任 華 李惠民 虞崚崴 劉富富 孫姍姍 蔡 靜

反暈征(reversed halo sign，RHS)原意是指胸部CT肺窗上表現(xiàn)為中心磨玻璃低密度影、外周呈環(huán)形或新月形實(shí)性高密度影的CT征象[1]。RHS最初報(bào)道于隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)[1]，并有學(xué)者認(rèn)為RHS是COP相對(duì)特異的影像征象[2]。隨后報(bào)道多種感染及非感染性疾病均可表現(xiàn)為RHS[3-5]。而表現(xiàn)為RHS的腫瘤性肺部疾?。òǚ蜗侔┒酁閭€(gè)案報(bào)道[3，5]。近年來，隨著多層螺旋CT的臨床應(yīng)用，肺磨玻璃結(jié)節(jié)(Ground-glass nodules，GGN)檢出隨之增多。在GGN中，表現(xiàn)為RHS的GGN可認(rèn)為是一種特殊類型的RHS。作者收集一組表現(xiàn)為RHS的GGN的病例，回顧性分析其CT表現(xiàn)及其診斷。

方 法

1.臨床資料

201 3年1月-2017年1月間CT超高分辨率靶掃描上表現(xiàn)為RHS的GGNs共71例，目前13例仍在隨訪中，失訪24例。最終獲得手術(shù)病理證實(shí)的共34例34個(gè)GGN（其中我院手術(shù)20例，上海其他三甲醫(yī)院手術(shù)14例）納入研究。其中男性5例，女性29例，男女比例1：5.8，年齡范圍24～78歲，平均44.2±13.6歲 ，中位 42.5 歲。

2.檢查方法

全部病例均采用Philips iCT 256層螺旋CT掃描儀完成超高分辨率CT靶掃描(G-方案[6])：根據(jù)常規(guī)CT掃描圖像上病灶位置確定掃描體位，使病灶位于體軸重力線上方，囑病人盡力深吸氣后屏氣完成靶掃描。CT掃描參數(shù)包括：準(zhǔn)直0.625mm×64，掃描野(FOV)250mm，掃描矩陣1024×1024，120kV，250mAs；先采用濾過反投射算法無間隔重建獲得2.5mm層厚原始圖像，然后重新確定病灶位置和范圍進(jìn)行回顧性重建：FOV約120～180mm，矩陣1024×1024，迭代算法iDose44，層厚0.67mm，無間隔連續(xù)重建。

3.圖像分析

所有薄層圖像數(shù)據(jù)組傳至Philips Extended Workspace后處理工作站，首先完成多層面重組(multiplanar reformation，MPR)：以支氣管血管束為軸或平行于胸膜（鄰近胸膜病變）完成三維正交顯示，然后在上述圖像基礎(chǔ)上將層厚增加至3mm完成thickness MPR 以 及 Slab-VR(volume rendering，VR)顯示（此時(shí)厚度為略大于結(jié)節(jié)直徑）。

圖像分析均在MPR三維正交后肺結(jié)節(jié)最大截面層面上分析。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①肺結(jié)節(jié)最大截面的最大徑；②環(huán)的最大厚度及其均勻性、完整性；③密度。

密度測(cè)量方法：代表性密度（即環(huán)上不均勻磨玻璃密度的高密度區(qū)域，ROI直徑＞2mm）和環(huán)內(nèi)密度（即病灶中心區(qū)域的密度）

4.病變分組

參照依據(jù)2015年WHO肺腺癌病理分類將本組腫瘤性病灶分為侵襲前病變和侵襲性病變，前者包括不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)，后者包括微侵襲性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)和 侵 襲 性 腺 癌(invasive adenocarcinoma，IAC)。

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病灶最大徑及環(huán)的最大厚度對(duì)侵襲前病變和侵襲性病變的鑒別診斷作ROC曲線分析。

結(jié) 果

1.總體情況

34例共34個(gè)RHS-GGN。腫瘤性病變32個(gè)，包括侵襲前病變21個(gè)（AAH 7個(gè)和AIS 14個(gè)）和侵襲性病變11個(gè)（MIA 9個(gè)和IAC 2個(gè)）。良性病變2例，病理均證實(shí)為肺泡間隔纖維組織增生，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1)。

