呂靜，趙長(zhǎng)明，薛楊，洪瀾，譚程，孫小康

（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院 心胸外科，四川 德陽(yáng) 618000）

食管癌（esophageal carcinoma, EC）是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，外科手術(shù)是首選的治療手段。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，EC外科手術(shù)切除率達(dá)90%～97%，整體死亡率＜3.5%，5年生存率為30.0%～55.5%。但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，其中吻合口瘺的發(fā)生率為6.3%～20.5%[1-3]。臨床眾多胸外科醫(yī)師往往關(guān)注EC手術(shù)的吻合方法、手術(shù)方式等，對(duì)吻合位置并未特別注意，醫(yī)師多數(shù)會(huì)基于個(gè)人喜好或習(xí)慣來(lái)選擇吻合位置[管狀胃前壁、管狀胃后壁及管狀胃?jìng)?cè)壁（胃底大彎側(cè)）]。本文通過(guò)總結(jié)分析EC手術(shù)患者的臨床資料，探討不同吻合位置在EC切除術(shù)中的應(yīng)用效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月-2017年4月該院收治的336例EC患者資料，根據(jù)術(shù)中管狀胃吻合口的位置分為前壁組、后壁組及側(cè)壁組（胃底大彎側(cè)）。前壁組118例。男性112例，女性6例；年齡38～73歲，平均58.64歲；腫瘤病變位于食管上段22例，中段59例，下段37例。后壁組106例。男性102例，女性4例；年齡35～75歲，平均54.43歲；腫瘤病變位于食管上段9例，中段68例，下段29例。側(cè)壁組112例。男性114例，女性8例；年齡39～72歲，平均56.62歲；腫瘤病變位于食管上段15例，中段62例，下段35例。手術(shù)均由同級(jí)別醫(yī)師完成，術(shù)后隨訪12個(gè)月，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均采用全身麻醉，雙腔氣管插管，根據(jù)具體病情選擇全腔鏡或胸腹腔鏡輔助下經(jīng)右胸、腹、頸 3切口行EC切除。按手術(shù)原則常規(guī)游離食管，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈弓、靜脈及胃右動(dòng)脈1、2支，應(yīng)用TLC 75 mm切割閉合器（美國(guó)強(qiáng)生公司）制作管狀胃，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。食管-胃吻合時(shí)均采用端側(cè)吻合法，根據(jù)管狀胃吻合口的位置（見(jiàn)圖1～3），分別按以下方式進(jìn)行：①前壁吻合。管狀胃沿食管床推送至食管后上方，使管胃與食管重疊4～6 cm，選擇管胃前壁距頂端約3 cm為吻合位置，“三葉鉗”固定。分層切開(kāi)管狀胃漿肌層、食管肌層，胃前壁漿肌層與食管后壁肌層5-0細(xì)絲線間斷縫合4、5針固定；切開(kāi)食管、胃黏膜層，對(duì)合整齊，予以5-0可吸收線連續(xù)縫合黏膜層；吻合口前緣胃壁漿肌層與食管肌層5-0細(xì)絲線間斷縫合4、5針固定；再間斷“U”形褥式縫合胃漿肌層及食管肌層，包埋吻合口，處理胃殘端。②后壁吻合。管狀胃沿食管床推送至食管前上方，使管胃與食管重疊4～6 cm，選擇管胃后壁距頂端約3 cm為吻合位置，“三葉鉗”固定。分層切開(kāi)管狀胃漿肌層、食管肌層，胃后壁漿肌層與食管后壁肌層5～0細(xì)絲線間斷縫合4、5針固定；余步驟同前。③側(cè)壁吻合。管狀胃沿食管床推送至食管旁，使管胃與食管重疊4～6 cm，選擇管狀胃?jìng)?cè)壁（胃大彎無(wú)血管區(qū)附近）距頂端約3 cm為吻合位置，“三葉鉗”固定。分層切開(kāi)管狀胃漿肌層、食管肌層，胃?jìng)?cè)壁漿肌層與食管后壁肌層5-0細(xì)絲線間斷縫合4、5針固定；余步驟同前。

圖1 前壁吻合口

圖2 后壁吻合口

圖3 側(cè)壁吻合口

1.3 術(shù)后治療

所有患者術(shù)后均進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后1周行上消化道碘海醇造影排除吻合口瘺后，開(kāi)始按術(shù)后飲食管理原則進(jìn)食。以術(shù)后12個(gè)月為隨訪周期。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)有手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口瘺、吻合口狹窄、殘端瘺或胸胃瘺、反流性食管炎及切口感染等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)；采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q法比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多組總體χ2檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，3組間兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.0125。

2 結(jié)果

2.1 3組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組在其他各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。側(cè)壁組的術(shù)后住院時(shí)間均較前壁和后壁組短。見(jiàn)表1。

