銀 燕 李 俊 宋 莉 葉 菱 劉 慧 肖 紅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科，成都610041）

頭痛(headache)是臨床常見的疼痛性疾病。頭痛帶給人的不僅是疼痛、失眠、不良情緒，還會(huì)使免疫功能下降，甚至還與高血壓、冠心病和潰瘍等疾病的發(fā)生相關(guān)。頭痛，特別是原發(fā)性頭痛，經(jīng)常不能根治，反復(fù)發(fā)作，總體療效不穩(wěn)定。

除了藥物治療之外，神經(jīng)阻滯是治療頭痛的常用方法。既往很多研究都顯示外周神經(jīng)阻滯是治療各種類型頭痛安全有效的方法。神經(jīng)阻滯不僅可以提供有效的鎮(zhèn)痛，還可以預(yù)防發(fā)作，延長發(fā)作間歇期，減少藥物使用[1]。頸2背根神經(jīng)節(jié)及頸3脊神經(jīng)后支都是臨床常用的治療頭痛的神經(jīng)阻滯方法，常常在C形臂或CT的引導(dǎo)下進(jìn)行，以骨骼為標(biāo)志物并不能直接觀察到神經(jīng)及其周圍的血管，所以穿刺經(jīng)常風(fēng)險(xiǎn)較大。而近年來，超聲在慢性疼痛治療應(yīng)用越來越廣泛，本研究擬探索超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯與頸3脊神經(jīng)后支阻滯的可行性、準(zhǔn)確性和安全性，并觀察頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合頸3脊神經(jīng)后支阻滯對(duì)頑固性頭痛的治療效果。

方 法

1. 一般資料

研究對(duì)象為2016 年 12 月至 2017 年9 月期間因“慢性每日頭痛”在我科住院治療的20例病人。所有病人入院后完善常規(guī)檢查及頸椎、頭顱MRI。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際頭痛疾病分類(ICHD-3beta)慢性每日頭痛是以頭痛發(fā)作頻率≥15 d/月，持續(xù)存在超過3個(gè)月為特點(diǎn)的一組原發(fā)或繼發(fā)性頭痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：頭痛病史為5年以上，診斷為慢性每日頭痛，使用消炎鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、曲坦類等指南推薦用藥及行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，疼痛不能緩解的頑固性頭痛病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在占位性病變，嚴(yán)重臟器功能障礙者，有精神障礙史者，有藥物和/或酒精濫用史者，以及有穿刺禁忌癥及拒絕進(jìn)行有創(chuàng)治療的病人。

2.治療過程

治療前完善治療告知制度，征得病人同意并簽署有創(chuàng)治療同意書。

病人取俯臥位，胸部墊枕，盡量使頸部屈曲成頦胸位，頭部略旋轉(zhuǎn)，盡量暴露穿刺側(cè)頭頸交界部。穿刺前先行超聲定位掃描，采用高頻或低頻超聲探頭在枕后部中線獲得縱向長軸圖像，確定寰椎、樞椎位置。探頭旋轉(zhuǎn)90°，確定寰椎、樞椎短軸圖像位置（見圖1）。在樞椎水平將探頭略向外側(cè)及頭側(cè)移動(dòng)，樞椎椎板消失出現(xiàn)位置更深的雙弧形骨性結(jié)構(gòu)為寰樞關(guān)節(jié)，在其內(nèi)側(cè)可觀察不規(guī)則的低回聲影像為頸2背根神經(jīng)節(jié)，關(guān)節(jié)外側(cè)為椎動(dòng)脈（見圖2）。頸3脊神經(jīng)后支阻滯以第三頸椎橫突后結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)柱（上下關(guān)節(jié)突連接處）之間的交點(diǎn)為靶點(diǎn)位置（見圖4）。常規(guī)消毒，鋪巾，采用5 cm貝朗神經(jīng)電刺激針，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行平面內(nèi)或平面外進(jìn)針。穿刺到位后，以CT驗(yàn)證針尖位置（見圖3、圖5），電刺激測(cè)定神經(jīng)生理功能，通過誘發(fā)神經(jīng)分布區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)，確定針尖到達(dá)神經(jīng)附近。每點(diǎn)給予鎮(zhèn)痛液 3 ml（配方：2.5 mg倍他米松0.5 ml + 1% 羅哌卡因2 ml + 甲鈷胺1 ml加鹽水至10 ml）。治療完畢，觀察 15 分鐘，未見明顯的不良反應(yīng)后，平車送返病房。

3.觀察指標(biāo)

