，(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外三科，安徽 蚌埠 233000)

甲狀腺癌是甲狀腺常見疾病，占所有甲狀腺原發(fā)腫瘤的30%左右，發(fā)病率占全身總體惡性腫瘤的1%，是影響40～50歲人群健康和壽命的主要惡性疾病之一[1-2]。手術是治療甲狀腺癌最根本方法，包括甲狀腺切除和周圍淋巴結清掃，因甲狀腺局部血管、淋巴管、神經(jīng)組織等解剖結構復雜，手術創(chuàng)傷大，對手術質(zhì)量的要求也較高。除了手術應激對患者的影響外，甲狀腺癌本身可伴有內(nèi)分泌功能，致患者心率加快、血壓升高等交感神經(jīng)興奮性癥狀。各種因素作用下，患者難免出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，這對治療依從性和術后康復有消極影響，如何緩解患者圍手術期心理壓力，樹立積極向上的心態(tài)有重要臨床意義。整體護理是一種兼顧患者心理、生理、社會功能，從患者手術前延續(xù)到社區(qū)護理的綜合護理干預方法，適用于病情復雜、康復緩慢的疾病，例如惡性腫瘤、大手術患者等[3-4]。當前，對于整體護理在甲狀腺癌手術患者中應用的報道較為少見，本研究通過對84例患者實施不同護理干預方案，旨在分析整體護理對甲狀腺癌根治手術后患者康復和心理健康狀況的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月～2016年12月間本院收治甲狀腺癌并行根治手術患者84例作為研究對象，男性39例，女性45例，年齡29～77(58.4±7.5)歲。所有患者均經(jīng)術前穿刺病理或術后冰凍切片病理明確診斷為甲狀腺癌，排除以下患者：①伴有其他部位惡性腫瘤；②有精神分裂癥、情感障礙既往史或家族史者；③研究期間服用抗焦慮、抑郁藥物者；④伴有肝、腎、心、肺功能障礙及其他手術禁忌癥的患者。其中乳頭狀腺癌79例(94.05%)，髓樣癌5例(5.95%)。腫瘤直徑0.5～6.2cm，平均(3.1±0.8)cm。手術方式：甲狀腺腺葉加峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術者40例，甲狀腺腺葉切除加頸部淋巴結清掃術者44例。采取隨機表的方法將入院患者分為觀察組和對照組，每組42例。對照組中男性23例，女性19例，年齡30～77(58.6±7.6)歲；觀察組中男性16例，女性26例，年齡29～75(58.2±7.5)歲。兩者患者間性別、年齡、病理分型、腫瘤大小、手術方式之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2常規(guī)護理 對照組42例患者予以常規(guī)護理干預，內(nèi)容包括：常規(guī)入院宣教，告知甲狀腺癌的相關知識、手術效果、注意事項等，解答患者和家屬疑惑；完善術前檢測，糾正不良狀態(tài)，為手術順利實施做好準備。與患者和家屬耐心交流、溝通，傾聽患者的心理訴求，給予患者鼓勵，幫助樹立積極樂觀的心態(tài)。手術前后飲食指導，術后多進食高蛋白、高熱量食物，促進切口愈合和早期康復。

1.3整體護理 觀察組患者42例給予整體護理干預，內(nèi)容包括：

1.3.1術前護理 ①一般護理：保持病房干凈整潔，為患者創(chuàng)造溫馨、良好的住院環(huán)境，使患者消除進入陌生環(huán)境的緊張感，拉近護患、醫(yī)患之間距離。術前完善各項檢查，排除高血糖、低蛋白血癥、凝血功能障礙等可能影響手術進行和術后康復的不良狀態(tài)；重點觀察腫瘤大小及位置，及時發(fā)現(xiàn)有無氣管受壓、移位以及聲帶異常、喉返神經(jīng)受累癥狀，排除有無肺部感染，并及時上報醫(yī)師，采取相應措施。對于伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病者，努力糾正到最佳狀態(tài)。術前8h禁食，4h前禁水，手術區(qū)域備皮。②心理安撫：細致耐心地與患者和家屬溝通，了解患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有無焦慮、恐懼、抑郁等負面情緒，尋找這些心理問題的來源。向患者解釋相關病情，包括甲狀腺癌發(fā)病情況、手術治療的效果以及總體預后情況，通過列舉其他患者通過手術獲得長期生存的案例，給予患者安慰和鼓勵，打消疑慮，樹立積極向上的心態(tài)[5]。

