張細鳳 ，葉鋒 ，朱小潯 ，鄭江霞 ，聞秀珍

(1、江西省九江市第一人民醫(yī)院，九江 332000；2、江西省湖口縣人民醫(yī)院B超室，湖口 332500)

皮肌炎是一組以皮膚和骨骼肌慢性炎癥為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。皮肌炎除對稱性四肢近端肌無力，還有特征性的皮疹。典型的皮疹包括眼眶周圍、前胸“V字區(qū)”、后背“披巾區(qū)”紫紅色皮疹，少數(shù)伴有Gottron疹。極少數(shù)出現(xiàn)鈣質沉積。本文就我科近年來收治的1例成人皮肌炎并泛發(fā)性鈣質沉積癥的診治過程及相關文獻作一報告。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，55歲。因反復皮疹、肌痛9年，關節(jié)痛4年，多處囊性包塊3年入院。2008年5月因皮疹、肌痛在上海仁濟醫(yī)院經(jīng)皮膚活檢、肺部高分辨CT、骨密度等檢查診斷為皮肌炎、肺間質性病變、骨質疏松癥，給予免疫抑制、抗骨質疏松等治療，皮疹、肌痛癥狀控制一般。2010年有雙手指端缺血、壞死病史，予擴張血管、局部換藥、促表皮生長因子等治療后緩解。后于2012年6月起一直在我院診治，予潑尼松（10-15mg/d）、羥氯喹、阿法骨化醇等治療，皮疹消退、肌痛減輕，間斷有手足小關節(jié)痛，無明顯腫脹。但自2013年8月起有關節(jié)痛，開始是手關節(jié)，2015年底漸至足、膝關節(jié)，伴間斷發(fā)作性紅腫，予抗炎止痛、中成藥治療癥狀可減輕，但反復發(fā)作，時有加重。2014年3月起出現(xiàn)背部、腋下、側胸和膝部軟組織囊性包塊。開始包塊較小，無明顯癥狀，未治療；至2016年包塊明顯增大時才引起重視，給與相應治療?；颊咴\斷為皮肌炎廣泛性鈣鹽沉積癥間質性肺病 骨質疏松癥中度營養(yǎng)不良。

既往患者有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、低脂血癥、貧血病史。無高血壓、糖尿病、心臟病、甲狀腺功能亢進等病史。

2012年6月查體：全身無皮疹，淺表淋巴結無腫大，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦。心肺、腹部查體無明顯異常，四肢關節(jié)無明顯腫脹，雙手、右足關節(jié)輕度壓痛。四肢肌肉輕壓痛，肌力正常。

輔助檢查：2012年本院查 ANA1：640陽性，CRP、ESR均升高，Jo-1抗體陰性。白蛋白輕度減少，血紅蛋白偏低，血鈣、磷基本正常。類風濕因子（RF）陰性，血尿酸正常。

1.2 診療經(jīng)過 2013年8月起有手、足、膝關節(jié)的紅腫、壓痛，予抗炎止痛治療可以緩解，但反復發(fā)作。2014年3月始見雙手腕關節(jié)硬結（見圖1a）、膝關節(jié)囊腫，予調節(jié)鈣磷代謝、免疫抑制等治療，治療無明顯緩解，至2016年囊性包塊擴展至右背部、腋下、右側胸（見圖1b）。2016年10月B超（見圖4）示：右側胸延至后背皮下探及范圍約180mm×60mm×18mm的不規(guī)則稍強回聲區(qū)，壓之可變形，其內稍強光點可蠕動，內部血流信號不明顯。2016年12月B超示：右側膝關節(jié)腔（髕上囊）積液（內呈凍膠狀），其中一個大小約62mm×39mm，右背部皮下局部鈣鹽沉積伴積液，右胸部皮下局部積液（內見點狀回聲）。病理（見圖3）示：（右側腋下）送檢物為鈣化組織及少許炎細胞。2017年8月雙手、右足關節(jié)X線（見圖2）示：右足第5跖趾關節(jié)構成骨對位不佳，相應內側軟組織見鈣化影。右手第2掌指關節(jié)、第3近指間關節(jié)及左手第2-4掌指關節(jié)構成骨對位不佳，其旁軟組織內見若干鈣化影。

本例患者鈣質沉積形成局部包塊時，予局部抽液治療，在患者右側胸背部多次抽出乳酪色沙礫樣物質（見圖1e），同時鈣化局部注射糖皮質激素，漸至包塊明顯縮小，患者無脹滿感。后又在右膝髕上囊附近抽出果凍樣物質（見圖1d）。對腕關節(jié)附近大的硬結，予手術切除。藥物治療，包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥、口服潑尼松片（15-20mg/d）及羥氯喹（0.1，2 次/d），并且給予間斷阿倫膦酸鹽（70mg/周）治療。

