林崇翔，屠呈威，鄭順友

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 口腔科，浙江 溫州 325015）

上頜骨是構(gòu)成面中份的主要顱面骨，對(duì)于維持面型和口鼻腔功能尤為重要。上頜骨的良惡性病變常常會(huì)造成上頜骨的缺損，繼而對(duì)面型、咀嚼、發(fā)音、吞咽等功能造成嚴(yán)重破壞。相較于下頜骨缺損的修復(fù)，上頜骨缺損的修復(fù)更具有挑戰(zhàn)性，除了傳統(tǒng)的贗復(fù)體修復(fù)外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者還嘗試通過(guò)手術(shù)的方法用各種皮瓣、骨瓣、鈦網(wǎng)等方式進(jìn)行修復(fù)[1-6]。 但是由于上頜骨的復(fù)雜三維結(jié)構(gòu)，目前的修復(fù)方式都難以達(dá)到滿意的效果。3D打印技術(shù)是一種快速成形技術(shù)，它是以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，通過(guò)高溫將粉末狀金屬或絲狀塑料等材料融化，通過(guò)逐層沉積的方式來(lái)構(gòu)造物體的技術(shù)。近年來(lái)3D打印技術(shù)越來(lái)越多地被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[7-9]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院從2016年1月至2017年12月，應(yīng)用3D打印技術(shù)預(yù)成形個(gè)性化鈦網(wǎng)結(jié)合頰脂墊和血管化前臂游離皮瓣修復(fù)上頜骨缺損7例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的上頜骨惡性腫瘤患者7例，其中男性5例，女性2例，年齡52～72歲，平均（61.9±6.2）歲；左側(cè)5例，右側(cè)2例；牙齦癌5例，腭癌2例，上頜骨缺損范圍按照Brown分類標(biāo)準(zhǔn)分類[10]，其中Brown IIa 6例，Brown IIb 1例，同期修復(fù)6例，二期修復(fù)1例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)算機(jī)輔助快速成形和預(yù)成形鈦網(wǎng)：術(shù)前采集患者上頜骨薄層掃描的CT數(shù)據(jù)，運(yùn)用Mimics軟件（比利時(shí)Materialise公司）對(duì)其上頜骨進(jìn)行建模，根據(jù)口內(nèi)軟組織情況結(jié)合CT圖像判定病變范圍并在計(jì)算機(jī)上規(guī)劃截骨線，模擬上頜骨切除，然后將健側(cè)上頜骨通過(guò)鏡像方式翻轉(zhuǎn)至患側(cè)缺損部位，在計(jì)算機(jī)上重建患側(cè)上頜骨，生成STL打印文件。在3D打印機(jī)（杭州先臨三維科技股份有限公司）上以樹脂材料打印出上頜骨的3D模型，然后在3D模型上預(yù)成形個(gè)性化的鈦網(wǎng)支架，消毒后待用。

1.2.2 手術(shù)方法：采用Weber-Fergusson切口和 （或）改良的經(jīng)口角頜下切口，切開翻瓣后暴露患側(cè)上頜骨的前面外側(cè)面，參考計(jì)算機(jī)中模擬的截骨范圍行上頜骨次全切除（Brown IIa）或一側(cè)上頜骨次全切除對(duì)側(cè)上頜骨部分切除（Brown IIb）。在口內(nèi)頰黏膜切口與上頜第三磨牙對(duì)應(yīng)處鈍分離進(jìn)入頰間隙，沿頰脂墊包膜分離，將頰脂墊前部牽出塑形成一條形扁平、蒂在后方的帶蒂脂肪瓣，并盡量保持其包膜的完整。將預(yù)成形好的鈦網(wǎng)稍作調(diào)整后放置在預(yù)定部位并作固定，用來(lái)修復(fù)上頜骨前面外側(cè)面及部分硬腭的骨缺損。帶蒂頰脂墊作為襯里覆于鈦網(wǎng)的鼻腔側(cè)。根據(jù)腭部軟組織缺損范圍，制備適形的前臂皮瓣，與受區(qū)血管吻合，皮瓣修復(fù)硬軟腭黏膜軟組織的缺損，封閉口鼻瘺。

