余鈴 孫祥然 胡慶柱 郭衛(wèi)春

椎管狹窄屬于臨床常見的疾病，主要是指脊柱椎管、神經(jīng)根管或者神經(jīng)孔發(fā)生狹窄，患者可以伴有骨或者軟組織形成狹窄或者同時存在，椎管狹窄可以發(fā)生在任何節(jié)段，但是一般好發(fā)于脊柱活動多的節(jié)段，常見的有頸段與腰段，嚴(yán)重地影響了患者生活質(zhì)量[1]。目前對于多節(jié)段椎管狹窄治療的方案主要是減壓手術(shù)治療，常用的三種減壓方法為先行頸椎減壓、先行腰椎減壓以及 I 期聯(lián)合減壓，但是對于選取哪種減壓方法目前仍有爭議，值得臨床進(jìn)一步觀察[2]?；仡櫺苑治?2012 年 1 月至 2016 年1 月，我院手術(shù)治療的 72 例多節(jié)段椎管狹窄患者，探討不同手術(shù)方法應(yīng)用在多節(jié)段椎管狹窄的效果我院進(jìn)行了分析觀察。報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡范圍 18～79 歲；( 2 ) 主要臨床表現(xiàn)為：間歇性跛行、錐體束征、混合存在的上下肢體征等；( 3 ) 入院后經(jīng) X 線、CT、MRI 檢查確診，發(fā)現(xiàn)頸椎及腰椎椎管狹窄，脊髓或馬尾神經(jīng)根受到壓迫；( 4 ) 患者經(jīng)過至少 3 個月的保守治療，效果不理想；( 5 ) 術(shù)前心肺功能檢測正常，能夠耐受手術(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有凝血功能障礙；( 2 ) 合并心肺肝腎功能疾??；( 3 ) 合并脊柱結(jié)核、腫瘤；( 4 )既往具有脊柱手術(shù)病史、脊柱外傷病史。

二、一般資料

根據(jù)手術(shù)方法分為 A 組 ( I 期減壓手術(shù)頸腰椎聯(lián)合減壓 ) 32 例、B 組 ( 傳統(tǒng)分期手術(shù) ) 40 例。A 組32 例，其中男 19 例，女 13 例；年齡 47～79 歲，平均 ( 66.8±10.9 ) 歲；原發(fā)疾?。喊l(fā)育性頸椎管狹窄癥 12 例，脊髓型頸椎病 8 例，頸椎間盤突出癥6 例，后縱韌帶骨化 6 例；腰椎管狹窄癥 14 例，腰椎滑脫 8 例，腰椎間盤突出 10 例；術(shù)前患者的日本骨科協(xié)會頸髓病評分評級標(biāo)準(zhǔn) ( Japanese orthopaedic association cervical disease score criterion，JOA-C )( 12.4±3.2 ) 分，日本骨科協(xié)會下腰痛評分評級標(biāo)準(zhǔn)( Japanese orthopaedic association low back pain rating standard，JOA-B ) ( 14.4±3.3 ) 分。B 組 40 例，其中男 22 例，女 18 例，年齡 45～79 歲，平均 ( 64.7±12.5 ) 歲，原發(fā)疾病：發(fā)育性頸椎管狹窄癥 15 例，脊髓型頸椎病 9 例，頸椎間盤突出癥 8 例，后縱韌帶骨化 8 例；腰椎管狹窄癥 17 例，腰椎滑脫10 例，腰椎間盤突出 13 例；術(shù)前患者的 JOA-C( 12.1±2.9 ) 分，JOA-B ( 14.2±3.0 ) 分。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、JOA-C 及 JOA-B 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前進(jìn)行 X 線、CT 或者 MRI 常規(guī)檢查，必要時進(jìn)行步行負(fù)荷試驗(yàn)，結(jié)合影像學(xué)資料對患者進(jìn)行綜合性分析，確定患者腰椎管狹窄主要的責(zé)任節(jié)段。給予患者全麻，對頸部癥狀嚴(yán)重患者在清醒時給予氣管插管操作，必要時使用石膏保護(hù)頸椎，防止對患者頸髓造成二次傷害。

