徐 川，余曙光，高 燕，唐 勇，唐 佳，周奇志△

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，成都 610075； 2. 成都信息工程大學(xué),成都 610225)

乳腺癌是女性高發(fā)生率及高死亡率的惡性腫瘤之一，作為激素依賴性疾病，內(nèi)分泌治療的有效率可達(dá)50%～80%[1]。乳腺癌內(nèi)分泌治療是通過降低體內(nèi)雌激素水平，從而抑制激素依賴性癌細(xì)胞的生長，但其在發(fā)揮效用的同時(shí)，也帶來了嚴(yán)重的不良反應(yīng)即潮熱。潮熱癥狀主要表現(xiàn)為突然始于前胸，延及頸面部皮膚的潮紅、出汗，常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘消退,尤以夜間發(fā)生較多，許多患者發(fā)作時(shí)往往伴有心悸、焦慮、恐慌感甚至出現(xiàn)抑郁等癥狀[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低了規(guī)范化治療的完成率[3]。目前國際上多篇臨床研究[4-18]證實(shí)，針刺對(duì)于此類潮熱有很好的調(diào)節(jié)作用，且具有副作用小的優(yōu)勢。本文運(yùn)用聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等方法，研究針刺治療該病的腧穴選用規(guī)律及特點(diǎn)，以期為臨床及科學(xué)實(shí)驗(yàn)應(yīng)用針刺治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的選穴提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料

1.1 文獻(xiàn)來源

計(jì)算機(jī)檢索范圍為中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、Pubmed、Medline和SCIE數(shù)據(jù)庫，檢索年限為1978至2016年。

1.2 檢索策略

中文檢索詞：#1乳腺腫瘤，#2乳腺癌，#3潮熱，#4血管舒縮癥狀，#5針刺，#6電針治療；邏輯關(guān)系為(#1 OR #2)AND (# 3 OR #4) AND (#5 OR #6)。

英文檢索詞：#1 breast tumor，#2 breast neoplasm，#3 breast cancer，#4 breast carcinoma，# 5 hot flashes，#6 vasomotor syndrome，#7 acupuncture，#8 electro-acupuncture；邏輯關(guān)系為(#1 OR #2 OR #3 OR #4)AND (# 5 OR #6) AND (#7 OR #8)。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

治療對(duì)象為乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的患者；以針刺為主要治療手段；均為臨床研究；至少有自身前后對(duì)照的療效分析；有明確的穴位描述。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

個(gè)案病案報(bào)道、個(gè)人總結(jié)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；綜述及薈萃分析；診斷不明確及無明確穴位說明。

2 方法

將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析：匯總文獻(xiàn)基本信息；1篇文獻(xiàn)所選穴位無論主穴、配穴或雙側(cè)穴位均按1次穴位計(jì)算，將每篇文獻(xiàn)的腧穴名稱錄入Excel表，計(jì)算使用選穴頻次、歸經(jīng)和特定穴等；將使用頻率在20%及以上的腧穴用Clementine12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行K-means聚類分析，按照特定的距離準(zhǔn)則進(jìn)行分類，聚類個(gè)數(shù)K值設(shè)為3，采用點(diǎn)狀圖顯示數(shù)據(jù)結(jié)果；采用Clementine12.0的Carmar模塊進(jìn)行腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，為提高可信度將支持度閾值設(shè)為30%，置信度閾值設(shè)為50%。

3 結(jié)果

3.1 入選文獻(xiàn)分析結(jié)果

按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)共納入符合條件的英文文獻(xiàn)15篇，中文文獻(xiàn)0篇。15篇文獻(xiàn)均被SCI收錄，其中隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)有11篇，3篇影響因子(IF)為20.982，15篇文獻(xiàn)的平均IF為5.77。