1.3.2術中配合 做好術中保暖，避免暴露區(qū)域過大引起患者低體溫、繼發(fā)上呼吸道感染；熟悉手術步驟，做好器械傳遞、手術配合、巡回工作，盡量縮短手術時間、提高手術質(zhì)量。對于非全麻患者，術中適當與患者溝通，了解有無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷引起發(fā)音異常、呼吸困難；術畢將患者送至病房，與床位護士做好交接班。

1.3.3術后護理 ①一般護理：幫助患者取仰臥位，去掉枕頭，頭部偏向一側，避免嘔吐、反流引起誤吸；鼻導管吸氧，氧流量、流速控制在1～2L/min，監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓和氧飽和度等生命體征；術畢24h內(nèi)嚴密觀察有無手術野血腫、組織腫脹，為避免窒息，病區(qū)內(nèi)常備氣管插管器械。術后6小時內(nèi)無惡心、嘔吐癥狀者，可適當進食少量溫涼流質(zhì)飲食，注意循序漸進，觀察進食后有無嗆咳。②心理護理：甲狀腺癌發(fā)病率女性稍高于男性，本組研究中男女比例1:1.15，女性患者往往出于自身形象的考慮，擔心術后手術瘢痕對美觀帶來影響，此時，護理人員需要告知患者手術切口為銳器傷口，且采取可吸收手術縫線，瘢痕不明顯，也不影響美觀。

1.3.4并發(fā)癥護理 甲狀腺癌手術常見并發(fā)癥包括：①出血：多由手術野止血不確切而導致，常于術后24～48h內(nèi)出現(xiàn)，嚴重者可因血腫形成壓迫氣道而窒息甚至死亡，具有一定危險性[6-8]。術后囑患者盡量避免做頸部活動、咳嗽動作；定時查看引流管是否通暢，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄引流液的顏色、性狀和引流量；當發(fā)現(xiàn)頸部皮下出現(xiàn)腫塊、引流液為大量血性液體伴有血凝塊時，考慮手術區(qū)域出血，需要及時通報醫(yī)師。②甲狀旁腺功能低下：多因手術誤切或手術傷及甲狀旁腺腺血管而引起，引起血鈣下降，表現(xiàn)為手足、面部針刺、麻木感，嚴重者可出現(xiàn)抽搐[9-10]。當患者出現(xiàn)以上情況時，需要向患者解釋形成的原因，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣靜脈滴注或口服補鈣，平素多進食蔬菜、豆制品等富含鈣的食物。③聲音嘶啞、嗆咳等：多由手術傷及喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)引起，喉上神經(jīng)受損引起音調(diào)改變和飲水嗆咳多為一過性改變，術后72h左右可以自行恢復；暫時性喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞也常在術后2周緩慢恢復，對于永久性損傷，恢復時間更長，往往需要半年至一年[11]。以上情況需要及時向患者和家屬解釋，配合藥物、理療和針灸等相關治療。