四、手術(shù)方法

A 組：采取一期減壓治療，對于頸椎合并腰椎椎管狹窄患者采取頸后路椎板成形手術(shù)合并腰椎開窗減壓手術(shù)治療；對于頸椎合并胸椎椎管狹窄患者采取頸后路椎板成形手術(shù)合并胸椎椎板切除減壓內(nèi)固定手術(shù)治療；對于胸椎合并腰椎椎管狹窄患者采取胸椎椎板切除減壓手術(shù)合并腰椎椎板切除減壓內(nèi)固定手術(shù)治療；對于頸、胸、腰均狹窄患者采取頸前路減壓內(nèi)固定、胸椎椎板切除減壓合并腰椎開窗減壓內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)患者情況應(yīng)用脫水、激素等支持治療，術(shù)后 8～14 天佩戴頸托和護(hù)腰下床活動，可以在床上開展功能訓(xùn)練。

B 組：采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，根據(jù)患者疾病情況開展分期減壓手術(shù)治療，先進(jìn)行頸椎減壓，再開展腰椎減壓手術(shù)，手術(shù)間隔 3 個月。

五、觀察指標(biāo)

測量并對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間、住院時間。對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后 1 個月、6 個月、末次隨訪時的脊髓神經(jīng)功能，采用 JOA 評價患者的脊髓神經(jīng)功能，該量表主要包括上肢運(yùn)動功能 ( 4 分 )、下肢運(yùn)動功能 ( 4 分 )、感覺功能 ( 6 分 )、膀胱功能 ( 3 分 )，評分越高表示患者的運(yùn)動功能恢復(fù)越好。對比兩組患者術(shù)后 2、8、12、24 h 的疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分( visual analog pain score，VAS ) 對患者的疼痛程度進(jìn)行評價。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料均采用±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用重復(fù)測量的方差分析法或兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)指標(biāo)

A 組出血量、手術(shù)時間均大于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，兩組術(shù)后下床時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，A 組總住院時間低于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)指標(biāo) (±s)Tab.1 Surgical trauma and recovery index in the 2 groups (±s)

表1 兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)指標(biāo) (±s)Tab.1 Surgical trauma and recovery index in the 2 groups (±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間( min )出血量( ml )下床時間( 天 )住院時間( 天 )A 組 32 217.6±30.8 472.0±85.4 7.4±1.6 16.7±2.4 B 組 40 194.9±27.5 320.8±90.1 6.9±1.8 23.0±4.2 t 值 3.3 7.24 1.23 7.55 P 值 0.002 < 0.001 0.223 < 0.001

二、兩組患者手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能變化

術(shù)前，A 組和 B 組患者的 JOA 評價項(xiàng)目 ( 上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能、感覺功能、膀胱功能 ) 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后 1 個月、6 個月、末次隨訪，A 組 JOA 評價項(xiàng)目 ( 上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能、感覺功能、膀胱功能 ) 評分均高于同期 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

表2 兩組患者手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能變化 ( x- ± s，分 )Tab.2 Changes of sp-ine nerve functions before and after surgery between the 2 groups ( x ± s, scores )

三、兩組患者手術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后 2、8、12、24 h，A 組 VAS 評分均高于同時間點(diǎn) B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表3 )。

表3 兩組患者術(shù)后 VAS 評分比較 ( x- ± s，分 )Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the 2 groups ( x- ± s, scores )

四、兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較

A 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 18.75% 與 B 組 32.50%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表4 )。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較Tab.4 Comparison of surgical complication rate between the 2 groups