3.2 穴位選用及歸經(jīng)分析結(jié)果

圖1表1顯示，根據(jù)納入統(tǒng)計(jì)的15篇文獻(xiàn)[4-18]，涉及腧穴共49個(gè)，正經(jīng)14條。使用頻率在20%及以上的腧穴(含其歸經(jīng))按照選用頻次高低依次為三陰交(脾經(jīng))14次，太沖(肝經(jīng))10次，神門(心經(jīng))、百會(huì)(督脈)各7次，太溪(腎經(jīng))、腎俞(膀胱經(jīng))、合谷(大腸經(jīng))、足三里(胃經(jīng))各6次等；排在選穴頻次前4位的腧穴分別歸于脾、肝、心經(jīng)和督脈。選用頻次較高的腧穴多為特定穴，其中交會(huì)穴應(yīng)用最多(40次)，主要集中于三陰交、百會(huì)、關(guān)元等，其次為五腧穴(33次)和原穴(33次)等。

圖1 針刺調(diào)節(jié)乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的腧穴選用頻次注：十四條正經(jīng)分別用拼音字母大寫表示，如“F”表示手太陰肺經(jīng)的“肺經(jīng)”，“W”為胃經(jīng)依次類推

3.3 聚類分析結(jié)果

圖2顯示，K-means模塊聚類分析后共分為3類。第一類三陰交，第二類太溪、腎俞、足三里、合谷、陰郄、內(nèi)關(guān)、復(fù)溜、關(guān)元、曲池、列缺、心俞、大陵、陰陵泉、風(fēng)池、照海、次髎，第三類太沖、神門、百會(huì)。分類的意義在于，同一類中穴位的選用頻次相似性較大，不同類之間的差異較大。

表1 針刺調(diào)節(jié)乳腺癌內(nèi)分泌治療潮熱的特定穴選用頻次

圖2 針刺調(diào)節(jié)乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的選穴分層聚類結(jié)果點(diǎn)狀圖

3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

表2顯示，關(guān)聯(lián)規(guī)則提取的主要指標(biāo)包括規(guī)則支持度、置信度、提升比[19-20]。滿足設(shè)定指標(biāo)閾值的規(guī)則共有74條。按照規(guī)則支持度降序排列，太沖→三陰交的規(guī)則支持度最高為60%，置信度為100%，即在15篇文獻(xiàn)中太沖和三陰交同時(shí)出現(xiàn)的處方占60%，含太沖的處方中，出現(xiàn)三陰交的概率100%；其次為合谷→三陰交、足三里→三陰交的配伍，規(guī)則支持度均46.67%，置信度為100%；提升比大于1表明兩穴位間有方向性的關(guān)聯(lián)[20]。

4 討論

乳腺癌內(nèi)分泌治療后患者雌激素水平下降，可謂天癸漸竭、精血不足，由此引起腎-天癸-沖任胞宮軸的功能失調(diào)因而引發(fā)潮熱。該癥應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸癥”范疇，其主要病機(jī)為腎精不足、沖任虧虛[21]，治療應(yīng)以補(bǔ)益腎精、調(diào)理沖任、疏肝解熱為主。本研究結(jié)果顯示，三陰交為選用頻次最高且聚類分析為第一類的穴位，這與針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征(包括潮熱等)的穴位選用頻次結(jié)果有一致性[22-24]。三陰交為足太陰脾經(jīng)的腧穴，同時(shí)亦為足三陰(腎、肝和脾)的交會(huì)穴，不僅可疏肝健脾，還具有補(bǔ)益腎臟、理氣開郁、調(diào)補(bǔ)沖任的功效。其他選用頻次較高的穴位有太沖(第二位)、太溪、腎俞、合谷和足三里(并列第四位)。太沖為肝經(jīng)原穴，腎主藏經(jīng)，肝主藏血，肝腎同源，刺之有清肝養(yǎng)血、疏肝解郁的作用[25-26]；太溪、腎俞分別為腎的原穴及背俞穴，可滋養(yǎng)腎精、調(diào)理沖任，是治療腎精不足之病機(jī)的要穴，與三陰交同為治療絕經(jīng)前后諸癥的主穴[27]；合谷為大腸經(jīng)原穴，大腸經(jīng)氣會(huì)聚于此，刺之可補(bǔ)精補(bǔ)血，且主治熱病、無汗、多汗等[28]；足三里為胃的下合穴，能調(diào)理脾胃，可達(dá)后天補(bǔ)先天之功，使氣血化生有源，且為滋補(bǔ)強(qiáng)壯要穴。由此，遵循病因病機(jī)和主癥的選穴是針刺治療乳腺癌內(nèi)分泌后潮熱的根本基礎(chǔ)。此外，此類潮熱發(fā)作時(shí)常伴有心悸、失眠、焦慮、恐慌等心神不寧癥狀。選穴頻次結(jié)果顯示，神門和百會(huì)并列第三位，且與太沖在聚類分析中均被歸為第三類，可見三者在使用頻次上無明顯差異；神門為心的原穴，有補(bǔ)益心氣、安神益智的作用[29]；百會(huì)位于腦部顛頂處，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，可醒腦開竅、安神定志，對(duì)失眠、抑郁有很好的功效[30-31]，故此選取可調(diào)節(jié)心神不寧等兼癥的配穴也尤為重要。