2.2 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3組之間比較，吻合口狹窄率、反流性食管炎差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率及殘端瘺或胸胃瘺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。進(jìn)一步兩兩比較，在吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率及殘胃瘺方面前壁組和后壁組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而側(cè)壁組與后壁組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.0125）。側(cè)壁組與前壁組在切口感染方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.3 3組死亡率比較

前壁組死亡5例（4.24%），后壁組死亡4例（3.77%），側(cè)壁組死亡1例（0.89%）。前壁組死亡5例（4.24%），后壁組死亡4例（3.77%），側(cè)壁組死亡1例（0.89%），3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.721，P＜0.05）。

表1 3組各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

表1 3組各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min吻合時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后住院時(shí)間/d前壁組（n =118） 135.0±6.1 35.0±2.8 104.0±6.4 14.9±5.5后壁組（n =106） 141.0±7.6 31.0±4.3 110.0±5.7 15.6±4.3側(cè)壁組（n =112） 138.0±5.8 32.0±3.6 108.0±8.3 10.2±1.4 F值 1.731 1.264 0.893 16.705 P值 0.124 0.171 0.382 0.006

表2 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表3 3組吻合口瘺、殘端瘺或胸胃瘺、切口感染發(fā)生率比較

3 討論

EC切除手術(shù)作為EC的重要治療手段，術(shù)后吻合口并發(fā)癥的高發(fā)生率一直讓胸外科醫(yī)師困惑。盡管采用多種不同手段（如手工吻合、器械吻合等），但吻合口并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10%～27%[4]。因食管和胃的組織及解剖結(jié)構(gòu)有差異，胃-食管吻合相比胃-腸吻合的吻合口瘺發(fā)生率更高[5]。RUOL等[6]通過(guò)多中心研究表明，吻合口能順利愈合有3個(gè)要素（吻合口張力、吻合技術(shù)及吻合口血供）。國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者在降低術(shù)后并發(fā)癥均從吻合方式及吻合技術(shù)研究入手，特別是吻合器的大量使用，使吻合口瘺的發(fā)生率降低。使用吻合器完成吻合有利于縮短手術(shù)時(shí)間，使醫(yī)師能更順利完成EC手術(shù)。但HONDA等[7]通過(guò)大樣本對(duì)比研究表明，使用吻合器僅對(duì)尚在學(xué)習(xí)曲線上升階段的醫(yī)生有降低吻合口瘺發(fā)生率的意義，對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師并無(wú)區(qū)別。

本研究所采用的吻合方式都是三葉鉗輔助手工分層吻合術(shù)，該吻合方式已在臨床取得良好效果[8]。通過(guò)在相同吻合方式下對(duì)比不同吻合位置[前壁、后壁及側(cè)壁（胃底大彎側(cè)）]，筆者得出如下結(jié)論：不同位置的吻合在手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間及術(shù)中出血量方面均無(wú)差異，側(cè)壁吻合的吻合口瘺發(fā)生率、殘端瘺或胸胃瘺及切口感染率均比前壁和后壁吻合低，術(shù)后總住院時(shí)間、死亡率也有降低；但術(shù)后吻合口狹窄、消化道反流等并發(fā)癥并無(wú)差異；前壁吻合和后壁吻合各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)無(wú)差異。其中側(cè)壁組的2例吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后第10、12天，究其原因是未遵醫(yī)囑，患者擅自進(jìn)食粗硬食物（水果）所致。側(cè)壁組術(shù)后的住院時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均優(yōu)于前壁和后壁組，這得益于側(cè)壁吻合降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。

筆者在術(shù)后做胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前壁組和后壁組的瘺并不僅發(fā)生于吻合口的位置，共有13例患者瘺發(fā)生于胃殘端，而吻合口卻愈合良好；而側(cè)壁組無(wú)一例發(fā)生殘端或胸胃瘺。殘端或胸胃瘺的臨床癥狀幾近相似，臨床報(bào)道大多均未將其區(qū)分。袁勇[9]研究證實(shí)，瘺的原因是因管狀胃遠(yuǎn)端缺血所致，與醫(yī)師的吻合技術(shù)并無(wú)密切相關(guān)。YUAN等[10]也報(bào)道胃缺血事件與吻合口瘺、胃壞死及胸胃瘺密切相關(guān)。因此防止管狀胃遠(yuǎn)端缺血壞死才是減少瘺的重點(diǎn)。本研究中的側(cè)壁吻合組，無(wú)一例發(fā)生因缺血壞死引起的瘺。筆者分析原因，因側(cè)壁吻合保護(hù)前壁和后壁的黏膜下的血管網(wǎng)，使血流能順利到達(dá)胃殘端及吻合口周圍，使各縫合切緣均有充分的血供、愈合，從而避免吻合口瘺和殘胃瘺。本研究的不足之處在于收集樣本量相對(duì)較少，但在后期臨床工作中，通過(guò)增加病例數(shù)量或聯(lián)合多醫(yī)學(xué)中心納入更多病例，提高樣本含量，進(jìn)一步驗(yàn)證本實(shí)驗(yàn)結(jié)論。

