王德利 張艷芬 陳 安 李國萍 張 崗 房振勝

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是一種常見的中耳非化膿性炎性疾病，主要癥狀為鼓室積液及聽力下降。近年來本病發(fā)病率有明顯增高趨勢，尤其在兒童中發(fā)病率較高，是致聾的最常見原因之一[1]。積極有效地治療OME，對防治耳聾、挽救聽力有重要的意義。OME有多種手術方式，我們采用耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術治療慢性分泌性中耳炎，并與其余術式比較，以探討耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2016年6月我院耳鼻咽喉科收治的保守治療3個月以上無明顯療效的分泌性中耳炎患兒90例(123耳)，病程均≥3個月。主要臨床表現(xiàn)為對聲音反應遲鈍或聽力減退，部分伴有不同程度耳悶、耳鳴及自聽增強。所有患者均經(jīng)口服抗菌藥物、鼻噴激素、粘液促排劑等保守治療3個月以上，無明顯療效。入組病例隨機分為三組。鼓膜置管組共30人(42耳)，其中男16例，女14例；年齡3～14歲，平均6歲；病史3～12個月，平均5個月。鼓膜切開組共30人(41耳)，其中男17例，女13例；年齡4～13歲，平均6.5歲；病史3～15個月，平均6個月；鼓膜穿刺組共30人(40耳)，其中男17例，女13例；年齡3～12歲，平均5.5歲；病史3～12個月，平均4個月。三組患兒的性別、年齡、病程等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義 (P均>0.05)。本項研究通過了醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患兒家長的知情同意。

1.2 ?？茩z查

內(nèi)鏡檢查見鼓膜完整、內(nèi)陷、活動度差、呈琥珀色或橙黃色、鼓室內(nèi)可見液平面或氣泡等積液征象。純音聽閾檢查傳導性聾120耳，混合性聾3耳，伴有不同程度氣、骨導分離現(xiàn)象。聲導抗檢查為“B”或“C”型曲線。電子鼻咽喉鏡檢查及鼻咽部CT檢查顯示有91例患兒合并不同程度腺樣體肥大。

1.3 治療方法

全身麻醉，合并慢性扁桃體炎癥或腺樣體增生者同期行扁桃體和/或腺樣體等離子射頻消融術。耳內(nèi)鏡下鼓膜置管組在麻醉顯效后取仰臥頭偏健側位，常規(guī)消毒、鋪巾，雙耳患病者可在一側手術結束后更換體位重新消毒再行對側手術，在2.6 mm Karl Storz 0°耳內(nèi)鏡監(jiān)視下，用鼓膜切開刀于鼓膜前下或后下象限做放射狀切開，位置不宜過深或過分靠近鼓環(huán)，防止損傷鼓室結構或頸靜脈球。用顯微吸引管吸除鼓室內(nèi)積液，積液黏稠者可用地塞米松+α-糜蛋白酶混合液沖洗，置管器將T型通氣管自鼓膜切口置入至最佳位置。鼓膜切開組在耳內(nèi)鏡下行單純鼓膜切開，不同期置管，其余處理同鼓膜置管組。鼓膜穿刺組內(nèi)鏡下行鼓膜緊張部前下或后下部細針穿刺，抽吸積液后注入微量地塞米松注射液，其余處理同鼓膜置管組。所有患者術后注意保持術耳清潔、干燥，抗炎治療3～5 d，并給予鼻噴激素、桉檸蒎等治療。術后定期復查，觀察通氣管位置及通暢情況，如有分泌物、痂皮堵管，可在內(nèi)鏡下清理。臨床癥狀消失、中耳無積液2 個月以上可考慮拔管。多數(shù)患者6個月左右咽鼓管功能恢復后T型管可自行排出至外耳道內(nèi)，如未排出一般在術后6～12個月復查時由醫(yī)師取出。

1.4 療效判定標準

治愈：耳部癥狀消失，鼓膜形態(tài)恢復正常，鼓膜造孔愈合好，純音聽閾檢查氣導恢復正?；虬l(fā)病前水平，聲導抗圖呈“A” 型曲線。好轉：患者主觀癥狀明顯減輕，純音聽閾檢查氣導提高15～20 dB以上，鼓膜切口愈合好，聲導抗圖呈“A”或“C”型曲線。無效：臨床癥狀無改善，鼓膜渾濁，標志不清，聲導抗圖呈“B”型曲線。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

