沈曉云 邵 菁 劉鳳玲

根分叉病變是指牙周炎的病變和破壞波及了多根牙的根分叉區(qū)，在該處出現(xiàn)牙周袋、附著喪失和牙槽骨吸收。根分叉病變可以發(fā)生在任何類(lèi)型的牙周炎[1]，因致病因素復(fù)雜，根分叉區(qū)解剖形態(tài)多樣，以及病變破壞嚴(yán)重程度不一，相應(yīng)的治療措施也不盡相同。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療必然能得到良好的治療效果。自從1998年口腔頜面錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）問(wèn)世以來(lái)，它以其空間分辨率高、可以提供良好的硬組織結(jié)構(gòu)的三維圖像等優(yōu)點(diǎn)而獲得了廣泛的應(yīng)用。本文主要是篩選根分叉病變擬做牙周手術(shù)的患者，通過(guò)CBCT分析的數(shù)據(jù)和手術(shù)過(guò)程中實(shí)際測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，來(lái)評(píng)估CBCT定量診斷的準(zhǔn)確性。

方 法

1.入選對(duì)象

201 5年-2016年共32名診斷為慢性牙周炎的患者入組，年齡20～60歲，其中男18例，女14例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：在基礎(chǔ)治療1個(gè)月后，檢查牙周袋深度、根分叉病變程度，選擇根分叉區(qū)牙周袋≥5mm，擬行牙周手術(shù)的下頜磨牙63例，簽署手術(shù)同意書(shū)。

根分叉病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)（Hamp分度法）[1]：Ⅰ度：探針能水平探入根分叉區(qū)，探入深度未超過(guò)牙齒寬度的1/3。Ⅱ度：根分叉區(qū)骨質(zhì)水平性破壞已超過(guò)牙寬度的1/3，但尚未與對(duì)側(cè)貫通。Ⅲ度：根分叉區(qū)骨已有貫通性破壞，探針已能暢通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)性疾病、吸煙、妊娠期哺乳期患者，患牙有齲壞未治療、根折、根尖炎、金屬全冠等，或有其他手術(shù)禁忌癥患者。

2.材料和儀器

錐 形 束CT（德 國(guó)KaVo 3D eXam：120kV，5mA，用平板探測(cè)器獲得影像，小視野80mm×80mm，360°旋轉(zhuǎn)投照，0.3mm層厚，272×272掃描矩陣，時(shí)間8.9秒，進(jìn)行連續(xù)容積掃描，以容積中心為基點(diǎn)，進(jìn)行多平面重組（MPR）。全景片機(jī)Planmeca Proline-XC.豪孚迪牙周探針XP23/UNC15。

3.方法

3.1 術(shù)前檢查

(1）臨床檢查：術(shù)前由醫(yī)師及助手進(jìn)行牙周?？茩z查，使用牙周探針探查牙周袋深度（每牙6個(gè)位點(diǎn)）、附著喪失、出血指數(shù)、松動(dòng)度等，檢查根分叉病變程度并選擇擬作牙周翻瓣術(shù)的下頜磨牙。

(2）曲面斷層片檢查：拍攝曲面斷層片，判斷患牙是否有根分叉區(qū)骨缺損（圖1）。

(3）CBCT檢查：使用CBCT掃描，由高年資放射科醫(yī)生讀片（術(shù)前已進(jìn)行自身一致性檢驗(yàn)），觀察CBCT斷面圖像，對(duì)患牙進(jìn)行根分叉病變分度，并用CBCT自帶軟件對(duì)所選患牙進(jìn)行測(cè)量，記錄參數(shù)，一周后再次測(cè)量，記錄參數(shù)，取兩次參數(shù)之平均值。

3.2 測(cè)量方法：利用MPR技術(shù)重建矢狀面、冠狀面、橫斷面圖像。使圖像中心通過(guò)根分叉開(kāi)口中點(diǎn)，在矢狀面（圖2）沿根分叉骨缺損底部測(cè)量根分叉近遠(yuǎn)中向距離，在冠狀面（圖3）測(cè)量根分叉開(kāi)口至骨缺損的垂直向距離；在橫斷面（圖4）調(diào)節(jié)圖像至骨缺損最嚴(yán)重處測(cè)量根分叉骨缺損頰舌側(cè)邊緣至缺損最深處的距離。