討 論

頸胸腰段椎管由于代謝性或者退行性病變均會引發(fā)椎管狹窄，但是多數(shù)見于脊柱活動較多的節(jié)段，好發(fā)節(jié)段為頸段與腰段，本病好發(fā)于老年人群，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，患者出現(xiàn)頸部與腰段椎管、神經(jīng)孔和神經(jīng)根管狹窄，也可能出現(xiàn)脊柱骨骼或者軟組織形成狹窄，隨著病程延長本病呈現(xiàn)進(jìn)行性加重[3-4]。本病發(fā)展到后期椎管狹窄容易造成椎間盤突出、椎體滑脫和椎體組織增生，部分患者出現(xiàn)黃韌帶鈣化肥厚，一旦刺激脊髓神經(jīng)和附件血管的組織導(dǎo)致神經(jīng)血管水腫、充血甚至炎癥粘連，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[5-6]。研究顯示多數(shù)患者初診時以一個部位狹窄，而另外的狹窄部位體征可能被掩蓋。多節(jié)段腰椎狹窄典型體征為間歇性跛行、漸進(jìn)性的步態(tài)不穩(wěn)和混合存在的上下肢癥狀[7]。本病在治療上主要采取手術(shù)治療為主，但是研究顯示全椎板切除手術(shù)減壓的范圍很大，椎板和關(guān)節(jié)突去除較多，術(shù)后患者脊柱穩(wěn)定性遭到破壞，特別是應(yīng)用在多節(jié)段椎管狹窄患者中更甚，雖然椎弓根螺釘系統(tǒng)應(yīng)用穩(wěn)定性已經(jīng)提升，但是也會出現(xiàn)融合相鄰節(jié)段退變、螺釘松動斷裂等并發(fā)癥，因此對于多節(jié)段椎管狹窄如何進(jìn)行充分加壓并可以改善患者生活質(zhì)量一直存在爭議[8]。常規(guī)對所有狹窄節(jié)段減壓可以保證減壓徹底性，但是對患者創(chuàng)傷較大，破壞嚴(yán)重，手術(shù)的時間較長，因此術(shù)后恢復(fù)較慢，而且加重了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞，讓患者脊柱穩(wěn)定性降低，嚴(yán)重地影響了患者整體治療效果[9]。

我院以往治療多節(jié)段腰椎管狹窄患者，針對上肢癥狀患者采用影像學(xué)檢查明確為頸脊髓受壓時多數(shù)診斷為頸椎病，但是常忽略了對腰椎的進(jìn)一步檢查，當(dāng)采取頸椎減壓后上肢癥狀雖然緩解但是部分患者下肢間歇性跛行癥狀加重，當(dāng)再次檢查發(fā)現(xiàn)合并有腰椎管狹窄，因此常需要進(jìn)行二次減壓手術(shù)，雖然也可獲得滿意的效果，但是多數(shù)無法區(qū)分哪個節(jié)段狹窄更為嚴(yán)重，比如先行腰椎手術(shù)卻由于頸椎手術(shù)延遲造成患者殘留神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重的可能在腰椎手術(shù)中由于體位不當(dāng)造成醫(yī)源性脊髓損傷，因此一般臨床治療的原則是先進(jìn)行頸椎減壓再進(jìn)行腰椎減壓[10-11]。本研究中觀察了一期頸腰椎聯(lián)合減壓手術(shù)，在手術(shù)過程中也發(fā)現(xiàn)應(yīng)根據(jù)患者情況、生活質(zhì)量預(yù)期等綜合進(jìn)行手術(shù)方式選擇，該術(shù)式在手術(shù)時間方面較分期手術(shù)具有優(yōu)勢，特別是對于身體健康狀況可以耐受且對生活質(zhì)量預(yù)期較高患者可以選取一期聯(lián)合減壓手術(shù)[12-14]。但是對于中老年患者，由于身體耐受能力有限，為了給患者一段時間恢復(fù)體能和營養(yǎng)狀況，應(yīng)根據(jù)情況選擇分期手術(shù)[15]。我院在治療過程中發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)前評估健康狀況，能耐受手術(shù)、患者自認(rèn)為嚴(yán)重影響日常生活，提高生活質(zhì)量的愿望強(qiáng)烈均可以進(jìn)行一期聯(lián)合減壓手術(shù)；而對于輔助檢查不能解釋癥狀體征，需進(jìn)一步明確診斷，基礎(chǔ)疾病較多，不能耐受手術(shù)，年齡大，對改善生活質(zhì)量期望值不高患者則盡量避免采取一期聯(lián)合減壓手術(shù)。本研究顯示，A 組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時間均大于 B 組，A 組患者的總住院時間低于 B 組患者，說明雖然一期聯(lián)合減壓手術(shù)雖然增加了出血量并延遲手術(shù)時間，但是有助于患者術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時間。術(shù)后 1 個月、6 個月、末次隨訪，A 組患者的 JOA 評價項(xiàng)目 ( 上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能、感覺功能、膀胱功能 )評分均高于同期 B 組患者，說明采取一期聯(lián)合減壓手術(shù)恢復(fù)患者運(yùn)動功能、感覺功能、膀胱功能的效果更好。術(shù)后 2、8、12、24 h，A 組患者的 VAS 評分均高于同時間點(diǎn) B 組患者，說明采用一期聯(lián)合減壓手術(shù)能夠減輕患者疼痛感。A 組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 18.75% 與 B 組患者的 32.50% 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采取一期聯(lián)合減壓手術(shù)不會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)用安全可靠。但是本研究也存在不足，一方面樣本數(shù)量較小，隨訪的時間短，也未進(jìn)行嚴(yán)格的前瞻性分析，因此需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行充分的研究。本研究綜合患者身體因素進(jìn)行考慮實(shí)施一期減壓術(shù)，同時解決了多節(jié)段椎管狹窄造成的壓迫，避免了患者接受多次手術(shù)需要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)源性損傷，提升了患者預(yù)后生活質(zhì)量，有助于患者術(shù)后康復(fù)，優(yōu)勢明顯。

