張 寧，崔 瑾，馮 麟，孫 佳，丁國(guó)恒，楊孝芳△

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,長(zhǎng)沙 410208； 2. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院,貴陽(yáng) 550025； 3. 黔南州中醫(yī)院民醫(yī)科,貴州 都勻 558000； 4. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬貴陽(yáng)貴航300醫(yī)院,貴陽(yáng) 550009)

慢性穩(wěn)定性心絞痛(chronic stable angina pectoris, CSAP)是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征。心肌缺血、動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)斑塊破裂是冠心病患者死亡的主要原因之一[1]。薄纖維帽是易損斑塊的特征之一，而細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)降解增加，是導(dǎo)致纖維帽變薄的內(nèi)在原因?；|(zhì)金屬蛋白酶-9 (Matrix met alloproteinase-9, MMP-9)在降解細(xì)胞外基質(zhì)方面起關(guān)鍵作用，主要受基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑 (Tissue inhibitors of met alloproteinase 1, TIMP-1)抑制[2]。MMP-9表達(dá)增加，破壞MMP-9/TIMP-1平衡，促進(jìn)ECM降解，推進(jìn)ECM重構(gòu)是AS斑塊破裂的關(guān)鍵步驟[3-5]。CSAP屬于中醫(yī)學(xué)“厥心痛”“心痛”“胸痹”等范疇，其主要病機(jī)則責(zé)之于心脈痹阻、心失所養(yǎng)[6]。臨床研究[7-9]與系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10-11]證實(shí)，針刺能改善患者心絞痛癥狀及心肌缺血情況。但是，針刺治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的作用機(jī)制尚不明確。本研究從AS斑塊的穩(wěn)定性方面著手，觀察循經(jīng)取穴對(duì)改善CSAP患者臨床癥狀、血清MMP-9、TIMP-1變化的影響，探討循經(jīng)針刺穩(wěn)定AS斑塊的可能作用機(jī)制，進(jìn)一步闡釋穴位循經(jīng)特異性的基本規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的CSAP患者來(lái)源于2013年1月至2015年12月期間，就診于貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一二附屬醫(yī)院的病人。共納入合格病例120例，其中男性73例，女性47例，年齡最大79歲，最小50歲，平均年齡(68.12±7.45)歲；其中病程最長(zhǎng)66個(gè)月，最短8個(gè)月，平均病程(34.75±17.85)個(gè)月；患者在性別、病情、年齡、病程等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)ACC/AHA2007年聯(lián)合頒布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年頒布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[13]

符合ACC/AHA冠心病穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；35歲≤年齡≤80歲，男女均可；發(fā)病時(shí)間3個(gè)月及其以上，且近一個(gè)月每周發(fā)作次數(shù)大于或等于2次；患者簽署知情同意書。

1.4 排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)[13]

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及哺乳期婦女、近半年有生育要求者；合并造血系統(tǒng)疾病及心、肝、脾、肺、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及高敏體質(zhì)者；患者合并急性冠脈綜合征(包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛)、嚴(yán)重心律失常、房顫、原發(fā)性心肌病、瓣膜性心臟病者；在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)因心血管疾病曾接受針灸治療以及正在參加其他臨床試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后未接受過(guò)試驗(yàn)方案所規(guī)定的治療措施；未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無(wú)法判定療效。脫落標(biāo)準(zhǔn)：未完成試驗(yàn)而中途退出；出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)。中止標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)需中止試驗(yàn)者。

2 方法

2.1 治療方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字將受試對(duì)象分為循經(jīng)取穴組、他經(jīng)取穴組、非經(jīng)非穴組與待治療組。觀察指標(biāo)的評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計(jì)分析由不知分組情況的第三者進(jìn)行。所有組均在基礎(chǔ)藥物治療[8]的前提下進(jìn)行針刺干預(yù)。

圖1 非穴1的定位圖

圖2 非穴1的定位圖

圖1、2顯示，基礎(chǔ)藥物口服治療：阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d；美托洛爾25 mg，每日2次；雷米普利5 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每日1次。對(duì)于針刺治療，針灸針選用規(guī)格0.25×25 mm、0.25×40 mm、0.25×50 mm，輔助針要求0.18×13 mm。循經(jīng)取穴組：內(nèi)關(guān)、通里；他經(jīng)取穴組：孔最、太淵；非經(jīng)非穴組：非穴1：臂內(nèi)前緣三角肌和肱二頭肌交界處；非穴2：肱骨內(nèi)上髁與尺骨腕部之間中點(diǎn)，尺側(cè)緣；待治療組：研究期間不對(duì)受試者進(jìn)行針刺干預(yù)。體位選擇仰臥位，雙側(cè)取穴，直刺得氣后接電針。在所有腧穴的近心端2 mm處直刺進(jìn)行輔助針刺點(diǎn)的操作以助使用電針。電針的頻率2 Hz，電流強(qiáng)度在0～2mA范圍，以患者耐受為度，定時(shí)30 min。各組治療均為隔日1次，每周3次共4周。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)檢測(cè)

治療0～4周期間，評(píng)價(jià)內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛疼痛程度(VAS評(píng)分)及治療前后動(dòng)態(tài)心電圖ST-T變化。分離外周血血清，并以ELISA法對(duì)MMP-9和TIMP-1含量進(jìn)行檢測(cè)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 心絞痛發(fā)作次數(shù)及VAS評(píng)分差異比較