1.3 轉歸 患者目前膝部囊性包塊明顯縮小、胸背部及腋下包塊消失，手術切除部位未復發(fā)，未出現(xiàn)新的鈣質沉著部位，但膝關節(jié)仍間斷疼痛，雙手活動稍受限；復查ESR、CRP輕度升高。鈣質沉積現(xiàn)予秋水仙堿、沙利度胺、阿倫膦酸鹽治療；基礎病皮肌炎目前基本穩(wěn)定，無明顯癥狀，繼續(xù)免疫抑制劑維持治療；原肺間質病變目前穩(wěn)定；后續(xù)轉歸有待繼續(xù)隨訪。

圖1 皮肌炎并鈣質沉積患者鈣質廣泛沉積于手關節(jié)、膝關節(jié)囊、右背、右側胸等部位

圖2 患者X線影像

圖3 患者右側腋下包塊抽取物病理檢查（HE染色，x40）

圖4 患者局部囊性包塊處彩超

2 討論

皮肌炎除了容易并發(fā)惡性腫瘤[1，2]，和系統(tǒng)性硬化癥等結締組織病一樣，均可并發(fā)軟組織內鈣質沉著[3]，資料發(fā)現(xiàn)導致末梢血管缺血作用的結締組織病更易發(fā)生（本例患者有指端壞疽病史）。致病因素主要是廣泛組織損傷[4，5]。皮膚鈣質沉著癥根據(jù)病因主要分為四種，轉移性鈣質沉著癥、營養(yǎng)不良性鈣質沉著癥、醫(yī)源性及創(chuàng)傷性鈣質沉著癥，發(fā)病機制目前未完全闡明[6，7]，而國外有按部位深淺來分類的[8]。營養(yǎng)不良性鈣化：指變性、壞死的組織或異位的鈣鹽沉積，可發(fā)生在玻璃樣變的結締組織等組織，常見于皮肌炎、系統(tǒng)性硬皮病、混合性結締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結締組織病，且鈣質沉積可發(fā)生于這些基礎疾病之前或之后數(shù)年[9]；這類沉積一般無全身性鈣磷代謝障礙，鏡下為嗜堿性顆粒狀鈣鹽沉積，不見晶體形成，而晶體形成是與焦磷酸鈣結晶沉積癥的主要鑒別點。另外還需要與骨化性肌炎相鑒別，后者典型超聲表現(xiàn)為大關節(jié)旁軟組織內多發(fā)鈣化性腫塊，邊界不清楚，常融合呈菜花狀，后方見聲影[10]。本例從發(fā)病特點、病理及超聲檢查，明確為營養(yǎng)不良性鈣化。兒童皮肌炎比成人皮肌炎更易于發(fā)生鈣沉積[11]，成人皮肌炎只有20%合并鈣質沉積的報道[12]。成人皮膚鈣質沉積癥臨床少見，確診需要病理組織活檢。

關于皮肌炎合并鈣質沉積的治療，有資料[13-1]指出雙膦酸鹽類、秋水仙堿、沙利度胺、氫氧化鋁、華法林及丙種球蛋白、生物制劑等在臨床有一定療效，但目前沒有統(tǒng)一的指南或專家共識，大多基于個案報道。治療藥物主要分兩類⑴針對炎癥反應抗炎治療，包括丙磺舒、沙利度胺、秋水仙堿、甲氨蝶呤、他克莫司軟膏及鈣化部位局部注射糖皮質激素。⑵影響鈣磷代謝，包括鈣離子通道抑制劑地爾硫卓、雙膦酸鹽類阿侖膦酸鈉和帕米膦酸鈉、硫代硫酸鈉、氫氧化鋁。⑶生物制劑，包含英夫利昔單抗、利妥昔單抗、阿巴昔普等。非藥物治療可以通過手術切除。

本例皮膚鈣質沉著癥有以下特點：⑴年齡和部位特殊，相對于鈣質沉積兒童多發(fā)，此例見于中老年人；臨床局部多見，而該患者沉積部位廣泛（除了四肢關節(jié)囊附件，可見于軀干的腋下、側胸及背部，表現(xiàn)為手、膝關節(jié)附近的結節(jié)及其他多部位的硬結和囊性包塊）。⑵該患者易發(fā)生感染，自2012年至2016年底在我科住院13次，其中有7次伴有感染（主要皮膚、軟組織、肺部的感染），一些文獻[13，16，18]也有相似報道，是否鈣質沉著癥患者容易合并感染，有待大樣本的進一步研究。另外，該例患者提示，對一般狀況差的皮肌炎等結締組織病患者，臨床上需要更多的關注鈣質沉積等并發(fā)癥。

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