1.2.3 術(shù)后處理：所有病例做預(yù)防性氣管切開，術(shù) 后給予抗感染，化痰，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察皮瓣血供情況。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果及術(shù)后隨訪 所有病例術(shù)后皮瓣均成活，并順利出院。1例患者術(shù)后12h發(fā)生靜脈危 像，探查清除吻合口血栓、重新吻合靜脈后皮瓣血液回流改善。術(shù)后隨訪2～10個(gè)月，全部7例患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，1例在硬軟腭交界處出現(xiàn)小穿孔。在外形方面，面型基本對(duì)稱，無(wú)明顯的塌陷畸形，語(yǔ)音功能方面基本能與周圍人正常交流。咀嚼功能受影響較明顯，進(jìn)食流質(zhì)無(wú)明顯的鼻腔反流現(xiàn)象。

2.2 典型病例 病例1，患者，男性，62歲，因“右側(cè)腭部腫物3個(gè)月”入院，術(shù)前活檢病理診斷為“鱗狀細(xì)胞癌”，入院后完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，采集上頜骨CT掃描數(shù)據(jù)，在計(jì)算機(jī)上模擬上頜骨切除以及利用鏡像技術(shù)重建上頜骨的過(guò)程，分別制作模擬切除后的上頜骨3D模型和鏡像技術(shù)重建后的上頜骨3D模型，然后在重建的3D模型上預(yù)成形鈦網(wǎng)，術(shù)中按照計(jì)算機(jī)模擬的手術(shù)方案做一側(cè)上頜骨次全切除，對(duì)側(cè)上頜骨部分切除。制備帶蒂頰脂墊瓣和游離前臂皮瓣，利用頰脂墊瓣、預(yù)成形的鈦網(wǎng)和前臂皮瓣修復(fù)重建上頜骨，前臂皮瓣的血管分別與頜外動(dòng)脈、頸外靜脈吻合。術(shù)后創(chuàng)口愈合良好，皮瓣成活，順利出院。見圖1。術(shù)后隨訪9個(gè)月，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)跡象，口內(nèi)皮瓣成活，口鼻腔封閉良好，飲水時(shí)無(wú)鼻腔反流現(xiàn)象，語(yǔ)音清晰，面形滿意。

圖1 病例1，62歲男性患者因“右側(cè)腭部腫物3個(gè)月”入院，病理診斷為“鱗狀細(xì)胞癌”

病例2，患者，男性，52歲，因“左側(cè)上頜牙齦惡性腫瘤術(shù)后1年面部繼發(fā)畸形”入院，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，采集上頜骨CT數(shù)據(jù)，在計(jì)算機(jī)上利用鏡像技術(shù)對(duì)前次手術(shù)后造成的上頜骨缺損進(jìn)行重建，制作3D模型并預(yù)成形鈦網(wǎng)，術(shù)中松解瘢痕組織，制備頰脂墊瓣和前臂皮瓣，利用頰脂墊瓣、預(yù)成形的鈦網(wǎng)和前臂皮瓣共同修復(fù)重建上頜骨，前臂皮瓣血管與頜外動(dòng)脈、面前靜脈吻合。術(shù)后皮瓣成活，順利出院。見圖2。術(shù)后隨訪15個(gè)月，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)跡象，患者對(duì)面型和語(yǔ)音功能滿意，無(wú)鼻腔反流現(xiàn)象。

圖2 病例2，52歲男性患者因“左側(cè)上頜牙齦惡性腫瘤術(shù)后1年面部繼發(fā)畸形”入院

3 討論

上頜骨是面部的主要骨性支撐結(jié)構(gòu)，由于其復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，不僅決定個(gè)體的面部外形，還對(duì)語(yǔ)音，吞咽，咀嚼等功能起到重要作用。累及上頜骨的惡性腫瘤根治手術(shù)，以及一些上頜骨的良性病變切除術(shù)都可以造成上頜骨的缺損，繼而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。贗復(fù)體是最傳統(tǒng)的上頜骨缺損修復(fù)方式，它具有成本低廉，制作簡(jiǎn)便，能一定程度恢復(fù)面部外形和咀嚼功能，方便術(shù)后觀察等優(yōu)點(diǎn)，但存在摘戴不便，不能完全封閉口鼻瘺等問(wèn)題。近20年來(lái)，隨著材料學(xué)的發(fā)展與手術(shù)技術(shù)的不斷提高，各種各樣的手術(shù)修復(fù)上頜骨缺損方式被報(bào)道，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試用鈦網(wǎng)聯(lián)合贗復(fù)體[6]，鈦網(wǎng)聯(lián)合游離髂骨，各種帶蒂組織瓣或游離皮瓣、骨瓣，牽張成骨等來(lái)恢復(fù)重建上頜骨的復(fù)雜形態(tài)和功能[2-3，5，11-15]， 取得了一定的效果。

