班勇，王振興，王倩倩，羅光恒，楊秀書，劉軍

（貴州省人民醫(yī)院 泌尿外科，貴州 貴陽 550002）

雙J管自1978年FINNEY初次制造以來，經(jīng)過不斷完善，依靠良好的內(nèi)引流和內(nèi)支架功能，廣泛應(yīng)用于泌尿外科臨床，是一種非常重要的支架管。盡管雙J管在輸尿管手術(shù)不可或缺，但作為一種內(nèi)置異物，其不適感、感染及結(jié)垢等并發(fā)癥客觀存在[1-2]，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率10%～85%。如何減少支架管相關(guān)的并發(fā)癥，一直是泌尿外科領(lǐng)域研究熱點，其主要包括2個方面：①通過生物材料和涂層改進(jìn)，改善支架管的生物相容性，降低細(xì)菌生物膜的形成和感染發(fā)生率；②通過支架管結(jié)構(gòu)改變，降低支架管對膀胱刺激帶來的不適感、提高引流效果以及利于或免除后續(xù)的膀胱鏡下拔管操作[3]。Polaris? Loop支架管是一種結(jié)合上述目標(biāo)而設(shè)計的新型的輸尿管支架管。這種支架管用Percuflex聚烴烯高分子共聚物制成，生物相容性高于傳統(tǒng)雙J管所應(yīng)用的聚氨酯。其近端較硬帶且有親水的水凝膠涂層，容易繞過梗阻部位進(jìn)入腎盂，其尾端設(shè)計成漂浮的魚尾狀雙線圈結(jié)構(gòu)，既減少對膀胱的刺激，又有利于膀胱鏡下雙J管的拔除。Polaris? Loop雙J管是否優(yōu)于傳統(tǒng)的雙J管，目前在國內(nèi)相關(guān)報道甚少。本文回顧性分析貴州省人民醫(yī)院手術(shù)治療的輸尿管中下段結(jié)石患者，探討雙J管和Polaris? Loop支架管對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，評估其治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月-2016年6月該院手術(shù)治療的輸尿管中下段結(jié)石患者138例。其中，男性73例，女性65例；年齡23～66歲，平均45歲；輸尿管中段結(jié)石40例，輸尿管下段結(jié)石98例；結(jié)石直徑0.7～1.7 cm，均為單側(cè)。對照組71例留置雙J管患者，其中中段結(jié)石留置20例，下段結(jié)石留置51例；實驗組67例留置Polaris?Loop支架管，其中中段結(jié)石留置18例，下段結(jié)石留置49例。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，取截石位，常規(guī)消毒鋪敷，7.8/9.8 F輸尿管鏡直視下插入膀胱，在3 F輸尿管導(dǎo)管指引下進(jìn)入輸尿管內(nèi)，找到輸尿管結(jié)石，用鈥激光（2.0 J，10 Hz，光纖550 μm，以色列LUMENIS公司）將結(jié)石擊碎，留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置雙J管（6 F/26 cm/美國巴德公司）或Polaris? Loop支架管（6 F/26 cm/美國波士頓科學(xué)公司），位置滿意后抽出導(dǎo)絲，留置14 F尿管。兩組均由同1位手術(shù)熟練的外科醫(yī)生完成，術(shù)后1個月在門診手術(shù)室膀胱鏡下拔出雙J管。方法：截石位，常規(guī)消毒鋪敷，舒泰經(jīng)尿道注入麻醉1 min后，直視下插入21 F膀胱鏡，找到雙J管膀胱段，用異物鉗夾住拖出體外。見圖1、2。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均在術(shù)后第2天拔出尿管。比較兩組手術(shù)時間和碎石情況；比較兩組在拔除尿管后第1天、術(shù)后第1周、術(shù)后第2周、術(shù)后第4周、術(shù)后第12周、術(shù)后第24周及術(shù)后第48周國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score, IPSS）、 生 活 質(zhì)量（quality of life, QOL）評分、膀胱過度活動癥（over active bladder questionnaire, OABSS）評分及疼痛視覺評分（virtual prototyping system, VAPS）。記錄術(shù)后第3天尿白細(xì)胞、尿紅細(xì)胞情況、雙J管附壁結(jié)石、發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、雙J管移位及斷裂情況。

圖1 雙 J 管

圖2 Polaris ? Loop支架管

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

所有患者術(shù)前IPSS為0～7分，QOL為0～1分，OABSS為0～3分。兩組年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石CT值、鏡下血尿、IPSS評分、QOL評分、VAPS評分及OABSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者常規(guī)檢查結(jié)果