表2 針刺調(diào)節(jié)乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的腧穴配伍前20位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

本研究顯示，特定穴中交會(huì)穴的使用頻次最高，其中三陰交、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、關(guān)元的使用頻次居于前位。關(guān)元為足三陰與任脈交會(huì)穴，位置靠近女子胞宮之處，是調(diào)血補(bǔ)血的要穴，具有調(diào)理沖任、補(bǔ)益下焦之功。多項(xiàng)研究表明，針刺三陰交、關(guān)元穴可調(diào)節(jié)去卵巢大鼠血清性激素以及下丘腦β內(nèi)啡肽水平，從而影響下丘腦-垂體-卵巢軸，使紊亂的生殖內(nèi)分泌環(huán)境得以穩(wěn)定[32-34]。百會(huì)別名“三陽五會(huì)”，意味百脈于此交匯，在調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡有重要作用。乳腺癌內(nèi)分泌治療后的潮熱為多臟器、多經(jīng)的功能失調(diào)，交會(huì)穴往往可達(dá)到一穴治多經(jīng)的作用，因此臨床選穴中交會(huì)穴值得我們重視。

本研究結(jié)果還顯示，腧穴配伍中三陰交與太沖配伍最為常用，超過了文獻(xiàn)的一半，通過置信度可以看出含太沖的處方中出現(xiàn)三陰交的概率100%，但含有三陰交的處方中出現(xiàn)太沖的概率僅有64.29%，說明三陰交在該規(guī)則中占主導(dǎo)地位。此結(jié)果在三陰交與合谷、足三里配伍中也有體現(xiàn)，故再次證明了三陰交在針刺調(diào)節(jié)乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱中的重要地位。三陰交與太沖配伍可補(bǔ)益腎精、調(diào)和氣血，與合谷、足三里配伍可起到降熱、滋補(bǔ)氣血作用。從上述可見，三陰交作為治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的要穴，與相應(yīng)腧穴配伍可增強(qiáng)穴位間的協(xié)同功效。

綜上，通過對(duì)相關(guān)臨床文獻(xiàn)的搜集，運(yùn)用深層次數(shù)據(jù)分析方法[35]，總結(jié)出針刺調(diào)節(jié)乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的選穴規(guī)律，即治則以腎精不足、沖任虧虛的病機(jī)和潮熱的主癥為基礎(chǔ)選定主穴，并根據(jù)心神不寧等主要兼癥進(jìn)行配穴。穴位選擇上，三陰交為治療要穴，太沖、神門、百會(huì)、太溪、腎俞、合谷、足三里、內(nèi)關(guān)和關(guān)元等為常用重要腧穴；在腧穴配伍上，太沖配三陰交是最常用的腧穴配伍，其次為合谷、足三里與三陰交的配伍。本研究首先開展了針刺治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的選穴規(guī)律分析，可為臨床進(jìn)一步開展針刺調(diào)節(jié)乳腺癌內(nèi)分泌治療后潮熱的醫(yī)療與研究工作提供科學(xué)的選穴依據(jù)，同時(shí)也為實(shí)驗(yàn)研究選穴提供參考。因此，該研究具有很重要的臨床及科研參考價(jià)值。

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