梁禮權(quán)

(江西省人民醫(yī)院麻醉科，南昌 330008)

腹腔鏡手術(shù)尤其是肥胖相關(guān)患者對機(jī)體產(chǎn)生的一系列生理病理變化易引起各種高氣壓傷或其潛在的并發(fā)癥可誘發(fā)或加重肺損傷[1]。術(shù)中與機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷（VALI）等并發(fā)癥亦隨之增加，如今公認(rèn)為VALI來自于大通氣量與高通氣壓造成肺單位區(qū)域通氣過度和呼氣末塌陷的肺泡隨呼吸周期性張閉所產(chǎn)生的剪切應(yīng)力損傷。以小潮氣量、低氣道壓、呼氣末正壓為策略的肺保護(hù)性通氣在臨床中已廣泛應(yīng)用，但其在氣腹期手術(shù)患者中應(yīng)用尚未多見，本研究擬通過比較不同通氣策略對肺功能正常婦科肥胖患者腹腔鏡手術(shù)肺功能及炎癥反應(yīng)的影響，同時分析肺保護(hù)性通氣在氣腹術(shù)中應(yīng)用可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2016年5月-2018年2月期間進(jìn)行腹腔鏡婦科手術(shù)患者45例為研究對象，本研究均經(jīng)患者簽署知情同意書，患者年齡30-65歲，體重指數(shù)30-35kg/m2，患者ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，人工氣腹時間<150min，全部患者均無嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病史，且排除有慢性阻塞性支氣管炎、氣道過敏患者。手術(shù)時間歷時2h以上。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將45例患者分為3組，每組15例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后開放靜脈通路，滴注林格氏液，患者做Allen試驗(yàn)，陰性后局麻下?lián)蟿用}穿刺置管，監(jiān)測直接動脈壓。直至患者安靜3min左右，即可記錄患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)性指標(biāo)，在面罩吸入純氧的同時實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，采用3μg/kg芬太尼和(血漿靶濃度2.6-3.2μg/ml)丙泊酚TCI泵入進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，使用0.25mg/kg維庫溴銨進(jìn)行靜脈注射，給氧去氮3min之后，采用氣管插管，體位改變及人工氣腹建立后皆用聽診法排除導(dǎo)管偏向一側(cè)支氣管，3組患者氣管插管后均行容量控制呼吸，氧流量為1.2L/min，切皮前入液量達(dá)到6－8ml/kg， 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測 BP、HR、SPO2、BIS 及 PETCO2，氣腹前3組均以潮氣量 (Vt)=8ml/kg為通氣參數(shù)，呼吸頻率為(RR)12 次/min，吸呼比(I：E)為 1：2，麻醉維持，氣腹后分別以Ⅰ組 (Vt)6ml/kg，(RR)16次/min，PEEP＝5cmH2O； Ⅱ組 (Vt)10ml/kg，(RR)10 次/min，PEEP＝0cmH2O；Ⅲ組（對照組）同氣腹前為通氣參數(shù)。氣管插管一刻鐘后即可開始手術(shù)，切皮前3min每組分別追加芬太尼4μg/kg、芬太尼2μg/kg，時間間隔為1h，每隔30min追加0.075mg/kg的維庫溴銨。待MAP超過基礎(chǔ)值25%并持續(xù)1min時，則進(jìn)行靜脈注射硝酸甘油50ug/次；而MAP低于基礎(chǔ)值30%并持續(xù)1min時，則應(yīng)加快輸液多巴胺3mg。若HR每分鐘小于48次時，靜脈注射阿托品0.3mg/次。術(shù)畢呼吸恢復(fù)常規(guī)給予肌松拮抗劑（新斯的明0.04mg/kg，阿托品 0.02mg/kg）。