138例輸尿管結(jié)石手術(shù)患者中，對照組術(shù)后第3天52例（73.2%）尿常規(guī)中見白細(xì)胞，尿紅細(xì)胞63例（88.7%）；48例（67.7%）出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛；腰部疼痛9例（12.7%）；拔出尿管1周內(nèi)發(fā)熱5例（7%），其中3例加強(qiáng)抗感染后好轉(zhuǎn)，2例留置尿管抗感染治療后好轉(zhuǎn)；膀胱鏡下拔管時見膀胱段支架管有附壁結(jié)石4例（5.6%），無支架管移位、斷裂患者。實驗組46例（70.7%）尿常規(guī)中見白細(xì)胞，尿紅細(xì)胞50例（76.9%），11例（16.9%）出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛，拔出尿管1周內(nèi)發(fā)熱1例（1.5%），抗炎后好轉(zhuǎn)；4例（6.1%）出現(xiàn)腰痛，無雙J管移位、斷裂患者。對照組手術(shù)時間為12～29 min，平均（11±4）min，結(jié)石均粉末化，無結(jié)石返回腎臟，其中15例結(jié)石位置輸尿管息肉形成，無管腔狹窄；實驗組手術(shù)時間為13～28 min，平均（14±5）min，結(jié)石均粉末化，無結(jié)石返回腎臟，其中17例結(jié)石位置輸尿管息肉形成，無管腔狹窄；兩組手術(shù)時間和術(shù)中碎石比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組IPSS、QOL、OABSS及VAPS評分比較

兩組術(shù)后IPSS、QOL、OABSS、VAPS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間IPSS、QOL、OABSS、VAPS評分有差異（F=27.59、45.026、38.813 和 17.428，P=0.035、0.019、0.024和 0.039）；②兩組間IPSS、QOL、OABSS、VAPS評分有差異（F=18.75、34.061、30.152和 21.482，P=0.021、0.037、0.027和0.041），兩組在留置支架管期間各項評分比較低，實驗組比對照組效果較好；③兩組IPSS、Qol、OABSS、VAPS評分變化趨勢有差異（F=21.42、18.472、24.401和 19.721，P=0.011、0.032、0.024和0.039）。見表2～5和圖3～6。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

與對照組比較，實驗組在尿頻、尿急、尿痛及附壁結(jié)石比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組低于對照組，說明留置Polaris? Loop支架管對于近期內(nèi)改善患者下尿路刺激癥狀有優(yōu)越性。兩組術(shù)后尿白細(xì)胞、尿紅細(xì)胞、發(fā)熱、腰痛、支架管移位及斷裂比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明留置Polaris?Loop支架管在術(shù)后其他并發(fā)癥與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組不同時間IPSS評分比較 （±s）

表2 兩組不同時間IPSS評分比較 （±s）

組別 拔尿管后第1天 術(shù)后第2周 術(shù)后第4周 術(shù)后第12周 術(shù)后第24周 術(shù)后第48周對照組（n =71） 8.20±3.28 19.4±2.83 11.7±3.46 5.01±2.76 3.89±1.33 3.08±1.74實驗組（n =67） 3.89±1.67 9.01±3.89 8.22±3.20 4.77±2.12 3.33±1.61 3.20±1.76

表3 兩組不同時間Qol評分比較 （±s）

表3 兩組不同時間Qol評分比較 （±s）

組別 拔尿管后第1天 術(shù)后第2周 術(shù)后第4周 術(shù)后第12周 術(shù)后第24周 術(shù)后第48周對照組（n =71） 4.23±2.61 4.42±1.26 4.01±1.83 3.21±1.37 2.85±1.24 2.46±0.55實驗組（n =67） 2.07±1.13 1.95±1.38 1.66±1.24 1.29±1.06 1.46±1.09 1.73±1.01

表4 兩組不同時間OABSS評分比較 （±s）

表4 兩組不同時間OABSS評分比較 （±s）

組別 拔尿管后第1天 術(shù)后第2周 術(shù)后第4周 術(shù)后第12周 術(shù)后第24周 術(shù)后第48周對照組（n =71） 13.44±2.92 20.32±3.26 15.74±3.68 4.05±1.37 3.21±1.24 1.32±1.37實驗組（n =67） 9.65±1.54 9.22±2.83 8.46±2.82 4.68±1.78 3.58±1.36 1.38±1.12

表5 兩組不同時間VAPS評分比較 （±s）

表5 兩組不同時間VAPS評分比較 （±s）

組別 拔尿管后第1天 術(shù)后第2周 術(shù)后第4周 術(shù)后第12周 術(shù)后第24周 術(shù)后第48周對照組（n =71） 4.22±1.74 6.43±2.42 4.34±2.71 2.42±1.57 1.25±0.34 1.16±1.27實驗組（n =67） 3.06±1.33 2.69±1.82 2.32±1.42 1.68±1.66 1.23±1.21 1.14±1.25