表1顯示，治療前4組間心絞痛發(fā)作次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明基線期(入組前4周-入組0周)組間均衡，具有可比性。組內(nèi)比較，循經(jīng)取穴組、他經(jīng)取穴組、非經(jīng)非穴組經(jīng)過(guò)治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P<0.01)；組間比較，循經(jīng)取穴組、他經(jīng)取穴組治療后降低心絞痛發(fā)作次數(shù)優(yōu)于非經(jīng)非穴組和待治療組(P<0.001)，其中循經(jīng)取穴、他經(jīng)取穴組均優(yōu)于非經(jīng)非穴、待治療組。治療前4組間心絞痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。4組經(jīng)治療后心絞痛疼痛程度減輕，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同組別治療前后不同指標(biāo)差異分析

注：組內(nèi)比較：*P<0.05,**P<0.01，***P<0.001；組間比較(與C組比較)：ΔP<0.05,ΔΔP<0.01，ΔΔΔP<0.001

3.2 4組患者治療前后動(dòng)態(tài)心電圖ST段變化

表1顯示，治療前4組患者ST段分鐘數(shù)、ST段下移幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)過(guò)治療后循經(jīng)針刺、他經(jīng)針刺治療可改善患者ST段分鐘數(shù)及ST段的下移幅度(P<0.05，P<0.01)；非經(jīng)非穴治療僅可改善ST下移幅度(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 4組患者治療前后血清MMP-9、TIMP-1含量比較

表1顯示，血清MMP-9組內(nèi)比較，循經(jīng)針刺可顯著降低患者血清MMP-9含量(P<0.01)。血清MMP-9組間比較以及血清TIMP-1含量治療前后組間、組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是AS的始動(dòng)因素[15]，血管內(nèi)膜損傷后繼發(fā)的慢性炎癥性疾病貫穿于AS發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段[16]。炎癥反應(yīng)與各種細(xì)胞因子刺激血管內(nèi)膜、增殖演變成為AS斑塊[17]。機(jī)體各種細(xì)胞因子通過(guò)趨化炎癥細(xì)胞局部浸潤(rùn)，導(dǎo)致ECM逐漸溶解，從而引起穩(wěn)定性下降、斑塊破裂，引發(fā)急性心肌梗死等相關(guān)疾病[18]。MMPs是一類依賴鈣離子和鋅離子的內(nèi)肽酶，均可降解ECM成分，同時(shí)受到金屬蛋白酶組織抑制劑(tissue inhibitors of met allop roteinases, TIMPs)的特異性抑制[19]。Loftus等發(fā)現(xiàn)，急性斑塊破裂與斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞 MMP-9表達(dá)增加有關(guān)[20]。MMP-9的異常會(huì)促進(jìn)ECM降解，削弱斑塊的強(qiáng)度，導(dǎo)致斑塊破裂[21]。當(dāng)MMP-9 與TIMP-1的平衡狀態(tài)受到破壞，MMP-9表達(dá)增加大于TIMP-1表達(dá)時(shí)，AS斑塊纖維帽的膠原降解高于合成，導(dǎo)致斑塊脆度增加并最終破裂[22]。MMP-9 在體內(nèi)的活性受到TIMP-1的調(diào)控, MMP-9與TIMP-1的動(dòng)態(tài)平衡是決定細(xì)胞外基質(zhì)降解和沉積的重要因素。有學(xué)者[23]認(rèn)為，體內(nèi)MMP-9與TIMP-1變化可作為判斷AS進(jìn)程的指標(biāo)，為臨床診治心腦血管疾病提供更有利的標(biāo)準(zhǔn)。這也同時(shí)提供了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)和研究AS的思路，即若在ECM重構(gòu)過(guò)程中能夠通過(guò)不同手段調(diào)控MMP-9與TIMP-1的含量變化，或抑制MMP-9的活性，就可以延緩甚至扭轉(zhuǎn)斑塊失穩(wěn)定的進(jìn)程，從而減少臨床惡性心血管事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，電針干預(yù)可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)， 循經(jīng)取穴組、他經(jīng)取穴組的效果顯著優(yōu)于非經(jīng)非穴和待治療組；同時(shí)電針干預(yù)可以改善心絞痛程度，但3種取穴方案間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并與待治療組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，揭示心絞痛的即時(shí)止痛效應(yīng)可能是基礎(chǔ)用藥產(chǎn)生療效，而經(jīng)穴電針干預(yù)可以達(dá)到減少心絞痛發(fā)作次數(shù)的效應(yīng)。從改善心肌缺血情況來(lái)看，循經(jīng)選取內(nèi)關(guān)、通里電針能改善緩解ST-T的下移分鐘數(shù)與下移幅度，但3種取穴方案與待治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ST-T的下移分鐘數(shù)與下移幅度緩解可能為基礎(chǔ)治療產(chǎn)生的療效。聯(lián)合患者治療前后血清MMP-9、TIMP-1的變化，可以看出在經(jīng)循經(jīng)電針干預(yù)明顯抑制MMP-9的活性，TIMP-1含量則是在循經(jīng)取穴、非經(jīng)非穴、待治療組中呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與針刺治療的時(shí)間(4周)相對(duì)較短有關(guān)，如能在今后研究中延長(zhǎng)治療時(shí)間，TIMP-1含量則有望得到顯著性改善。

綜上，循經(jīng)針刺治療可以起到疏通心絡(luò)、止痛穩(wěn)心的作用，驗(yàn)證了經(jīng)穴與臟腑相關(guān)的密切聯(lián)系。電針經(jīng)穴內(nèi)關(guān)、通里與孔最、太淵穴，更能明顯改善患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛程度及心肌缺血情況，但2組之間在針刺后效應(yīng)是否存在差異值得繼續(xù)討論。從AS斑塊穩(wěn)定性考慮，循經(jīng)針刺聯(lián)合基礎(chǔ)藥物治療有加強(qiáng)穩(wěn)定斑塊的趨勢(shì)，可能是通過(guò)抑制MMP-9的活性，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定斑塊之目的。

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