3.3 手術(shù)過(guò)程：局麻，術(shù)區(qū)翻全厚瓣，清除肉芽組織，暴露根分叉區(qū)，由醫(yī)師及助手使用牙周探針進(jìn)行根分叉病變參數(shù)測(cè)量：①根分叉區(qū)骨缺損的近遠(yuǎn)中向距離；②根分叉開(kāi)口處至骨缺損的垂直向距離；③頰舌向骨缺損：根分叉骨缺損頰舌側(cè)邊緣至缺損最深處的距離；術(shù)前兩人已進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)。測(cè)量完畢，根分叉骨缺損區(qū)植Bio-oss骨粉，覆蓋Bio-Gide生物膜，縫合，上牙周塞治劑。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，通過(guò)多組相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行各參數(shù)的比較，P≤0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

全口曲斷片能根據(jù)根分叉區(qū)骨密度降低來(lái)判斷有根分叉病變，但無(wú)法進(jìn)行有效分度。

通過(guò)CBCT、術(shù)前臨床探查、術(shù)中探查對(duì)63例患牙進(jìn)行根分叉分度（表1）。與術(shù)前臨床探查相比，CBCT和術(shù)中探查的分度一致性最高。

術(shù)前CBCT、術(shù)中直接測(cè)量所得參數(shù)相比較（表2），根分叉骨缺損的近遠(yuǎn)中向距離測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而垂直向、頰舌向骨喪失參數(shù)，術(shù)中測(cè)量值大于CBCT測(cè)量值，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

由牙周炎導(dǎo)致的磨牙根分叉病變?cè)谂R床上最常見(jiàn)，常引起多個(gè)患牙不同程度的骨破壞，導(dǎo)致牙周膿腫和深牙周袋的發(fā)生，患牙最終出現(xiàn)松動(dòng)脫落。早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對(duì)病變程度進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，有利于醫(yī)師針對(duì)病情采取有效的治療措施，這對(duì)磨牙根分叉病變的預(yù)后起著重要作用。

表1 CBCT、術(shù)前臨床探查、術(shù)中探查根分叉病變分度匯總（單位：例）

表2 CBCT、術(shù)中探查根分叉病變參數(shù)比較（單位：mm）

圖1 36根分叉區(qū)嚴(yán)重骨吸。圖2 沿根分叉骨缺損底部測(cè)量根分叉近遠(yuǎn)中向距離。圖3 測(cè)量根分叉開(kāi)口至骨缺損的垂直向距離。圖4 測(cè)量根分叉骨缺損頰舌側(cè)邊緣連線（連線1）至缺損最深處的距離（連線2）。

牙周探診是最簡(jiǎn)單最直接的評(píng)估方法。通過(guò)探查牙周袋深度、牙齦出血指數(shù)、根分叉解剖形態(tài)等可以初步判斷根分叉病變的嚴(yán)重程度，但傳統(tǒng)的探診方法低估了磨牙根分叉病變的嚴(yán)重程度[2]：牙周袋袋底的不確定性，軟組織的出血和阻礙、根分叉區(qū)解剖形態(tài)的多樣性均可使結(jié)果產(chǎn)生較大的誤差。影像學(xué)檢查結(jié)合臨床探診能提高病變程度的準(zhǔn)確性。X線片能觀察到牙槽骨缺損的情況，但是無(wú)法對(duì)頰舌側(cè)病變進(jìn)行檢查，對(duì)垂直骨缺損和根分叉病變漏診率達(dá)31%和42%［3-4］。CBCT自問(wèn)世以來(lái)，在口腔臨床應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛，通過(guò)豬和人下頜骨標(biāo)本的根尖片、曲面斷層片、傳統(tǒng)CT、CBCT檢查牙周骨缺損，發(fā)現(xiàn)CBCT誤差最小[5]。鐘金晟等對(duì)20顆下磨牙Ⅱ°根分叉病變進(jìn)行CBCT掃描，結(jié)果顯示CBCT能準(zhǔn)確地提供根分叉病變的三維測(cè)量數(shù)據(jù)[6]。還有人通過(guò)對(duì)CBCT和翻瓣術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)根分叉病變分度有極高的一致性[7]。