圖3 兩組不同時間IPSS評分變化趨勢

圖4 兩組不同時間QOL評分變化趨勢

圖5 兩組不同時間QABSS評分變化趨勢

圖6 兩組不同時間VAPS評分變化趨勢

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 %

3 討論

雙J管為體內(nèi)異物，由于每個患者體質(zhì)差異和對異物的反應(yīng)不同，所以并發(fā)癥的輕重程度也不同。短期留置雙J管并發(fā)癥主要包括血尿、膀胱刺激癥狀、下腹部不適及腰部疼痛等。長期留置雙J管出現(xiàn)的支架管相關(guān)癥狀主要有管周附壁結(jié)石形成、雙J管移位、遺忘、拔管斷裂及雙J管相關(guān)感染[3]，儲尿期癥狀、排尿期癥狀、OAB癥狀、血尿及疼痛等[4]。徐林飛等[5]報道在976例留置雙J管患者中，107例出現(xiàn)并發(fā)癥。其中43.93%患者以尿路感染和膀胱刺激癥狀[6]為主，主要發(fā)生在術(shù)后1、2周；7.48%患者出現(xiàn)肉眼血尿。

雙J管與周圍組織輕微摩擦，導(dǎo)致黏膜充血水腫、黏膜潰瘍形成等病理變化，常出現(xiàn)血尿、下腹不適、膀胱刺激癥狀及附壁結(jié)石等。尤其是膀胱內(nèi)留置有盤曲的雙J管，其質(zhì)硬?；颊咴诨顒舆^程中、排尿時由于膀胱內(nèi)雙J管與膀胱黏膜的摩擦、刺激，從而出現(xiàn)下腹不適、尿頻、尿急及尿痛等膀胱刺激癥狀。RANE等研究提示，雙J管遠(yuǎn)端卷曲經(jīng)過膀胱中線或卷曲不完全，易引起并發(fā)癥。ALKANDARI等進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗提示雙J管膀胱段過長組中度至重度膀胱刺激癥發(fā)生率高于對照組。而Polaris? Loop支架管留置于膀胱內(nèi)并非是盤曲的雙J管，而是像魚尾樣的漂浮線圈，對膀胱黏膜的刺激較小，所以下腹不適、膀胱刺激癥狀也大大減輕。根據(jù)本研究中術(shù)后問卷調(diào)查，在術(shù)后1個月內(nèi)，留置Polaris? Loop支架管的患者術(shù)后IPSS評分、QOL評分，VAPS評分及OABSS評分雖較術(shù)前有所升高，但評分仍在輕度范圍；11例出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀；而雙J管組評分升高，達(dá)中度以上，且46例出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，說明Polaris? Loop支架管在術(shù)后對于患者膀胱刺激癥狀方面有改善作用。而在拔管后遠(yuǎn)期各評分均下降至輕度，兩者無差異。在術(shù)后的其他并發(fā)癥方面，兩者均有尿路感染、尿紅細(xì)胞及腰痛，兩組留置支架管時間較短，形成結(jié)石概率低，雙J管組出現(xiàn)4例附壁結(jié)石，而且實驗組因支架管在尿液中漂浮擺動降低結(jié)石形成概率，因此只出現(xiàn)1例附壁結(jié)石。

若術(shù)中留置雙J管時未能形成圈，術(shù)后容易導(dǎo)致雙J管移位。雙J管在膀胱內(nèi)盤曲形成圈，可以較好避免排尿時雙J管隨尿反流上移[7]。Polaris? Loop支架管為魚尾樣，膀胱段有兩個柔軟的線圈，同樣可以避免Polaris? Loop支架管向上移位。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，在拔管時Polaris? Loop支架管較雙J管容易夾住、拔除。筆者分析考慮為雙J管有一定硬度，在夾住向外拖拉時容易滑脫。而Polaris?Loop支架管膀胱段為魚尾樣設(shè)計，漂浮線圈柔軟，與異物鉗鉗齒吻合較好，拖拉時不易滑脫。

近年來國外已開始嘗試新的輸尿管支架代替雙J管以減少雙J管引起的并發(fā)癥[8]。美國波士頓公司最新生產(chǎn)的Polaris? Loop支架管，具有更好的生物相容性。其獨特的外形設(shè)計，膀胱線圈可減少膀胱刺激。本研究中，實驗組在改善術(shù)后膀胱刺激癥狀優(yōu)于對照組，因此筆者認(rèn)為，將Polaris? Loop支架管應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)，對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有較好的臨床意義。但本研究病例數(shù)相對較少，可能存在偏倚影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性，需進(jìn)一步增加大樣本的追蹤研究。

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