隨著外科手術(shù)技術(shù)進(jìn)步及器械的優(yōu)化發(fā)展，吻合技術(shù)已得到很好的解決。而影響吻合口愈合的血供因素值得筆者更多探討。本研究通過(guò)以管狀胃吻合位置為切入點(diǎn)分析不同吻合位置對(duì)EC手術(shù)愈后的影響，其實(shí)質(zhì)就是強(qiáng)調(diào)血供因素的重要性。筆者總結(jié)其要點(diǎn)在于：①優(yōu)化管狀胃制作。形狀最好以吻合口近端稍粗、遠(yuǎn)端稍細(xì)及上寬下窄的球棒狀管胃為宜，近端寬4.0～4.5 cm，遠(yuǎn)端寬3.0～3.5cm。這樣既能有粗管狀胃的良好血供，又能兼顧細(xì)管狀胃更長(zhǎng)、張力更小、反流更輕的優(yōu)點(diǎn)；而吻合口瘺發(fā)生率方面，粗細(xì)管狀胃相比較則并無(wú)差異[11]。②吻合位置選擇。在吻合時(shí)應(yīng)首先考慮血供條件，選擇側(cè)壁為吻合位置，充分保證吻合口各切緣的血供，有利于術(shù)后愈合。③保證胃殘端及胸腔胃良好血供。要點(diǎn)在于吻合時(shí)充分保留吻合口平面管狀胃前壁及后壁的正常組織，因?yàn)槠漯つは卵芫W(wǎng)為吻合口近端及胃殘端的血供來(lái)源?，F(xiàn)鮮有報(bào)道EC術(shù)后的胸胃壞死或瘺的發(fā)病率[12]，但SCHUCHERT等[13]研究200多例胸腔鏡EC切除患者，總結(jié)有約3.2%的患者發(fā)生胃壞死。所以在防止吻合口并發(fā)癥的同時(shí)，也要注重避免管狀胃的缺血壞死。

綜上所述，在胸腹腔鏡聯(lián)合EC切除食管-胃端側(cè)吻合術(shù)中，筆者選擇在管狀胃?jìng)?cè)壁吻合，降低吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率。該技術(shù)能有效保證吻合口的安全性，特別是術(shù)后吻合口瘺、殘端瘺或胸胃瘺及吻合口感染等，具有很好的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]JIANHUA F U, Zihui TAN The current status and perspectives of esophagectomy[J]. Chin J Clin Oncol, 2016, 43(12): 507-510.

[2]JEMAL A, BRAY F, CENTER M M, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

[3]SHAO L F, CHEN Y H, GAO Z R, et al. Surgical treatment of carcinoma of esophagus and gastric Cardia-A 34-year investigation[J]. The Chi-nese-German Journal of Clinical Oncology, 2002, 1(2): 61-64.

[4]PINES G, BUYEVIZ V, MACHLENKIN S, et al. The use of Circular stapler for cervical esophagogastric anastomosis after esophagectomy surgical technique and early postopcrative outcomc[J]. Dis Esophagus, 2009, 22(3): 274-278.

[5]ALANEZI K, URSCHEL J D. Mortality secondary to esophageal anastomotic leak[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 10(2): 71-75.

[6]RUOL A, CASTORO C, et al. Trends in management and prognosis for esophageal cancer surgery: twenty-five years of experience at a single institution[J]. Arch Surg, 2009, 144(3): 247-254.

[7]HONDA M, KURIYAMA A, NOMA H, et al. Hand-sewn versus mechanical esophagogastric anastomosis after esophagectomy: a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg, 2013, 257(2):238-248.

[8]ZHU Z J, ZHAO Y F, CHEN L Q, et al. Clinical application of layered anastomosis during esophagectomy[J]. World J Surg, 2008,32(4): 583-588.

[9]袁勇, 胡楊, 伍佇, 等. 分層吻合在胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(8): 470-473.

[10]YUAN Y, ZENG X, HU Y, et al. Omentoplasty for oesophagogastrostomy after oesophagectomy[J]. Cochrane Database Syst Rew, 2014，2(10): CD008446.

[11]王憲東, 劉大治, 賴小剛. 食管狀胃器械吻合術(shù)后吻合口瘺原因分析[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2007, 23(4): 270.

[12]YUAN Y, DURANCEAU A, FERRARO P, et al. Vascular conditioning of the stomach before esophageal reconstruction by gastric interposetion[J]. Dis Esophagus, 2012, 25(8): 740-749.

[13]SCHUCHERT M J, LUKETICH J D, FERNANDO H C.Complications of minimally invasive esophagectomy[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 16(2): 1333-1341.