丁琦，鄒月蘭，金迦力

(上海眼病防治中心，上海 200041)

干眼癥是眼科門診常見病之一，它是由于患者淚液的量或質的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面損害而致眼部不適的一類疾病[1]。淚液異常可以造成淚膜不穩(wěn)定以及眼表損害，最終出現(xiàn)畏光、干澀、刺痛、模糊以及異物感等眼部不適的臨床癥狀，給人們的生活質量帶來較大影響。我國干眼流行病的調(diào)查資料顯示：北京市40-84歲人群干眼的患病率21%[2]；西藏40歲以上人群干眼患病率為52.4%[3]；上海市北新涇社區(qū)60歲及以上人群干眼的流行病學調(diào)查，干眼患病率24.8%[4]。干眼分為水液缺乏型干眼和蒸發(fā)過強型干眼，隨著對干眼研究的深入，人們逐漸認識到干眼與瞼板腺功能障礙(Meibomian Gland Dysfunction，MGD)有緊密聯(lián)系，尤其是蒸發(fā)過強型干眼，因此干眼癥患者的瞼板腺研究越來越受到重視。因此，本研究通過眼表綜合分析儀（OCULUS Keratograph）對60歲以上老年干眼病患者瞼板腺進行一系列相關檢查，了解不同年齡組老年干眼病患者的瞼板腺情況并進行統(tǒng)計學分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 選取2015年1月至2016年12月來我院眼科門診就診的382例 (764只眼)60歲以上老年干眼癥患者為研究對象，其中男179例358眼，女203例406眼。年齡60-98歲，平均年齡(70.8±7.4)歲。對所有干眼癥患者進行眼表綜合分析儀檢查及裂隙燈檢查。所有檢查均由同一名有經(jīng)驗的檢查者實施。干眼癥患者納入標準：參照中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組提出我國的干眼診斷標準[5]：⑴有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5s或SchirmerⅠ試驗 (無表面麻醉)≤5mm/5min可診斷干眼；⑵有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和 5s＜BUT≤10s或 5mm/5min＜SchirmerⅠ試驗 (無表面麻醉)≤10mm/5min時，同時有角結膜熒光染色陽性可診斷干眼。根據(jù)患者年齡分為3組，分別為A組209例418眼（60歲≤70歲）其中男95例190眼，女114例228眼，B組 （70歲≤80歲）116例232眼，其中男56例112眼，女60例120眼，C組 （≥80歲）57例114眼，其中男28例56眼，女29例58眼。

1.2 檢查方法及評價指標

1.2.1 裂隙燈顯微鏡檢查 裂隙燈顯微鏡下進行眼前節(jié)檢查，包括瞼板腺開口狀況、瞼板腺脂質分泌物性狀。瞼板腺開口狀況：囑患者向上看，觀察下瞼中1/3區(qū)域8條瞼板腺每條瞼板腺的開口狀況并進行分級：0級為正常，無開口阻塞，瞼緣覆蓋一層薄而平滑的油脂；1級為1-2個瞼板腺開口閉塞或分泌物阻塞；2級為3-4個瞼板腺開口阻塞，瞼緣油脂較厚；3級為幾乎一半瞼板腺開口阻塞或狹窄；4級為超過一半瞼板腺開口阻塞或狹窄且伴大量黏性分泌物。瞼板腺脂質分泌物性狀：觀察下瞼中1/3區(qū)域8條瞼板腺每個腺體的分泌物性狀。使用大拇指中等力度按壓下眼瞼中1/3區(qū)域8條瞼板腺，半定量評價瞼板腺脂質分泌物性狀并進行評分。0分：正常，瞼緣覆蓋清亮、透明瞼脂；1分：瞼脂污濁；2分：瞼脂污濁伴碎屑；3分：瞼脂稠厚呈牙膏狀。