三組患者術后純音聽閾檢查氣導聽力均有提高，均未出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾。鼓膜置管組：拔除通氣管1個月后復查鼓膜愈合良好，無遺留穿孔，聲導抗圖呈“A”型曲線，治愈34耳、改善7耳，有效率97.6%。鼓膜切開組：鼓膜愈合良好，無遺留穿孔，聲導抗圖呈“A”或“C”型曲線，治愈26耳、改善7耳，有效率80.5%。鼓膜穿刺組：鼓膜愈合良好，無遺留穿孔，聲導抗圖呈“A”或“C”型圖，治愈22耳、改善8耳，有效率75.0%。隨訪1年，鼓膜置管組有效率明顯高于鼓膜切開及穿刺組，其差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.803，P<0.05)，見表1。

三組患者治療前平均鼓室壓無明顯差異(P>0.05)，治療后鼓室負壓狀態(tài)均較治療前有明顯的改善(P<0.05)，其中鼓膜置管組鼓室壓改善較另外兩組更為理想(P<0.05)，見表2。

鼓膜置管組術后鼓室積液消失時間為(8.5±1.1)d，通氣管取出后3個月內(nèi)分泌性中耳炎復發(fā)率2.4%(1/42)，中耳感染率4.8%(2/42)。鼓膜切開組的積液消失時間為(9.6±1.7)d，復發(fā)率為9.8%(4/41)，感染率為7.3%(3/41)。鼓膜穿刺組的積液消失時間為(11±2.7)d,復發(fā)率為17.5%(7/40)，中耳感染率為10.0%(4/40)。鼓膜置管組鼓室積液時間、復發(fā)率及感染率均明顯低于后兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 三組患兒手術治療效果比較[n(%)]

表2 三組患兒治療前后平均鼓室壓變化情況

表3 三組患兒手術后鼓室積液吸收時間、復發(fā)率及感染率比較

3 討 論

OME是耳鼻咽喉科的一種常見病及多發(fā)病，成人、兒童均可發(fā)病。持久或反復發(fā)作的OME常導致聽力損害、語言發(fā)育遲緩及增加中耳炎急性發(fā)作的風險，是導致兒童耳聾主要原因之一。其病因復雜，至今尚未完全清楚，多數(shù)學者認為咽鼓管功能障礙為主要致病因素[2]。當咽鼓管堵塞或功能障礙時，由于鼓室內(nèi)氣體被吸收，鼓室內(nèi)負壓增高，黏膜充血腫脹、分泌亢進，而且鼓室內(nèi)滲出液排出受阻，從而形成鼓室內(nèi)積液；如咽鼓管功能長時間未能恢復，積液逐漸變黏稠，最終可導致鼓室粘連，將嚴重影響治療效果。