1.4觀察指標 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估患者心理健康狀況：SAS共20題，采用1～4分4級評分辦法，每題得分相加得出總粗分，總粗分乘以1.25后所得結果的整數(shù)部分為標準分，標準分越低越好，正常值為50分以下。SDS的題型、評分辦法與SAS類似，最終標準分越低越好，正常上限為41分。采用癌癥患者核心量表(QLC-C30)分析患者生存質(zhì)量，分別在入組時、術后3月、6月時進行問卷調(diào)查，同時登記6月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1手術前后SAS、SDS變化 入組時兩組患者間SAS、SDS評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后3月時，觀察組SAS和SDS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6月時，觀察組SAS、SDS評分低于入組時水平(P<0.05)，而且低于對照組同期均值(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者QLC-C30評分比較 入組時兩組患者間QLC-C30評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后3月時，QLC-C30評分總分高于對照組，但差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后6月時，觀察組QLC-C30評分中生理功能、角色智能、情緒功能、社會功能以及總體生活質(zhì)量方面評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術前后SAS、SDS變化分)

注：*與入組時對比，P<0.05；△與對照組同期相比，P<0.05

表2 QLC-C30評分對比分)

注：*與入組時對比，P<0.05；△與對照組同期相比，P<0.05

2.3并發(fā)癥情況 觀察組共發(fā)生并發(fā)癥3例(低鈣血癥2例，呼吸困難1例)，占7.14%；對照組發(fā)生并發(fā)癥10例，占23.80%，高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況(例)

3 討論

當前，手術仍然是治療甲狀腺癌首選的方法，腫瘤切除聯(lián)合淋巴結清掃能抑制腫瘤生長、擴散、轉(zhuǎn)移，幫助延長生存時間，改善總體預后。但是，手術本身就是重要的應激源，加上患者對腫瘤、經(jīng)濟、社會方面的恐懼和擔憂，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒反應，這對手術順利開展和術后康復都有不利的影響。另外，甲狀腺局部解剖復雜，術后容易出現(xiàn)低鈣血癥、血腫形成等多種并發(fā)癥，有的甚至可能危及生命。因此，圍手術期的護理干預具有重要臨床價值。

整體護理是一種以護理程序為核心，將各護理環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式，它貫穿手術患者術前、手術、術后以及康復階段，對象包括患者以及患者家屬，兼顧患者生理穩(wěn)定和心理狀態(tài)的平穩(wěn)，為患者提供全方位護理干預，旨在提高手術質(zhì)量，維持心理健康，改善總體預后[12-14]。整體護理是符合當前醫(yī)療需求的護理模式，尤其適用于慢性疾病、腫瘤患者。甲狀腺癌作為臨床上常見的惡性腫瘤類型，由于其特殊的解剖位置和手術范圍較廣，手術前后風險較高，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，如何做好甲狀腺癌患者的手術護理具有重要意義，整體護理作為優(yōu)質(zhì)的護理干預模式，對甲狀腺癌患者有一定應用價值[15-17]。

在甲狀腺癌手術患者中，整體護理要求護理人員從入院后對患者進行心理安撫，糾正不利于手術和康復的生理、心理狀態(tài)，拉近護患之間的距離。術前正確評估患者的一般狀態(tài)，加強手術配合，術后做好生命體征監(jiān)測，特別是對切口情況和引流管狀態(tài)的記錄，及時發(fā)現(xiàn)并預防切口出血、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，對有疑慮的患者進行心理指導[18-20]。本研究中，對42例實施整體護理干預，并與42例常規(guī)護理的甲狀腺癌手術患者進行對比，入組時兩組患者SAS、SDS和QLC-C30評分評分之間均無統(tǒng)計學差異(P<0.05)，兩組患者的心理健康和生存質(zhì)量水平之間處于同一水平。術后3月時結果顯示，整體護理組患者SAS、SDS評分顯著降低，提示整體護理組患者焦慮、抑郁情緒問題較前有明顯改善，但此時QLC-C30評分尚無統(tǒng)計學差異；隨訪達6月時，整體護理組患者QLC-C30評分中生理功能、角色智能、情緒功能、社會功能各維度的評分均高于對照組，提示患者總體生活質(zhì)量也能得到保障。并發(fā)癥方面，整體護理組總體發(fā)生率為7.14%，低于常規(guī)護理組的23.80%，且主要集中在低鈣血癥方面，危害程度較呼吸困難、神經(jīng)損傷來說相對較小，更容易救治。由此可見，整體護理干預有助于改善甲狀腺癌術后患者的心理健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，在臨床上有一定應用價值。

[1] 陳玉恒,郭蘭偉,張玥,等.中國 2008 年甲狀腺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計及預測[J].中華疾病控制雜志,2014,18(3):200-203.

