單菲菲，孫俊旗，孟志華

(廣東省粵北人民醫(yī)院超聲科，韶關(guān) 512026)

乳腺葉狀腫瘤是一種潛在惡性的乳腺腫瘤，無(wú)論良性分化或惡性分化都有復(fù)發(fā)可能，手術(shù)方式必須擴(kuò)大切除范圍，利用影像學(xué)對(duì)其正確診斷和早期發(fā)現(xiàn)，將為臨床提供較好的參考依據(jù)[1]。但乳腺葉狀腫瘤臨床手術(shù)前影像診斷正確率很低，與其他乳腺腫瘤影像征象的存在部分交叉，本研究應(yīng)用乳腺超聲、磁共振綜合分析乳腺葉狀瘤特點(diǎn)，以達(dá)到提高診斷正確率的目的。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 2014年5月至2017年12月在粵北人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或活檢后病理證實(shí)的乳腺葉狀腫瘤25例，年齡20-57歲，平均年齡42.92歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有病人2周內(nèi)進(jìn)行超聲檢查和乳腺磁共振檢查，無(wú)檢查禁忌癥，⑵兩種檢查后1周內(nèi)手術(shù)或活檢，⑶病理證實(shí)乳腺葉狀腫瘤；⑷無(wú)全身其他惡性腫瘤病史。

1.2 超聲檢查方法 超聲檢查采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4-10MHz。超聲檢查范圍包括雙側(cè)乳腺、腋窩、鎖骨上下區(qū)域、胸壁和胸骨旁，多切面掃查乳腺病灶，觀察乳腺病灶的大小、數(shù)目、形態(tài)、回聲模式、低回聲裂隙、分葉、囊性變、邊緣、包膜、與周圍組織關(guān)系、腋窩淋巴結(jié)等二維灰階聲像圖特點(diǎn)以及彩色多普勒血流豐富程度，根據(jù)BI-RADS-US分級(jí)，評(píng)價(jià)乳腺病灶。

1.3 MRI檢查方法 MRI檢查使用GE HDXT 1.5T或GE Discovery 750W 3.0T磁共振掃描儀，8通道乳腺專用相控陣線圈?；颊吒┡P位，雙側(cè)乳房置于乳腺線圈內(nèi)。常規(guī)平掃橫斷面、冠狀面、矢狀面。DWI掃描采用EPI序列，b值＝1000s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列采用 LAVA 序列，TR：4.6ms，TE：2.2ms，翻轉(zhuǎn)角 15°， 矩陣：256×256， 激發(fā)次數(shù)：1 次，F(xiàn)OV：320mm×320mm。對(duì)比劑使用Gd-DTPA，按 0.2mmoL/kg，經(jīng)肘靜脈經(jīng)高壓注射器以3.0ml/s注射，注射30s后開(kāi)始掃描，連續(xù)掃描7期，每個(gè)時(shí)相采集時(shí)間為60s。DWI圖像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像后處理在GE ADW 4.6工作站上進(jìn)行。在MRI影像上，觀察征象包括形態(tài)學(xué)、信號(hào)強(qiáng)度、低信號(hào)分隔，分葉，囊變、DWI信號(hào)及ADC值，乳腺病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型；根據(jù)BI-RADS-MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)乳腺病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。統(tǒng)計(jì)分析超聲、磁共振征象診斷乳腺葉狀腫瘤的準(zhǔn)確率的差異。計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 25例患者均以乳房結(jié)節(jié)或腫塊就診，均位于單側(cè)乳腺，左乳14例，右乳11例。25例患者均為單發(fā)病灶。病理診斷結(jié)果為乳腺良性葉狀腫瘤18例 （72%），乳腺交界性葉狀腫瘤7例（18%）。