1.3 觀測指標(biāo) 觀察與記錄患者入室基礎(chǔ)值(T0)、插管后術(shù)前(T1)、手術(shù)開始(T2)、氣腹后 30min(T3)、氣腹后60min(T4)、術(shù)后清醒拔管呼吸空氣10min(T5)、術(shù)后 24h(T6)。 觀察各時點(diǎn) PETCO2、氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)。計(jì)算肺動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)的變化，T1、T3、T4、T5時各行血?dú)夥治觯鶕?jù)動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血 CO2分壓(PaCO2)、吸入氧濃度(FiO2)等計(jì)算肺泡動脈血氧分壓差(A-aDO2)、氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(Rl)等。 T1、T4、T5、T6時各抽取靜脈血測定3組患者白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究所獲取的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施處理以及統(tǒng)計(jì)，[例數(shù)/百分比，(n/%)]用來表示計(jì)數(shù)資料，給予 χ2檢驗(yàn)；“±s”可用來表示計(jì)量資料，給予t檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者各時點(diǎn)血壓及心率、組間比較差異無顯著性(P>0.05)，見表 1，與 T1時相比，Ppeak氣腹后升高，對比差異明顯（P<0.05），Ⅱ、Ⅲ組相比較，Pmean氣腹后也升高（P<0.05），Ⅰ組最明顯。Cdyn氣腹后明顯降低（P<0.05），Ⅱ組最明顯；PETCO2明顯升高（P<0.05），Ⅰ組更明顯，氣腹后PH值明顯降低（P<0.05），Ⅰ組最明顯、Ⅰ組、Ⅲ組PaCO2氣腹后明顯升高（P<0.05），Ⅱ組無明顯變化，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 2。 與機(jī)械通氣時（T1、T3、T4）相比，3 組A-aDO2拔管后T5明顯降低 （P<0.05），Ⅰ組更明顯，氧合指數(shù)拔管后T5明顯降低（P<0.05），患者組間差異無顯著性(P>0.05)；呼吸指數(shù)拔管后明顯降低，Ⅰ組最明顯（P<0.05）見表3示。與T1時比較，3組 T4時 IL-8、TNFα 的濃度無明顯變化 (P>0.05)，而 T5、T6時 IL-8、TNFα 的濃度卻顯著增加 （P<0.05），且Ⅰ組增加幅度明顯低于Ⅲ組（P<0.05）、T5、T6時IL-8的濃度Ⅰ組較Ⅱ組低（P<0.05），見表4。

3 討論

自機(jī)械通氣應(yīng)用于臨床以來，成功的救治了許多危重病人的生命，它不僅為全麻相關(guān)患者提供了呼吸支持，并且有助于術(shù)中的基本操作，還能提高全身麻醉患者的安全性，從而為患者開創(chuàng)了現(xiàn)代麻醉與呼吸治療的新時代[2]。雖然它是一種新型的治療手段，但由于機(jī)械通氣本身是非生理性的，常規(guī)應(yīng)用可能引起病人肺適當(dāng)損傷或使原有的肺損傷加重，導(dǎo)致所謂的“呼吸機(jī)所致肺損傷”（VALI），并已為大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究所證實(shí)。其中機(jī)械通氣性相關(guān)性肺損傷發(fā)生率在機(jī)械通氣患者中高達(dá)16.2%，是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。目前，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為機(jī)械通氣造成肺損傷的主要來源是大通氣量和高通氣壓傷，由于其肺單位區(qū)域通氣過度和呼氣末塌陷，以至于造成肺泡隨呼吸周期性張閉發(fā)生剪切應(yīng)力性的損傷[4]。臨床中潮氣量常設(shè)定為大約10ml/kg之間，從非人工氣腹雙肺通氣患者角度來看是正常的，而從人工氣腹和肥胖及特殊體位手術(shù)患者來看相對較大，而且還伴有高氣道壓，降低氧合功能，使肺泡通氣血流比例失調(diào)等。臨床中腹腔鏡手尤其在肥胖婦科患者手術(shù)中常規(guī)處理方式為通過加快呼吸頻率或增大潮氣量來降低通氣死腔量，從而維持體內(nèi)二氧化碳相對穩(wěn)定。但該傳統(tǒng)的大容量控制通氣模式常多伴隨過度的肺泡膨脹[5]，這種過度膨脹極易造成肺泡機(jī)械傷、生物傷等呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

表1 患者一般情況(n=15，±s)

表1 患者一般情況(n=15，±s)

