趙陽陽 謝雁春 張昊聰 軒安武 李卓 孫鵬飛 于海龍

重度僵硬性胸腰椎側(cè)后凸畸形是一種嚴(yán)重的脊柱椎體三維畸形，即存在冠狀位、矢狀位及軸位的嚴(yán)重失衡，近年來一般認(rèn)為，當(dāng)測(cè)量 Cobb’s 角＞90° 且凸側(cè) Bending 位 X 線柔韌性＜30% 時(shí)為重度僵硬性脊柱畸形[1-3]，重度胸腰椎側(cè)后凸畸形的手術(shù)治療往往是脊柱外科醫(yī)生的難題，單純后路植入內(nèi)固定器械或前路松解聯(lián)合后路矯形技術(shù)都無法達(dá)到有效矯形目的，并且具有極大的脊髓及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。1922 年，MacLennan[4]首次提出頂椎切除用于治療僵硬性脊柱側(cè)凸畸形，這便是全脊椎截骨術(shù)( vertebral column resection，VCR ) 的理論雛形。1979年，Leatherman 等[5]首次報(bào)道前后路聯(lián)合椎體切除矯正嚴(yán)重脊柱多平面畸形。Bradford 等[6]于 1997 年報(bào)道了該術(shù)式治療僵硬性冠狀面失衡的臨床療效。2002 年起，Suk 等[7-8]系統(tǒng)地介紹了一期后路 VCR治療重度脊柱側(cè)凸及后凸畸形，并將該術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)化。目前隨著三維矯形理論及脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展，截骨矯形用于治療脊柱畸形扮演著重要的角色，大大提高了重度脊柱畸形患者的臨床效果[9-10]，盡管有關(guān) VCR 技術(shù)已有報(bào)道，但對(duì)于其治療重度僵硬性胸腰椎畸形術(shù)后臨床功能恢復(fù)及整體平衡性重建報(bào)道較少?；仡櫺苑治?2010 年 9 月至 2016年 9 月，于我院住院并行脊柱椎體切除技術(shù)治療的13 例重度僵硬性胸腰椎側(cè)后凸畸形患者的臨床資料，明確脊柱椎體切除技術(shù)在治療重度僵硬性胸腰椎側(cè)后凸畸形的安全性及有效性。報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 12～60 歲；( 2 ) 患者要求手術(shù)治療并簽署同意書；( 3 ) 側(cè)凸類型多為短節(jié)段角狀側(cè)后凸畸形；( 4 ) 主彎頂椎區(qū)在胸腰椎且側(cè)凸與后凸的頂椎多為同一節(jié)段；( 5 ) 截骨區(qū)域只包括 1～2 個(gè)椎體。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 術(shù)前合并脊髓病變；( 2 ) 脊柱感染導(dǎo)致的側(cè)后凸畸形；( 3 ) 局部及全身細(xì)菌感染者；( 4 ) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；( 5 ) 心肺功能較差不能耐受手術(shù)的患者；( 6 ) 長(zhǎng)期完全性癱瘓及惡性腫瘤患者。

二、一般資料

本組共 13 例，其中女 9 例，男 4 例；年齡 12～18 歲，平均 16.1 歲。病因?qū)W診斷：特發(fā)性脊柱側(cè)凸 3 例，神經(jīng)纖維瘤病 6 例，先天性側(cè)后凸畸形4 例。術(shù)前患者均行站立位全脊柱正側(cè)位 X 線檢查及心肺功能檢查以評(píng)估患者手術(shù)耐受情況。

三、手術(shù)方法

患者全麻下行俯臥位，后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌肉顯露畸形脊椎，將棘突間韌帶全部咬除，并在頂椎節(jié)段上下節(jié)段做 V 形附件截骨，并同術(shù)前設(shè)計(jì)需固定椎體的雙側(cè)椎弓根置釘后，將頂椎凸側(cè)椎體橫突及肋骨頭一并切除。然后咬除截骨節(jié)段的椎板和小關(guān)節(jié)、椎弓根以顯露神經(jīng)根及硬脊膜。沿著切除椎體椎弓根基底部外側(cè)骨膜下剝離至椎體前緣。應(yīng)用磨鉆先將凸側(cè)大部分椎體和上下間盤切除，于凸側(cè)安裝臨時(shí)固定棒，然后再用同樣的方法切除凹側(cè)殘余部分椎體及上下椎間盤。探查全脊柱切除段脊髓前方完全懸空后將在凹側(cè)安裝預(yù)彎的連接棒，松開凸側(cè)臨時(shí)連接棒，安裝預(yù)彎的矯形棒并適當(dāng)加壓固定 ( 圖1 )，全脊椎切除后的間隙用自體髂骨或鈦網(wǎng) ( 內(nèi)植入大量自體松質(zhì)骨 ) 融合。