綜上所述，I 期減壓手術(shù)治療頸椎管狹窄合并腰椎管狹窄癥患者相對于分期手術(shù)，手術(shù)時間較長、出血量較多，但是術(shù)后患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)更好，同時患者的住院時間更短。

[1] 申連成, 龍厚清, 徐晶輝, 等. 頸椎和腰椎并發(fā)椎管狹窄癥I 期手術(shù)減壓的臨床療效[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志, 2015,33(4):468-471.

[2] 孫海燕, 劉學(xué)鵬, 劉希華, 等. 頸、胸、腰椎多節(jié)段椎管狹窄癥行減壓手術(shù)的臨床療效[J]. 脊柱外科雜志, 2015, 13(5):289-293.

[3] Adam D, Pevzner E, Gepstein R. Comparison of percutaneous nucleoplasty and open discectomy in patients with lumbar disc protrusions[J]. Chirurgia, 2013, 108(1):94-98.

[4] Eichen PM, Achilles N, Konig V, et al. Nucleoplasty, a minimally invasive procedure for disc decompression: a systematic review and meta-analysis of published clinical studies[J]. Pain Physician, 2014, 17(2):E149-173.

[5] Sclafani JA, Kim CW. Complications associated with the initial learning curve of minimally invasive spine surgery: a systematic review[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(6):1711-1717.

[6] Jasper GP, Francisco GM, Aghion D, et al. Technical considerations in transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for the treatment of spondylolisthesis: Case report[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2014, 119(1):84-87.

[7] Yoshihara H, Yoneoka D. National trends in the surgical treatment for lumbar degenerative disc disease: United States,2000 to 2009[J]. Spine J, 2015, 15(2):265-271.

[8] Richter A, Halm HF, Hauck M, et al. Two-year follow-up after decompressive surgery with and without implantation of an interspinous device for lumbar spinal stenosis: a prospective controlled study[J]. J Spinal Disord Techn, 2014, 27(6):336-341.

[9] Kulkarni AG, Bassi A, Dhruv A. Microendoscopic lumbar discectomy: Technique and results of 188 cases[J]. Indian J Orthop, 2014, 48(1):81-87.

[10] 金秀均, 曹艷霞, 孫永生, 等. 胸椎管狹窄癥椎板切除術(shù)后硬膜外血腫并發(fā)脊髓損傷的術(shù)后護(hù)理[J]. 中華損傷與修復(fù)雜志(電子版), 2014, 9(1):78-80.

[11] 喬軍杰, 馮皓宇, 霍建忠, 等. 胸椎管狹窄后路手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2014, 24(7):605-608.

[12] Wardlaw D, Rithchie IK, Sabboubeh AF, et al. Prospective randomized trial of chemonucleolysis compared with surgery for soft disc herniation with 1-year, intermediate, and long-term outcome: part II: the radiological outcome[J]. Spine, 2013,38(17):E1058-1064.

[13] 梁偉之, 高金偉, 崔曉虎, 等. 2 種減壓植入內(nèi)固定方式治療頸椎管狹窄癥: C5 神經(jīng)根麻痹及穩(wěn)定性[J]. 中國組織工程研究, 2013, 17(35):6345-6350.

[14] 王巖, 陳仲強(qiáng), 孫垂國. 超聲骨刀在胸椎管狹窄癥手術(shù)中應(yīng)用的有效性與安全性[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2015, 25(6):518-523.

[15] Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson A, et al. Long-term outcomes of lumbar spinal stenosis: eight-year results of the spine patient outcomes research trial (SPORT)[J]. Spine, 2015, 40(2):63-76.