2.2 超聲影像學(xué)特點(diǎn) 25例乳腺葉狀腫瘤超聲檢查，檢測(cè)到結(jié)節(jié)病灶5例，腫塊病灶20個(gè)；大小平均為 4.8±0.35cm，5例 (20%)病灶最大橫徑≤30mm，12 例(48%)病灶在 31-50mm，8 例(32%)病灶超過(guò)50mm(見(jiàn)表1)。低回聲病灶18例（72%），高低混雜回聲病灶7例(28%)，極低回聲囊性變病灶3例。16例病灶（64%）為極低回聲裂隙。7(28%)例病灶內(nèi)有分葉，18例無(wú)分葉。13例灶(52%)可見(jiàn)少量血流信號(hào)，9例（36%）為無(wú)血供，3例血供豐富。依據(jù)BI-RADS-US分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，10例為3級(jí)，15例為4級(jí)（如圖1）。超聲診斷乳腺良性、交界性葉狀腫瘤準(zhǔn)確率分別約40%、20%。超聲圖像上，BI-RADSUS分級(jí)、分葉征象在診斷乳腺良性、交界性葉狀腫瘤有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），血流豐富程度、低回聲裂隙在診斷乳腺良性、交界性葉狀腫瘤無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 MRI影像特點(diǎn) 25例MRI檢查上，乳腺葉狀腫瘤在平掃T1WI圖像上，20例（80%）為等/稍低信號(hào)，5例（20%）為不均高低混雜信號(hào)；在T2WI圖像上，18例（72%）病灶呈較高信號(hào)，7例病灶為不均混雜信號(hào)，4例 （16%）病灶有低信號(hào)分隔；11例（44%）病灶表現(xiàn)為分葉狀（見(jiàn)表2）。25例乳腺病灶DWI圖像上，19例 （76%）DWI彌散受限，平均ADC值為 (1.28±0.16)×10-3mm3/s， 正常乳腺組織ADC 值為(2.10±0.15)×10-3mm3/s，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。增強(qiáng)后時(shí)間信號(hào)強(qiáng)化曲線類型，9例呈上升型，9例呈平臺(tái)型，1例廓清型。根據(jù)BIRADS-MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，8例為3級(jí)，17例為4級(jí)，如圖2。MRI診斷乳腺良性、交界性葉狀腫瘤準(zhǔn)確率分別約42%、31%。分葉，T2WI上低信號(hào)分隔，強(qiáng)化曲線類型，BI-RADS-MRI分級(jí)在診斷乳腺良性和交界性葉狀腫瘤，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤是一種少見(jiàn)的乳腺纖維上皮性腫瘤，組織學(xué)表現(xiàn)為由兩層上皮構(gòu)成的裂隙及周圍豐富間質(zhì)細(xì)胞共同形成葉狀結(jié)構(gòu)[2]。乳腺葉狀腫瘤多發(fā)生青中年婦女。乳腺葉狀腫瘤病因不明確，可能與雌激素分泌異常、遺傳表現(xiàn)等多種因素有關(guān)。

圖1 a，圖1b，乳腺葉狀腫瘤，呈低回聲，其內(nèi)多發(fā)極低回聲裂隙，周邊少量血流信號(hào)。

組別 規(guī)則 不規(guī)則 低回聲 混雜形狀 回聲 血流 繼發(fā)改變 分級(jí)豐富 少量 無(wú) 裂隙 囊變 3級(jí) 4級(jí)良性交界性12 7 6 0 13 5 5 2 1 2 9 4 8 1 11 5 1 2 9 1 9 6

表2 乳腺良性、交界性葉狀腫瘤MRI征象比較（例）

圖2 a-f右側(cè)乳腺葉狀腫瘤，乳腺結(jié)節(jié)病變T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI-fs上呈高信號(hào)，DWI圖像呈高信號(hào)，增強(qiáng)后病變時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)化曲線呈上升型。

乳腺葉狀腫瘤最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為乳腺無(wú)痛性腫塊，邊界清，活動(dòng)度好，本研究所有病人均為乳腺結(jié)節(jié)或乳腺腫塊就診，5例訴乳腺疼痛。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)。