2012年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》[4]指出：OME是自限性疾病，急性患者應先保守治療3個月。病程持續(xù)3個月以上或反復發(fā)作者，應及早行手術治療。手術方式包括鼓膜穿刺、切開或置管術。對于兒童OME患者，現(xiàn)代醫(yī)學研究證實腺樣體與OME發(fā)病密切相關，腺樣體體積越大，腺樣體邊緣與咽鼓管邊緣毗鄰越緊密，OME發(fā)病率越高[1,3]。因此，合并腺樣體肥大或慢性炎癥時應同期行腺樣體切除術。手術的關鍵是恢復咽鼓管功能，清除鼓室積液，解除中耳負壓[5]。臨床上對于保守治療3個月以上無明顯效果的患者，在排除手術禁忌后應考慮及時行鼓膜置管術[6]。鼓膜置管術可有效解除中耳負壓狀態(tài)，利于鼓室內(nèi)滲出液引流，阻止鼻咽部分泌物逆流，是治療頑固性慢性分泌性中耳炎的最有效治療方法[7]。我們的研究顯示鼓膜置管組患兒有效率97.6%、復發(fā)率2.4%、感染率4.8%、平均鼓室壓(-68±14),積液吸收時間(8.5±1.2)d，均顯著優(yōu)于鼓膜切開組及穿刺組，其中34耳恢復正常；7耳好轉；1耳因積液黏稠，患者未按時復診導致T型通氣管早期堵塞脫落，手術效果不理想，后經(jīng)再次置管后好轉。同徐雋彥[8]、齊少恒[9]等研究結果相同，說明相對于鼓膜穿刺及切開術，鼓膜置管術可快速改善鼓室負壓狀態(tài)，促進中耳積液的吸收，有利于中耳病變的恢復，效果確切、術后恢復快。分泌性中耳炎的治愈依賴咽鼓管功能的恢復及中耳黏膜病理變化的恢復，維持中耳與外界良好的引流通道是改善咽鼓管功能及中耳黏膜炎癥消退的前提條件，鼓膜置管術療效和通風管留置時間有關，置管時間越長、療效越好，但遺留鼓膜穿孔不愈合的幾率也明顯增高，留置時間超過36個月，鼓膜穿孔發(fā)生率將明顯增高，本研究中患兒多于術后6～12個月時通氣管自行脫出或由醫(yī)師取出，治療的有效率97.6%、復發(fā)率2.4%，未出現(xiàn)鼓膜穿孔不愈合者，療效好、復發(fā)率明顯低于鼓膜切開及穿刺組。分析其原因與鼓膜置管能長期維持良好的中耳與外界的引流通道，有利于咽鼓管功能的恢復和中耳黏膜病理變化的消退，而單純鼓膜切開及穿刺后，由于上皮的生長，鼓膜造孔早期容易愈合有關。通過臨床觀察我們認為通氣管留置適宜時間為6～12個月，與王巍毅、黎高新等[10]研究結果相同。

鼓膜置管的方法很多，傳統(tǒng)手術是在額鏡或頭燈照明下進行，存在視野局限、亮度差等缺點，操作較為困難，容易導致鼓膜損傷或撕裂，且置管位置不精確，如患者合并高位頸靜脈球，因技術條件的限制不易及時發(fā)現(xiàn)而有誤傷大血管的風險。顯微鏡下鼓膜置管能很好地暴露鼓膜，便于雙手精細操作，但對于外耳道狹窄、彎曲或毛發(fā)濃密者，存在鼓膜暴露不好、易損傷外耳道皮膚、增加感染等風險，此外由于設備昂貴，影響了在基層醫(yī)院的開展及普及。本研究中耳內(nèi)鏡下鼓室置管組在0°內(nèi)鏡下大部分鼓膜暴露理想，僅3例患兒因外耳道狹窄或過度彎曲而采用30°耳內(nèi)鏡操作，僅有2例出現(xiàn)外耳道出血，系外耳道皮膚損傷所致，經(jīng)腎上腺素棉球壓迫后停止，顯著低于對照組。我們的經(jīng)驗或體會：耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術視野清晰，操作精準及穩(wěn)定；合理選擇0或30°內(nèi)鏡，對于外耳道狹窄或過度彎曲及毛發(fā)濃密者更為適合；注意鼓膜切口位置選擇在鼓膜緊張部前下或后下部中份，不要過度靠近鼓環(huán)和臍部[1,11]，避免鼓室結構及高位頸靜脈球；術中仔細吸除鼓室內(nèi)黏液，降低術后堵管風險；確保通風管兩翼水平位于鼓室內(nèi)，可有效避免脫管，同時避免影響聽骨鏈活動。耳內(nèi)鏡直徑僅2.6 mm，同期處理鼻腔、鼻咽部疾病時，不需骨折外移下鼻甲，降低了鼻黏膜損傷及粘連的風險，在處理腺樣體時注意避免損傷咽鼓管咽口、徹底切除突入后鼻孔的腺樣體組織。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術操作精準、療效好，復發(fā)率低，療效及安全性優(yōu)于鼓膜切開及穿刺術，并且對于手術顯微鏡下顯露不佳的患者，耳內(nèi)鏡下也可獲得極佳的手術視野，對提高分泌性中耳炎療效起到重要作用，值得臨床推廣應用。

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