四、研究方法

所有患者術(shù)前及術(shù)后均行影像學(xué)參數(shù)、功能評(píng)估量表、圍術(shù)期并發(fā)癥評(píng)估。影像學(xué)矢狀位參數(shù)包括：( 1 ) 側(cè)凸 Cobb’s 角：站立位全脊柱正位 X 線片上測(cè)量主彎上、下端椎之間的側(cè)凸角度；( 2 ) 最大后凸 Cobb’s 角 ( global kyphosis，GK )：站立位全脊柱側(cè)位 X 線片上測(cè)量頭側(cè)最傾斜椎體的上終板與尾側(cè)最傾斜椎體下終板切線之間夾角；( 3 ) 冠狀面平衡 ( C7PL-CSVL )：站立位全脊柱正位 X 線片上測(cè)量 C7鉛垂線 ( C7plumb line，C7PL ) 至骶骨中垂線( center sacral vertical line，CSVL ) 的距離；( 4 ) 矢狀面平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )：站立位全脊柱側(cè)位 X 線片上測(cè)量 C7鉛垂線與骶骨后上角的水平距離，C7鉛垂線在骶骨后上角前方為正、后方為負(fù)。

圖1 a：術(shù)中在全脊椎切除后植入預(yù)彎釘棒；b：凸側(cè)釘棒加壓及凹側(cè)釘棒適當(dāng)撐開后可見側(cè)后凸畸形已部分矯正Fig.1 a: Intraoperative implantation of prebent stick after total spinal resection; b: The convex side compression and concave side distraction had corrected the kyphoscoliosis partially

臨床評(píng)估量表包括：( 1 ) 脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)22 項(xiàng)患者量表 ( scoliosis research society-22 questionnaire，SRS-22 )；( 2 ) SF-36 健康調(diào)查簡(jiǎn)表 ( MOS item short form health survey，SF-36 )；( 3 ) 疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )。

術(shù)前所有患者均行 Halo-重力牽引 ( Halo-gravity traction，HGT ) 或枕頜帶牽引加雙下肢皮牽引治療2～4 周，且根據(jù)術(shù)前 CT 斷層掃描數(shù)據(jù)，利用 3D 打印技術(shù)建立患者的脊柱實(shí)體模型以詳細(xì)了解畸形的骨性結(jié)構(gòu)。

術(shù)中所有患者均行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及喚醒試驗(yàn)，觀察術(shù)中有無神經(jīng)損傷同時(shí)分別統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量并詳細(xì)記錄圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的側(cè)凸Cobb’s 角、GK、冠狀面及矢狀面平衡情況比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪時(shí)間 6～24 個(gè)月，平均12 個(gè)月；手術(shù)時(shí)間 240～580 min，平均 ( 426.8±86.2 ) min；術(shù)中出血量 1500～11 000 ml，平均( 6086±3024.6 ) ml，術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)有體感誘發(fā)電位 ( somatosensory evoked potential，SEP ) 和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 ( motor evoked potential，MEP ) 異常改變，術(shù)中喚醒試驗(yàn)患者下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能正常。圍術(shù)期1 例出現(xiàn)胸膜撕裂伴左側(cè)血胸，術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室行胸腔閉式引流并定期復(fù)查雙肺 CT，術(shù)后 7 天血?dú)庑剌^前好轉(zhuǎn)，4 例出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端一過性感覺功能減退，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后 1 周至 2 個(gè)月感覺功能恢復(fù)良好，2 例置釘位置不良，術(shù)后復(fù)查椎體 CT平掃及神經(jīng)系統(tǒng)查體并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害，給予定期復(fù)查施術(shù)節(jié)段椎體 CT 平掃，術(shù)后 1 周下床并佩戴支具 3～6 個(gè)月。

術(shù)后較術(shù)前側(cè)凸矯正率為 ( 50.4±9.7 ) %，術(shù)后側(cè)凸 Cobb’s 角較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，術(shù)后較術(shù)前后凸矯正率為 ( 59.8±24.1 ) %，且術(shù)后冠狀位及矢狀位整體平橫性較術(shù)前明顯改善 ( 表1，圖2 )?；颊咝g(shù)后 SF-36、SRS-22及胸腰背部疼痛 VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，術(shù)后臨床功能改善效果明顯( 表2 )。

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的影像學(xué)參數(shù)比較Tab.1 The measurement results of the radiographic parameters at pre-, post-operation and fi nal follow-up

表2 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的臨床功能評(píng)估比較Tab.2 The measurement results of the clinical parameters at pre-,post-operation and fi nal follow-up