本次研究在術(shù)前臨床檢查時(shí)使用探針探查根分叉，根據(jù)是否有頰舌向穿通來(lái)判斷根分叉病變。由于根分叉區(qū)軟組織的存在，對(duì)病變嚴(yán)重程度只能進(jìn)行粗略估計(jì)，對(duì)骨缺損需要結(jié)合影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估。而從曲面斷層片能判斷根分叉有骨吸收，但無(wú)法根據(jù)其二維影像對(duì)根分叉病變進(jìn)行分度。

本研究通過(guò)CBCT和臨床檢查篩選需進(jìn)行牙周手術(shù)的下頜磨牙，術(shù)中翻瓣探查根分叉區(qū)骨喪失，并進(jìn)行分度，同時(shí)測(cè)量垂直向骨喪失，近遠(yuǎn)中向骨喪失，頰舌向骨喪失，結(jié)果顯示CBCT和術(shù)中直接測(cè)量對(duì)根分叉分度一致性最高。再對(duì)術(shù)前CBCT、術(shù)中直接測(cè)量所得參數(shù)相比較，根分叉骨缺損的近遠(yuǎn)中向距離測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而垂直向、頰舌向骨喪失參數(shù)，術(shù)中測(cè)量值大于CBCT測(cè)量值，P＜0.05，分析誤差原因可能為：①根分叉開(kāi)口處標(biāo)志點(diǎn)不易定，在術(shù)中主要靠估計(jì)來(lái)確定，所得參數(shù)必然有誤差；②我們?cè)谛g(shù)中使用UNC15牙周探針測(cè)量時(shí)精確至1mm。雖然兩者有誤差，但兩參數(shù)之間的差額小于1mm，可以說(shuō)誤差在能接受的范圍內(nèi)，所以CBCT測(cè)量值基本能反映根分叉區(qū)骨缺損的真實(shí)情況。

CBCT在術(shù)前能提供直觀詳細(xì)的信息來(lái)指導(dǎo)醫(yī)師制訂相應(yīng)的治療方案，還能在術(shù)后評(píng)估成骨效果而不需通過(guò)二次手術(shù)來(lái)確定，這種無(wú)創(chuàng)、有效的檢查手段易被醫(yī)師及患者所接受。但是CBCT輻射劑量及費(fèi)用要高于傳統(tǒng)的根尖片和全口曲面斷層片，而且它不能反映軟組織的情況，因此臨床使用還是有一定的局限性。

[1]孟煥新.牙周病學(xué).4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:194-198.

[2]Eickholz P，Kim TS. Reproducibility and validity of the assessment of clinical furcation parameters as related to different probes. J Periodontol，1998，69:328-336.

[3]Misch KA, Yi ES, Sarment DP. Accuracy of cone beam computed tomography for periodontal defect measurements. J Periodontol,2006,77:1261-1266.

[4]Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Topographic assessment of periodontal craters and furcation involvoments. Chin J Dent Res,2007,10:21-29.

[5]Mengel R, Candir M, Shiratori K, Flores-de-Jacoby L. Digital volume tomography in the diagnosis of periodontal defects: an in vitro study on native pig and human mandibles. J Periodental，2005,76:665-673.

[6]鐘金晟，歐陽(yáng)翔英，柳登高，等.錐形束 CT 測(cè)量離體下頜磨牙Ⅱ°根分叉病變效果的評(píng)價(jià).北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，42:41-45.

[7]喬 靜，段晉瑜，孫昌洲，等. 錐形束CT在下頜磨牙根分叉病變?cè)\斷中的準(zhǔn)確性分析. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，46:975-979.