合并病變情況：23例為單純RHS-GGN，12例伴發(fā)其它結(jié)節(jié)或腫塊性病變。1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但該患者在右肺上葉可見大小約4.2cm×2.7cm的腺癌。

圖2 兩組病變最大徑、環(huán)最大厚度的ROC曲線分析。

2.RHS-GGN的CT表現(xiàn)及侵襲性

從表1可見各CT評(píng)價(jià)指標(biāo)中，僅病灶最大徑、磨玻璃環(huán)最大厚度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性差異(P＜0.05)。ROC曲線分析（圖2）顯示了上述兩個(gè)指標(biāo)對(duì)腫瘤侵襲性的最佳分割閾值，即病灶最大徑大于9mm診斷侵襲性病變的曲線下面積為0.725，敏感度和特異性分別為81.8%和66.7%。病灶環(huán)最大厚度大于4mm診斷侵襲性病變的曲線下面積為0.701，敏感度和特異性分別為45.5%和90.5%（圖3、4）。

圖3 女，29歲。 A.UHRCT：右肺中葉RHS-GGN，環(huán)完整，厚度不均勻，環(huán)最大厚度2.9mm，最大徑11.4mm，環(huán)內(nèi)CT值約-735HU，代表性CT值約-383HU。B.病理：顯示為肺AIS（HE×100）。

圖 4 男，31歲。 A.UHRCT：右肺下葉RHS-GGN，環(huán)完整，厚度均勻，環(huán)最大厚度4.3mm，最大徑11.6mm，環(huán)內(nèi)CT值約-805HU，代表性CT值約-568HU。B.病理：顯示為肺IAC（HE×100）。

討 論

在本組病例中，超過90%的RHS-GGN為肺腫瘤性病變。關(guān)于肺腺癌的CT征象有不少文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)闡述，但未涉及本文所指的CT征象—RHS。明確判斷RHS可提示腫瘤診斷。

1.了解現(xiàn)實(shí)問題。為了讓學(xué)生全面了解問題，主動(dòng)參與課堂教學(xué)，筆者為學(xué)生播放相關(guān)視頻紀(jì)錄片，學(xué)生在感到震撼的同時(shí)，也對(duì)環(huán)境污染問題有了更深入的了解，產(chǎn)生了掌握相關(guān)詞匯的迫切欲望。

RHS通常是指局灶性類圓形磨玻璃影被或多或少的實(shí)變環(huán)所包繞[7]，是一種較少見的影像征象。而在本組病例中的RHS在CT上則表現(xiàn)為外周呈環(huán)形磨玻璃密度，而中心低于外周密度。這與傳統(tǒng)定義略有不同。以往文獻(xiàn)報(bào)道的表現(xiàn)為RHS的疾病外周環(huán)為實(shí)性。其原因可能是病理機(jī)制不同，如在非感染疾病中，COP的中心低密度區(qū)為肺泡間隔的炎性滲出和肺泡腔內(nèi)的細(xì)胞碎屑，而周圍新月形或環(huán)形的實(shí)變高密度影是遠(yuǎn)端氣腔內(nèi)的機(jī)化性炎癥[1]。在感染性疾病中，Wahba等[8]則認(rèn)為RHS在侵襲性真菌感染的早期出現(xiàn)，其形成可能與肺組織梗死有關(guān)，伴外周環(huán)形實(shí)變區(qū)大量肺出血且多于中心磨玻璃區(qū)域。結(jié)核的外周則是由肉芽腫結(jié)節(jié)組成[3]。文獻(xiàn)也有報(bào)道表現(xiàn)為RHS的肺腺癌，但大多為個(gè)案報(bào)道且病理分析較少。Godoy等[5]認(rèn)為當(dāng)病灶中心出現(xiàn)磨玻璃密度時(shí)，即形成所謂的RHS。結(jié)節(jié)內(nèi)的磨玻璃成分與腫瘤組織生長(zhǎng)緩慢有關(guān)，在組織病理學(xué)表現(xiàn)為貼壁式生長(zhǎng)。而本組病例中，外周環(huán)呈磨玻璃密度，中心呈更低的磨玻璃密度。其病理形成機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