本研究的方法總結(jié)起來(lái)有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)面部外形恢復(fù)滿意。我們運(yùn)用Mimics軟件里的模擬手術(shù)功能將健側(cè)上頜骨鏡像翻轉(zhuǎn)至患側(cè)，在計(jì)算機(jī)上重建患側(cè)上頜骨，并在以此為基準(zhǔn)打印出來(lái)的3D模型上預(yù)成形個(gè)性化的鈦網(wǎng)，術(shù)后面型幾乎可以做到完全對(duì)稱，這是本方法最具優(yōu)勢(shì)之處。②縮短手術(shù)時(shí)間。以往成形鈦網(wǎng)需要在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行，運(yùn)用3D打印技術(shù)后，我們?cè)谛g(shù)前就完成這部分工作，大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)面暴露時(shí)間，降低術(shù)后感染的概率。③應(yīng)用頰脂墊、鈦網(wǎng)、血管化游離前臂皮瓣的“三明治”技術(shù)同時(shí)修復(fù)了上頜骨的硬組織和軟組織缺損，使患者口鼻腔得到有效分隔，語(yǔ)音、吞咽功能得到最大程度的恢復(fù)。頰脂墊擁有豐富的血供，經(jīng)解剖證實(shí)其主要血管有頜內(nèi)動(dòng)脈的頰支、顳深支、面動(dòng)脈的頰支，頰脂墊體部有來(lái)自面橫動(dòng)脈的分支，其分支在頰脂墊內(nèi)存在廣泛的吻 合[5]。因此，頰脂墊本身具有較強(qiáng)的抗感染能力和組織修復(fù)能力。此外，頰脂墊還能夠誘導(dǎo)在其表面形成上皮，有研究表明不覆蓋頰脂墊移植1～4周創(chuàng)面自然形成上皮[16-17]。本研究利用頰脂墊作為鈦網(wǎng)的鼻腔側(cè)襯里，一方面頰脂墊可以作為一道屏障減少游離前臂皮瓣移植后組織面的暴露范圍，另一方面寄希望于頰脂墊表面形成類似于上頜竇黏膜的呼吸道上皮，恢復(fù)上皮功能。同時(shí)利用前臂皮瓣薄，易于塑形，血管蒂長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，與受區(qū)血管吻合后修復(fù)口腔面的軟組織缺損。利用頰脂墊、鈦網(wǎng)、前臂皮瓣的“三明治”技術(shù)可以有效修復(fù)上頜骨的硬軟組織缺損，部分重建腭咽閉合功能。本組7例患者術(shù)后語(yǔ)音功能基本得到恢復(fù)，無(wú)進(jìn)食流質(zhì)時(shí)鼻腔反流的現(xiàn)象。

本方法也存在明顯的不足之處，由于沒有同期進(jìn)行骨組織的移植，因此缺乏穩(wěn)固的硬組織支撐，咀嚼功能的恢復(fù)有限。但是隨著顴種植體技術(shù)的成熟，可以探索穿鈦網(wǎng)的顴種植體技術(shù)以期改善患者術(shù)后的咀嚼功能。

上頜骨因其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，修復(fù)重建難度很大，雖然目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了各種各樣的手術(shù)方式來(lái)重建上頜骨，但是沒有一種方法體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著組織工程學(xué)的發(fā)展[18-19]，也許在不久的將來(lái)可以改變“拆東墻補(bǔ)西墻”的手術(shù)修復(fù)方式，利用組織工程重建上頜骨或許能成為被普遍接受的新治療方式。

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