(fù)發(fā)。

4.鑒別診斷

LCC主要需與以下疾病進(jìn)行鑒別。

4.1 Coats plus 綜合征（CRMCC）：CRMCC與LCC影像學(xué)表現(xiàn)相似，有學(xué)者早期將二者視為同一疾病譜系[8]。近期研究結(jié)果表明CRMCC是一種由于CTC1基因突變引起的常染色體隱性遺傳病[9]?？梢鹨暰W(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和全身其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括骨質(zhì)疏松，胃、小腸和肝臟出血，頭發(fā)、皮膚及指甲的改變，貧血等。而LCC與CTC1基因突變無關(guān)，很少引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的癥狀。

4.2 腦囊蟲?。耗X囊蟲病的早期常表現(xiàn)為腦池及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)輕度水腫性病變，隨著囊變?cè)龃笠约邦^節(jié)造成的大片水腫，此階段的影像學(xué)表現(xiàn)需與LCC鑒別。囊蟲病頭節(jié)一般較小且規(guī)則，增強(qiáng)掃描頭節(jié)小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，晚期囊性病灶會(huì)逐漸變小，頭節(jié)鈣化；結(jié)合病史以及寄生蟲抗體的檢查，可以將二者鑒別。

4.3 Fahr病：與LCC的非對(duì)稱性鈣化不同，F(xiàn)ahr病主要發(fā)生于三四十歲的成年人，腦內(nèi)對(duì)稱性鈣化，無囊變及彌漫的腦白質(zhì)病。

4.4 轉(zhuǎn)移瘤：發(fā)生于中老年的LCC需與轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別。轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為“小腫瘤大水腫”，水腫的分布與轉(zhuǎn)移病灶密切相關(guān)。而LCC則表現(xiàn)為彌漫性腦白質(zhì)病變。

綜上所述，LCC具有較典型的CT、MR影像學(xué)表現(xiàn)，DWI低信號(hào)以及MRS、PET-CT或PETMR低代謝特征有助于與惡性腫瘤性病變鑒別。LCC的確診需要結(jié)合臨床，影像以及病理檢測綜合判斷。

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