以CT 和神經(jīng)電生理測(cè)定評(píng)估單次穿刺到位率，即針尖位于寰樞關(guān)節(jié)和頸3橫突上緣根部附近，0.4 mA以下電刺激誘發(fā)枕部及頸部的異感及肌肉運(yùn)動(dòng)。記錄病人生命體征和術(shù)后出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)，包括穿刺出血、局麻藥中毒、全脊麻、感染等。記錄病人術(shù)前、治療后2小時(shí)、24小時(shí)和7天的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分及頭痛發(fā)作次數(shù)，隨訪至術(shù)后1月。VAS 評(píng)分：0 分表示無痛，10 分表示最劇烈疼痛。

圖1 頸椎短軸圖像OB: 枕骨；C1: 寰椎；C2: 樞椎；SP: C2 棘突

圖2 頸2背根神經(jīng)節(jié)及寰樞椎關(guān)節(jié)N: C2背根神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)根；VA: 椎動(dòng)脈；IOM: 頭下斜??；箭頭：寰樞關(guān)節(jié)

圖3 頸2背根神經(jīng)到位CT圖C2: 樞椎；箭頭：寰樞關(guān)節(jié)

圖4 頸3脊神經(jīng)后支C3: 頸3關(guān)節(jié)柱；TP: 橫突后結(jié)節(jié)；箭頭：C3脊神經(jīng)后支靶點(diǎn)

結(jié) 果

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人20例，男性 4例，女性16例，年齡 28～54 歲，診斷頸源性頭痛12例，偏頭疼6例，外傷性頭痛1例，枕神經(jīng)痛1例。頭痛部位分布于單側(cè)頭部的枕、頂、額及眶周。

CT聯(lián)合神經(jīng)電生理測(cè)定，超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)單次穿刺到位率90% (18/20)，頸3脊神經(jīng)后支單次穿刺到位80% (16/20)。給藥后均出現(xiàn)穿刺側(cè)枕部感覺減退。

穿刺后2小時(shí)及24小時(shí)19例病人無頭痛發(fā)作，VAS評(píng)分0分，1例病人無緩解，VAS 5分。隨后7天內(nèi)5例病人有1～2次的頭痛發(fā)作，但發(fā)作時(shí)間較短，發(fā)作時(shí)疼痛評(píng)分均在3分之下，其余病人無頭痛發(fā)作。1月后， 2例病人疼痛有復(fù)發(fā)， VAS評(píng)分大于7分，再次入院行頸2背根神經(jīng)及聯(lián)合頸3脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)。

穿刺不良反應(yīng)：穿刺時(shí)損傷血管，回抽有血1例(5%)，術(shù)后一過性頭暈（表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，不伴惡心、嘔吐，平臥位消失）6例(30%)，穿刺點(diǎn)周圍疼痛不適3例(15%)，不適反應(yīng)均未經(jīng)特殊處理休息后自行緩解。無局麻藥中毒、誤入鞘內(nèi)，感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖5 頸3脊神經(jīng)后支到位CT圖C3: C3椎體；TP: C3橫突

討 論

枕部神經(jīng)阻滯是臨床上常用的治療頭痛的阻滯方法，根據(jù)阻滯的解剖位置可以分為頸2、頸3背根神經(jīng)節(jié)阻滯、頸2、頸3脊神經(jīng)后支阻滯，第3枕神經(jīng)阻滯、還有枕骨處枕大、枕小神經(jīng)阻滯等，有時(shí)還包括耳大神經(jīng)阻滯[2,3]。在解剖上，第2頸神經(jīng)支配寰樞關(guān)節(jié)椎體前肌和部分胸鎖孔突肌及上頸部肌肉，其后支為頸脊神經(jīng)后支中最大的皮支，即枕大神級(jí)，支配枕、頂部的皮膚感覺。第3頸神經(jīng)根從脊髓第二頸椎節(jié)段發(fā)出，然后分為前支和后支，前支參與頸叢構(gòu)成，主要支配頸前部感覺和深部肌肉的運(yùn)動(dòng)。頸3脊神經(jīng)后支支配部分枕部感覺及大部分后頸部深部肌肉。頸1、頸2及頸3神經(jīng)在枕下三角及枕部有諸多交通[4]。所以，頸2神經(jīng)加上頸3脊神經(jīng)后支支配了絕大部分頭頸交界處及枕頂部的感覺和運(yùn)動(dòng)，并影響腦膜的疼痛傳導(dǎo)。并且，頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯時(shí)部分藥物還可以通過神經(jīng)根鞘進(jìn)入硬膜外腔從而影響高位脊髓（含三叉神經(jīng)脊髓核）起到調(diào)節(jié)頭面部感覺傳導(dǎo)的作用。既往研究顯示頸2脊神經(jīng)阻滯可以用于治療各種類型的頭痛[5]，如枕神經(jīng)痛[6]、叢集性頭痛[7,8]、頸源性頭痛[9～11]、偏頭疼[12～14]和緊張性頭痛[15～17]。頸 3 脊神經(jīng)后支可以緩解70%～80%的頸源性頭痛[18]。所以，在本研究中，我們選擇頸2背根神經(jīng)節(jié)聯(lián)合頸3脊神經(jīng)后支阻滯對(duì)藥物治療無效的頑固性頭痛進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，95%的病人在1周內(nèi)明顯緩解，85%的病人1月內(nèi)無明顯復(fù)發(fā)。