[2] 田文,郗洪慶.甲狀腺癌病人生存現(xiàn)狀分析[J].中國實用外科雜志,2016,36(5):489-493.

[3] Nwozichi CU, Ojewole F, Oluwatosin AO. Understanding the Challenges of Providing Holistic Oncology Nursing Care in Nigeria[J]. Asia Pac J Oncol Nurs, 2017 ,4(1):18-22.

[4] Zuzelo PR. Holistic Care for Women Includes Addressing Vaginal Health[J]. Holist Nurs Pract, 2017,31(2):137-139.

[5] 饒曉英.術前心理護理干預對甲狀腺癌手術效果的影響[J]. 中國實用醫(yī)藥,2016,11(34):145-147.

[6] 胡婷婷,朱姝芹,李愛娟,等. 舒適護理理念融入臨床護理路徑在甲狀腺癌患者圍手術期的應用[J]. 江蘇醫(yī)藥,2015,41(23):2903-2904.

[7] Ardito G, Revelli L, Polistena A, et al. Complications of Neck Dissections in Papillary Thyroid Carcinoma: A Modified Procedure to Reduce Parathyroid Morbidity[J]. In Vivo. 2016,30(3):303-308.

[8] 張欣,厲翔翔,李瑩瑩,等.延續(xù)護理聯(lián)合中醫(yī)按摩對甲狀腺癌放療患者生存質(zhì)量及免疫功能的影響研究[J].中醫(yī)藥導報, 2016, 22(12): 113-115.

[9] 婁朝勝,吳賢,詹靜,等.納米炭混懸液應用于甲狀腺癌頸淋巴結清掃的價值分析[J].中華全科醫(yī)學,2016,14(6):1057-1058.

[10] 黃國平,蔡銘智,陳培臻.甲狀腺癌術后低鈣血癥探討[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25(15):2501-2502.

[11] Lin S, Huang H, Liu X,et al. Treatments for complications of tracheal sleeve resection for papillary thyroid carcinoma with tracheal invasion[J]. Eur J Surg Oncol,2014,40(2):176-81.

[12] 陳靜. 整體護理對胃癌手術患者臨床療效及生存質(zhì)量的影響觀察[J]. 河北醫(yī)藥,2014,36(8):1242-1243.

[13] 翟新華,林榮翠,鄧松英. 基于奧馬哈系統(tǒng)的整體護理在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者中的應用效果[J].解放軍護理雜志, 2015, 32(20):13-17.

[14] 陳懷民,李敏,郝蘭香,等.整體護理干預對慢性盆腔炎患者的生活健康行為及抑郁/焦慮不良情緒的影響觀察[J].國際精神病學雜志, 2015,42(3):122-124.

[15] 李靜.對實施頸側方淋巴結清掃術的甲狀腺癌患者進行整體護理的效果分析[J].當代醫(yī)藥論叢,2015,13(21):128-129.

[16] 史金鳳.分化型甲狀腺癌改良根治術圍手術期的整體護理體會[J].河南外科學雜志,2015,21(2):138-139.

[17] 陳麗娟.甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后并發(fā)淋巴漏32例護理體會[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(27):317-318.

[18] 朱曉芳.甲狀腺癌聯(lián)合根治術18例圍手術期護理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(18):298.

[19] 李珊珊,張雅琴.尿毒癥長期血液透析患者行甲狀腺癌根治術的圍手術期護理[J].護士進修雜志,2015,30(12):1111-1112.

[20] 李素芳.整體護理干預對甲狀腺癌手術患者焦慮情緒的影響[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(9):129-130.