項(xiàng)目年齡（歲）重指數(shù)（Kg/m2）ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ）手術(shù)時間（min)氣腹時間（min)術(shù)中補(bǔ)液量(ml)Ⅰ組（n=15）42±12 32±3 10/5 130±20 105±15 1500±450Ⅱ組（n=15） Ⅲ組（n=15）43±11 32±3 11/4 128±33 107±13 1450±500 42±13 32±3 10/5 132±19 106±14 1480±460

表2 3組術(shù)中機(jī)械通氣時呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化(n=15，±s)

表2 3組術(shù)中機(jī)械通氣時呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化(n=15，±s)

注：與 T1比較，*P<0.05，**P<0.01，與 I組比較，#P<0.05。

指標(biāo)(Ppeak)cmH2O T1 T2 T3 T4(Pmean)cmH2O(Cdyn)ml/cmH2O PETCO2mmHg 14.9±1.6 16.5±1.2#16.2±1.7#7.3±0.9*6.4±0.7*5.6±0.6 30.6±8.5 26.2±4.4*32.6±8.2 39.2±5.2 34.4±3.7*#37.0±2.6*組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組15.6±1.9 15.8±2.0 15.7±2.0 5.3±0.8 5.2±1.0 5.0±0.9 34.3±3.9 33.1±2.7 32.9±2.3 31.8±2.3 31.8±2.4 32.0±2.5 16.2±1.5 20.2±1.8**#17.5±2.1 7.4±0.8*6.1±0.9*5.1±0.8#34.8±5.9 29.8±3.7*32.1±3.5 31.8±1.3 29.8±2.2*#31.7±2.0 23.6±1.9**28.2±1.9**#25.6±1.2**9.4±0.9**8.1±0.8**7.5±1.0**21.5±2.5**20.3±3.1**21.8±2.2**38.5±2.7**34.4±2.5*#35.1±1.5*

表3 3組患者血?dú)庵笜?biāo)及肺氧合功能的變化(n=15，±s)

表3 3組患者血?dú)庵笜?biāo)及肺氧合功能的變化(n=15，±s)

注：與 T1比較，*P<0.05，**P<0.01，與 I組比較 #P<0.05。

指標(biāo)(PH)T1 T3 T4 T5(PaO2)mmHg PaCO2mmHg A-aDO2mmHg 7.34±0.04*7.38±0.04 7.37±0.04 83.6±7.3**83.6±8.3**86.3±7.3**44.7±3.2**41.2±3.8*41.1±4.6*7.23±4.8**11.9±10.7**15.2±6.1**#412.2±17.8*395.6±34.9*411.2±39.8*0.08±0.06*0.16±0.14*0.19±0.09*#氧合指數(shù)呼吸指數(shù)組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組7.41±0.03 7.42±0.03 7.40±10.4 517.6±66..8 515.6±95.8 505.6±71.8 35.6±3.8 35.8±4.3 35.6±3.6 85.6±3.9 86.9±37.9 84.6±38.7 517.6±66.2 505.9±71.1 515.6±95.3 0.31±0.18 0.33±0.4 0.34±0.19 7.34±0.03**7.39±0.03 7.37±0.02 514.6±90.8 521.6±98.8 525.6±62.2 44.6±3.4**39.6±3.7#39.7±3.9#142.6±92.9 142.6±92.9 138.7±61.0 514.4±91.3 525.6±62.0 524.8±98.7 0.32±0.27 0.33±0.34 0.29±0.15 7.34±0.05**7.40±0.04#7.37±0.04 525.6±78.8 510.6±94.8 523.6±66.6 44.4±4.3**38.9±4.6#41.1±3.8*131.7±80.9 153.8±95.2 138.6±66.0 525.6±79.5 523.6±66.6 510.5±95.5 0.28±0.21 0.31±0.28 0.27±0.15

表4 3組患者血漿TNF-α、IL-6的濃度變化(n=15，±s)

表4 3組患者血漿TNF-α、IL-6的濃度變化(n=15，±s)