臨床上，頸2背根神經(jīng)節(jié)及頸3脊神經(jīng)后支的阻滯一般在X光引導(dǎo)下完成[19～23]。而近年來，由于超聲無輻射、便攜并使用方便，實(shí)時(shí)引導(dǎo)的特點(diǎn)，越來越多的應(yīng)用于各種各樣的疼痛治療。既往文獻(xiàn)報(bào)道超聲可成功用于枕大神經(jīng)阻滯[24]，頭下斜肌平面枕神經(jīng)阻滯及電極植入[25,26]，第三枕神經(jīng)阻滯[27]。雖然還沒有超聲引導(dǎo)頸2背根神經(jīng)節(jié)的文獻(xiàn)報(bào)道，但由于頸2背根神經(jīng)節(jié)的解剖特點(diǎn)，超聲也同樣適用于它的介入治療。與其他的脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)不同，頸2背根神經(jīng)節(jié)從寰樞椎關(guān)節(jié)中部后方伸出，裸露在外沒有骨骼掩蓋。而超聲不光能夠直接看到寰樞關(guān)節(jié)旁的頸2背根神經(jīng)，還可通過彩色多普勒辨別神經(jīng)伴行的血管和走行在寰樞椎關(guān)節(jié)外側(cè)的椎動(dòng)脈。很大程度上避免血管損傷及藥物誤入血管。除此之外，寰、樞椎之間的椎間隙較寬，此處的脊髓沒有骨骼保護(hù)，超聲可以辨別硬膜囊避免損傷脊髓。我們的研究顯示超聲引導(dǎo)頸2背根神經(jīng)節(jié)及頸3脊神經(jīng)后支阻滯有很高的可行性和安全性。結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯單次穿刺到位率為90%，成功率較高，并且沒有出現(xiàn)較大的并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下頸3脊神經(jīng)后支后路阻滯，95%一次穿刺解剖到位，但3例需調(diào)整針尖位置才能誘發(fā)頸部肌肉運(yùn)動(dòng)。所以，超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)和后路頸3脊神經(jīng)后支阻滯穿刺準(zhǔn)確，成功率高。影響超聲引導(dǎo)下阻滯成功率的因素有很多。首先就是病人本身的因素，如病人的胖瘦，年齡，韌帶、肌肉骨骼的增生退變等影響成像的質(zhì)量，還有是否存在解剖變異等。另外，操作者也是很重要的因素。超聲的成像和解讀的結(jié)果很大一部分是操作者依賴的，所以操作者對(duì)解剖的熟悉程度，對(duì)超聲操作的熟練度等也是阻滯成功的關(guān)鍵所在。最后，機(jī)器和穿刺針也有一定的影響，特別越深的組織對(duì)超聲探頭的穿透力越有要求。在我們的研究中， 1例病人頸部粗短，寰樞關(guān)節(jié)深度4.5 cm，肌肉肌筋膜分界不清，導(dǎo)致穿刺不到位；另1例，則是操作者數(shù)錯(cuò)頸椎節(jié)段。所以，如果行超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)和頸3脊神經(jīng)后支的射頻治療，建議到位后再用C形臂或CT進(jìn)行驗(yàn)證。

頸2背根神經(jīng)節(jié)阻滯有很高的危險(xiǎn)性，如前所述其內(nèi)側(cè)即為高位脊髓，外側(cè)為椎動(dòng)脈，與其伴隨的還有一組動(dòng)靜脈。并且因?yàn)槠湮恢幂^深，淺層的三層肌肉走向各異，即使使用平面內(nèi)進(jìn)針也很難完全顯示整根針的影像。所以，要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，謹(jǐn)慎實(shí)施穿刺。本研究僅為初期臨床可行性觀察研究，樣本量較小。在今后的臨床實(shí)踐及研究中將繼續(xù)改進(jìn)穿刺技術(shù)，擴(kuò)大研究樣本，以提高安全性和療效。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸2背根神經(jīng)節(jié)和頸3脊神經(jīng)后支阻滯成功率高，并發(fā)癥較少，對(duì)于慢性頑固性頭痛有良好的效果。

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