討 論

重度脊柱畸形是復(fù)雜的脊柱三維畸形，其往往存在多平面失平衡及脊柱柔韌度明顯降低，一般認(rèn)為手術(shù)是治療重度脊柱畸形的重要方法，手術(shù)治療旨在矯正畸形，防止畸形的進(jìn)展，獲得確切融合的同時(shí)維持脊柱整體平衡[11]，但對(duì)于重度僵硬性脊柱畸形，由于脊柱側(cè)凸角度大，柔韌性低，尤其是長(zhǎng)節(jié)段脊柱畸形除頂椎區(qū)域椎體具有矯正阻擋外，還存在環(huán)狀痙縮的軟組織和異常骨融合均可影響矯正效果[12]，因此只靠單純后路植入內(nèi)固定器械或前路松解聯(lián)合后路矯形技術(shù)都無法達(dá)到理想的矯正效

果，后路一期脊柱椎體切除矯形不僅可以解決局部的側(cè)后凸畸形同時(shí)可以重建脊柱冠狀位及矢狀位整體平衡性，但 VCR 是一項(xiàng)復(fù)雜的、技術(shù)要求高的外科手術(shù)，其截骨過程中面臨著椎體切除區(qū)脊髓損傷、出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，所以應(yīng)對(duì)后路脊柱椎體切除治療重度僵硬性脊柱側(cè)后凸畸形的安全性進(jìn)一步深入研究。

圖2 患者，女，18 歲，神經(jīng)纖維瘤病伴上胸椎重度僵硬性側(cè)后凸畸形 ( T4 VCR ) a～b：術(shù)前患者外觀照；c～d：術(shù)前站立位全脊柱正側(cè)位 X 線片示上胸椎側(cè)后凸畸形，側(cè)凸 Cobb’s 角 115°，后凸 Cobb’s 角 95°；e～f：術(shù)前 CT 三維數(shù)據(jù)重建；g～h：術(shù)前 3D 打印模型；i～j：術(shù)后患者外觀照；k～l：術(shù)后站立位全脊柱正側(cè)位 X 線片，側(cè)凸 Cobb’s 角 23°，后凸 Cobb’s 角 43°；m：術(shù)后 CT 三維重建示內(nèi)固定位置良好；n～o：術(shù)后 2 年患者外觀照；p～q：站立位全脊柱正側(cè)位 X 線片，側(cè)凸 Cobb’s 角 25°，后凸 Cobb’s 角 46°Fig.2 Female, 18 years old, neurofi bromatosis with severe upper thoracic vertebrae rigid kyphoscoliosis a - b: The aesthetic appearance before the surgery; c - d: Preoperative Cobb’s angle of the coronal curvature and sagittal global kyphosis was 115° and 95°; e - f: The whole spine CT threedimensional reconstruction before the surgery; g - h: The 3D printing model before the surgery; i - j: The aesthetic appearance after the surgery;k - l: Postoperative Cobb’s angle of the coronal curvature and sagittal global kyphosis was 23° and 43°; m: The whole spine CT three-dimensional reconstruction after the surgery showed good fi xation position; n - o: 24 months later, the aesthetic appearance was excellent; p - q: 24 months later,Cobb’s angle of the coronal curvature and sagittal global kyphosis was 25° and 46°