第4版WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類，將乳腺葉狀腫瘤分為：良性、交界性、惡性。本研究良性葉狀腫瘤占72%，交界性分葉狀腫瘤占28%，無(wú)惡性葉狀瘤，可能病例偏少，造成選擇性偏倚。無(wú)論良性、惡性乳腺葉狀腫瘤，均有復(fù)發(fā)可能，因此臨床治療手術(shù)切除，在局整切除病變基礎(chǔ)上擴(kuò)大切除范圍，盡可能降低腫瘤的復(fù)發(fā)[2]。

本研究顯示乳腺葉狀腫瘤的超聲特征為病灶較大，有分葉、低回聲裂隙、少量血流信號(hào)的特征。本研究顯示乳腺葉狀腫瘤內(nèi)多發(fā)極低回聲裂隙影，為本病變較特征性表現(xiàn)，可能極低回聲裂隙影有進(jìn)一步發(fā)展為囊性變，出現(xiàn)此特征高度可疑乳腺良性葉狀腫瘤，此征象國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相似報(bào)道[3]。超聲上，分葉更常見(jiàn)于乳腺良性葉狀腫瘤，交界性葉狀腫瘤發(fā)生率不高。乳腺葉狀腫瘤血流信號(hào)不豐富，僅有少量病例為豐富血流信號(hào)，這可能和葉狀腫瘤主要由豐富的間質(zhì)細(xì)胞組成有關(guān)[4]。在BIRADS-US分級(jí)中，乳腺葉狀交界性腫瘤大部分為4級(jí)，良性葉狀腫瘤即可為3級(jí)，也可為4級(jí)，這可能和腫瘤的良惡性程度有關(guān)[5]。乳腺葉狀腫瘤的囊性變，以往被認(rèn)為乳腺葉狀腫瘤較特征性征象，但其發(fā)生率在各報(bào)道中差異很大，從不足5%到60%以上不等[4-8]，本研究無(wú)論超聲還是MRI發(fā)現(xiàn)囊性變?cè)谌橄偃~狀腫瘤的發(fā)生率都不高，超聲僅有12%，MRI為16%。

乳腺葉狀腫瘤在MRI圖像表現(xiàn)為乳腺病變分葉狀，邊緣光滑，低信號(hào)分隔，囊變出血，時(shí)間信號(hào)強(qiáng)化曲線呈平臺(tái)型等特征。本研究顯示乳腺病變?cè)赥2WI上低信號(hào)分隔，為乳腺良性葉狀腫瘤較特征性病變，交界性葉狀腫瘤幾乎不發(fā)生，這可能和良性葉狀腫瘤部分纖維分隔有關(guān)[8]。MRI圖像上，乳腺病灶分葉狀為乳腺葉狀腫瘤較特征性表現(xiàn)，更常見(jiàn)乳腺良性葉狀腫瘤，這和文獻(xiàn)一致[8]。乳腺葉狀腫瘤強(qiáng)化曲線類型基本為上升型或平臺(tái)型，交界性乳腺葉狀腫瘤基本為平臺(tái)型，這可能和乳腺葉狀腫瘤的血流豐富程度及良惡性程度有關(guān)[8，9]。本研究良性腺葉狀腫瘤BI-RADS-MRI分級(jí)為3級(jí)或4級(jí)，交界性葉狀腫瘤均為4級(jí)，推斷原因?yàn)槿橄偃~狀腫瘤良性、惡性不同所致。

總之，乳腺葉狀腫瘤表現(xiàn)為分葉狀，超聲圖像上極低信號(hào)裂隙，MRI檢查T2WI圖像上低信號(hào)分隔等特征，這些征象相結(jié)合提高乳腺葉狀腫瘤的診斷準(zhǔn)確率，從而為臨床治療提供更準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

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