RHS的形態(tài)不同，其臨床意義也有所不同，特別是RHS的環(huán)及內(nèi)部表現(xiàn)。Marchiori等[4]比較了具有RHS的15例侵襲性真菌感染和25例COP的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)RHS內(nèi)部呈網(wǎng)格樣改變見于93%的侵襲性真菌感染，COP患者未見此征象；且侵襲性真菌感染患者的外周實(shí)性環(huán)的最大厚度(2.04±0.85cm)大于機(jī)化型肺炎(0.50±0.22cm)。因此，RHS內(nèi)部呈網(wǎng)格樣改變及外周環(huán)形實(shí)變影厚度大于1cm合并胸腔積液，則高度提示侵襲性真菌感染而不是COP。而在本組病例中，最大厚度大于4mm提示侵襲性病變可能。說明RHS-GGN的環(huán)代表腫瘤成分，可用于提示腫瘤的侵襲性。Marchiori等[9]對(duì)表現(xiàn)為RHS的12例肺結(jié)核和10例COP進(jìn)行對(duì)比后，發(fā)現(xiàn)RHS外周壁或內(nèi)部由密集微小結(jié)節(jié)圍繞組成，則高度提示結(jié)核而不是COP。這些結(jié)節(jié)通常提示活動(dòng)性肉芽腫疾病[5]。在本組病例中，環(huán)及環(huán)內(nèi)均未見小結(jié)節(jié)。

RHS的進(jìn)展程度及演變過程也需引起注意。Rampinelli等[10]報(bào)道了一例不常見的呈向心性生長(zhǎng)的肺腺癌病例：患者女，73歲，有肺類癌病史，右肺下葉表現(xiàn)為RHS的病灶，大小約23mm；隨訪4年后，病灶向心性生長(zhǎng)，中心被磨玻璃密度填充，而大小未見明顯增大；隨訪10年后，大小依舊約23mm，而中心出現(xiàn)實(shí)性高密度，呈暈征(Halo Sign)表現(xiàn)，病灶表現(xiàn)為從RHS到暈征的進(jìn)展過程。在本組病例中，病灶未見相似的進(jìn)展過程，其原因可能是患者隨訪時(shí)間較短。關(guān)于表現(xiàn)為RHS的肺腺癌進(jìn)展也未見相關(guān)研究。但上述病例最初的影像學(xué)表現(xiàn)與本組病例相似，均呈環(huán)形磨玻璃密度。RHS-GGN的進(jìn)一步演變?nèi)杂写芯俊?/p>

大小是評(píng)估結(jié)節(jié)進(jìn)展程度的重要因素之一。Sang等[11]對(duì)272個(gè)亞實(shí)性結(jié)節(jié)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)，鑒別侵襲前病變和侵襲性病變的最佳臨界值是10mm。本組數(shù)據(jù)顯示，鑒別RHS-GGN的侵襲性病變和侵襲前病變的最佳臨界值是9mm，與上述研究結(jié)果相仿。說明無論病灶是否表現(xiàn)為RHS，最大徑都可用于病灶侵襲性的評(píng)估。

Lee等[12]許多作者報(bào)道純磨玻璃結(jié)節(jié)的密度值高低可用于評(píng)估其侵襲性。而本組數(shù)據(jù)兩組病變的密度參數(shù)均未見顯著性差異。這可能歸因于測(cè)量誤差及本組病例數(shù)較小。作者認(rèn)為對(duì)于RHS-GGN，密度測(cè)量應(yīng)分析環(huán)形磨玻璃密度區(qū)域，即代表性密度，其與腫瘤成分相對(duì)應(yīng)，而不是測(cè)量病灶的整體平均密度。這仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

總之，表現(xiàn)為RHS-GGN絕大多數(shù)為肺腺癌。病灶多呈類圓形，邊界清楚。病灶最大徑大于9mm及環(huán)的最大厚度大于4mm提示腫瘤的侵襲性。

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