本研究 13 例術(shù)后無一例死亡及重大神經(jīng)損傷并發(fā)癥，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為：( 1 ) 術(shù)前把握好截骨適應(yīng)證：患者一般伴有嚴(yán)重的側(cè)后凸畸形及脊柱柔韌度低于 30%，這種畸形常規(guī)撐開、加壓和去旋轉(zhuǎn)矯正技術(shù)往往難以獲得滿意效果，關(guān)于 VCR 截骨，筆者認(rèn)為 VCR 對(duì)于短節(jié)段角狀側(cè)后凸畸形是較佳的選擇，可在安全性較高的范疇內(nèi)取得畸形的矯正，而在病因?qū)W上主要適用于先天性及神經(jīng)纖維瘤病性脊柱畸形，且側(cè)凸與后凸的頂椎為同一節(jié)段，對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段重度脊柱側(cè)后凸畸形行后路一期 VCR 截骨矯形不僅矯正效果有限，而且術(shù)中出血及神經(jīng)損害等并發(fā)癥發(fā)生率將大大增加。( 2 ) 做好詳細(xì)的術(shù)前評(píng)價(jià)，制訂嚴(yán)密的術(shù)前規(guī)劃：所有患者術(shù)前均行呼吸功能及心功能檢查，對(duì)于心肺功能參數(shù)過低的患者，須審慎考慮是否行手術(shù)治療。吹氣球及爬樓梯等呼吸功能鍛煉及雙氣道正壓通氣作為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)術(shù)前常規(guī)牽引不僅也可以獲得肺功能參數(shù)的改善還增加脊柱、胸廓和脊柱前方結(jié)構(gòu)的柔韌性，幫助了解牽引狀態(tài)下脊髓耐受能力?；颊咝g(shù)前行 3D 打印技術(shù)建立患者的脊柱實(shí)體模型以詳細(xì)了解畸形的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)而減少神經(jīng)血管損傷、增加置釘準(zhǔn)確率及確定截骨平面。( 3 ) 術(shù)中操作聯(lián)合應(yīng)用脊髓監(jiān)測(cè)及喚醒試驗(yàn)?zāi)苊翡J地監(jiān)測(cè)到脊髓早期潛在損傷，術(shù)中通過及時(shí)松開內(nèi)固定、移除內(nèi)置物、再開放截骨面、恢復(fù)前柱高度和椎板切除減壓等措施使脊髓功能得到及時(shí)恢復(fù)。( 4 ) 術(shù)中盡可能切除部分或全部椎板，直視下動(dòng)態(tài)觀察脊髓搏動(dòng)并對(duì)臨時(shí)內(nèi)固定物實(shí)施柔性變角度變向操作，當(dāng)完成截骨，并確認(rèn)截骨平面完全離斷后，使用控制矯形棒延長(zhǎng)力臂的器械，對(duì)預(yù)置的矯形棒進(jìn)行漸進(jìn)的柔性的變角變向操作。( 5 ) 截骨前必須采取臨時(shí)固定避免截骨后脊柱錯(cuò)動(dòng)導(dǎo)致脊髓損傷，同時(shí)截骨范圍不要過長(zhǎng)，避免頂椎處加壓后脊髓皺縮。( 6 ) 頂椎處的矯正以凸側(cè)加壓為主，凹側(cè)適當(dāng)撐開，避免脊髓牽拉過多。截骨后對(duì)前中柱缺損進(jìn)行必要的填充，后柱進(jìn)行植骨固定。

既往有文獻(xiàn)報(bào)道重度脊柱畸形患者單純后路釘棒系統(tǒng)冠狀面?zhèn)韧钩C正率為 43.6%～49.0%，矢狀位后凸矯正率為 24.4%～25.6%[13-14]，相比之下，脊柱椎體切除術(shù)應(yīng)用于重度僵硬性側(cè)后凸畸形，可先行截骨使僵硬的脊柱畸形變成柔軟的畸形以增加矯正度數(shù)，再應(yīng)用內(nèi)固定器械可獲得良好的局部側(cè)后凸角度矯正效果，但朱澤章等[15]認(rèn)為重度脊柱畸形應(yīng)在糾正局部側(cè)后凸畸形的同時(shí)，還應(yīng)該重視整體平衡的重建，故筆者在研究重度僵硬性胸腰椎側(cè)后凸畸形矯形時(shí)局部側(cè)凸及后凸 Cobb’s 角度矯正率的同時(shí)，并引用 C7PL-CSVL 及 SVA 來評(píng)價(jià)術(shù)后整體平衡重建的矯形效果。通過研究 13 例術(shù)后影像學(xué)參數(shù)結(jié)果表明術(shù)后較術(shù)前側(cè)凸矯正率為 ( 50.4±9.7 ) %，術(shù)后較術(shù)前后凸矯正率為 ( 59.8±24.1 ) %，且術(shù)后冠狀位及矢狀位整體平橫性較術(shù)前明顯改善(P＜0.05 )，同時(shí) 13 例術(shù)后的 SF-36、SRS-22 及胸腰背部疼痛 VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低 (P＜0.05 )，術(shù)后臨床功能改善效果明顯。

VCR 治療脊柱畸形是一種復(fù)雜而高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，故患者術(shù)后往往并發(fā)癥較多，呂國華等[16]報(bào)道了 54 例經(jīng)一期后路全脊椎切除術(shù)治療重度僵硬性胸腰椎畸形患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為 38.9%，其中早期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為 9.3% ( 包括完全性脊髓損傷 1 例 )，本研究 13 例早期并發(fā)癥發(fā)生率為53.8%，術(shù)中行 SEP 和 MEP 及麻醉喚醒試驗(yàn)均無異常改變，術(shù)后無死亡，癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥，圍術(shù)期1 例出現(xiàn)胸膜撕裂伴左側(cè)血胸，4 例出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端一過性感覺功能減退，2 例置釘位置不良。

綜上所述，一期后路全脊椎切除術(shù)治療重度僵硬性胸腰椎側(cè)后凸畸形可以使患者術(shù)后得到局部側(cè)后凸角度糾正并重建了冠狀面及矢狀面的整體平衡性，且此操作技術(shù)難度較大，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前做好詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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