注：與 T1比較，*P<0.01，**P<0.05，與 I組比較 #P<0.05。

指標(biāo)3 8.7±2.9**5 0.8±3.8**#4 1.9±5.7**7 3.2±1.7.5**1 0 6.7±9.9**#9 8.1±7.6**#T N F α n g/m l I L-8 p g/m l組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組T 1 T 4 T 5 T 6 1 3.2±4.7 6 1 2.5±3.4 1 2.7±5.9 4 0.6±9.1 3 9.0±1 0.0 4 0.5±8.0 1 3.6±4.1 1 4.4±3.8 4 1 3.5±5.3 4 4.8±9.8 4 8.6±1 1.4 4 6.6±1 4.4 2 9.4±3.2*3 4.6±5.3*#3 0.7±5.5*6 3.9±8.8*8 9.7±9.8*#8 6.4±8.7 8*#

近些年來，隨著人們對呼吸生理機(jī)制的不斷認(rèn)知及研究，肺保護(hù)性通氣策略己備受關(guān)注，并將對氣腹術(shù)中全麻期間的呼吸模式產(chǎn)生新的思考。其內(nèi)容包括以下：第一，采用小潮氣量機(jī)械通氣來限制潮氣量和氣道壓。第二，在吸氣過程中加用適當(dāng)?shù)膲毫κ刮莸姆闻輳?fù)張，呼氣時采用適當(dāng)?shù)腜EEP[6]使肺泡開放，即“肺開放”策略。在臨床研究中以小潮氣量、低氣道壓、呼末正壓等方式來保護(hù)性肺通氣，進(jìn)而治療呼吸窘迫綜合癥等疾病，不僅能明顯改善氧合，還能進(jìn)一步減少病死率，而且能極大降低肺泡及循環(huán)內(nèi)炎性因子的水平[7]，顯著降低術(shù)中VALI的發(fā)生幾率，使相關(guān)患者的死亡率顯著降低27.0%[8]。如今許多學(xué)者在臨床麻醉工作中逐漸推廣肺保護(hù)性通氣策略，并取得令人滿意的效果。林文前等[9]通過探討肺保護(hù)性通氣策略對食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期炎癥相關(guān)反應(yīng)的影響，研究結(jié)果顯示：保護(hù)性肺通氣可通過降低氣道阻力和通氣壓力，來增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，以至于減少通氣對肺泡的刺激，使得炎癥因子釋放量減少[10]。盡管小潮氣量可降低Ppeak和Pplat，但也避免不了小潮氣量通氣將引起PaCO2的增高，造成高碳酸血癥。高碳酸血癥可引起肺動脈壓的升高，影響心肌收縮性，發(fā)生心律失常及顱內(nèi)壓升高等諸多不良影響，但如果PaCO2的上升速度較緩慢，許多病人可以耐受100mmHg以內(nèi)的PaCO2，必須避免引起PaCO2的突然升高或降低，這對病人都是極為有害的。但相關(guān)學(xué)者也是在同前的研究中加入低PEEP下，Vt設(shè)置為5-6ml/kg單、雙肺通氣均可避免氧供不足及術(shù)中二氧化碳蓄積相關(guān)問題。與此同時，小潮氣量通氣在術(shù)中和術(shù)后導(dǎo)致肺泡不張、肺泡過早閉合等通氣不佳問題也是另一個顧慮的問題，特別是肥胖患者人工氣腹、頭低足高位患者時。Cai等[11]相關(guān)研究報道在雙肺通氣時通過定位掃描發(fā)現(xiàn)小潮氣量通氣并不顯著增加肺不張發(fā)生率?，F(xiàn)今研究一致認(rèn)為[12]，PEEP在防止肺泡的萎陷的同時減少不張幾率，并使得呼吸末肺泡正常開放，最終使已塌陷的肺泡重新獲得開放?！胺伍_放”策略指的是在吸氣時采用吸氣壓（PIP）致使萎陷的肺泡復(fù)張，而呼氣時加以一定水平的PEEP維持肺泡開放。憑借健康肺的特性在整個人工通氣過程中打開肺泡，并保持其開放，從而保留肺的表面活性物質(zhì)，時刻保持肺干燥，避免發(fā)生感染。它還可避免因萎陷肺的反復(fù)開放和閉合所導(dǎo)致的肺泡壁反復(fù)牽拉及順應(yīng)性不同的組織接合處局部形成的高剪切力，同時改善肺的順應(yīng)性以及肺泡處的氣體交換，減少肺水腫、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率[13]。

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