1.2.2 眼表綜合分析儀檢查 眼表綜合分析儀進行非侵入性淚膜破裂時間 (noninvasive break-up time，NIBUT)檢查，包括首次淚膜破裂時間(first tear breakup time，NIBUTf)和平均淚膜破裂時間(average tear breakup time，NIBUTavg)；以及對上眼瞼瞼板腺進行拍攝，觀察瞼板腺形態(tài)及缺失情況并進行評分。各項檢查均先測右眼，再測左眼，根據(jù)攝取瞼板腺圖像進行評分：0分：無瞼板腺的丟失；1分：丟失面積＜瞼板腺總面積的1/3；2分：丟失面積1/3-2/3；3分：丟失面積≥2/3。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。組間數(shù)據(jù)差異檢驗采用單因素方差分析方法。所有的置信區(qū)間被設定為95%；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 瞼板腺開口狀況和脂質分泌物性狀隨年齡變化的改變 瞼板腺開口狀況A組：1級占39.0%，2級為 11.0%，3級為 33.3%，4級為 16.7%；B組：1級占 21.9%，2級為 16.7%，3級為 28.1%，4級為33.3%；C組：1級占20.7%，2級為8.2%，3級為29.3%，4級為41.8%。瞼板腺脂質分泌物性狀A組：1分占 38.9%，2分為 11.1%，3分為 33.3%；B組：1分占 38.9%，2分為 11.1%，3分為 33.3%；C組：1分占38.9%，2分為11.1%，3分為41.8%。隨著年齡增加，干眼病患者瞼板腺功能障礙程度加重，瞼板腺開口狹窄、阻塞加重，瞼脂分泌物呈奶黃樣、顆粒狀、牙膏狀，嚴重的呈牙膏狀。

2.2 淚膜破裂時間隨年齡變化的規(guī)律 我們對所有患者利用格瓦拉-眼表綜合分析儀進行NIBUT檢查，測量NIBUTf和NIBUTavg，其結果和分析見表1。

從表1結果看出，不同年齡組間的NIBUTf測量值差異具有統(tǒng)計學意義（F=5.01，P=0.007），兩兩比較結果顯示A組大于B組和C組；不同年齡組間的NIBUTf測量值差異具有統(tǒng)計學意義（F=4.72，P=0.009），兩兩比較結果顯示A組和B組大于C組。

2.3 瞼板腺缺失面積隨年齡變化的規(guī)律 瞼板腺腺體缺失情況A組：1分占53.6%，2分為25.3%，3分為 21.1%；B組：1分占 20.7%，2分為 37.1%，3分為 42.2%；C組：1分占 18.4%，2分為 29.0%，3分為52.6%。我們發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，瞼板腺腺體數(shù)量減少，腺體變細，腺體大片缺失（圖1），有些患者由于慢性炎癥導致瞼板腺腺體影像模糊，結構不清（圖2）。60歲以上老年干眼病患者均患有不同程度瞼板腺功能障礙，隨著年齡增加瞼板腺功能障礙程度加重。

圖1 瞼板腺大面積萎縮

圖2 瞼板腺腺體影像模糊，結構不清

3 討論

干眼是由于淚液的量或質及流體動力學異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類常見重要的眼表疾病[1]。隨著年齡增長，淚液分泌功能不足、瞼板腺功能障礙、眼部手術、視頻終端的廣泛使用、環(huán)境惡化、濫用滴眼液等原因都使老年患者的干眼患病率更高。干眼分為水液缺乏型干眼和蒸發(fā)過強型干眼，蒸發(fā)過強型干眼與瞼板腺功能障礙有著緊密聯(lián)系，本研究通過眼表綜合分析儀對2015年1月至2016年12月來我院眼科門診就診的60歲以上老年干眼癥患者382例764只眼瞼板腺進行一系列相關檢查，了解老年干眼病患者的瞼板腺情況。

瞼板腺是人體最大的皮脂腺，開口于瞼緣，它分泌的脂質通過瞬目運動分布于眼表。脂質是構成淚膜的主要成分，它能減少淚膜中水液層的蒸發(fā)，穩(wěn)定淚膜，降低淚膜表面張力，具有保護、營養(yǎng)和潤滑角膜的功能，因此它是維持眼表面穩(wěn)定的重要因素[6]。MGD是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，它通常以瞼板腺終末導管的阻塞和(或)瞼板腺分泌物質或量的改變?yōu)橹饕卣?，根?jù)2011年瞼板腺功能障礙國際研討會建議，發(fā)現(xiàn)瞼板腺體缺如、瞼緣及開口異常、瞼板腺分泌物數(shù)量和質量改變等任一種體征即可以診斷為MGD[7，8]。MGD發(fā)生后，瞼板腺腺體細胞萎縮，分泌功能下降，脂質排出減少，影響淚膜脂質層的形成，增加淚膜的滲透壓，損害眼表[9，10]。同時，在瞼板腺的異常分泌物中，過量的游離脂肪酸通過皂化作用形成泡沫狀的產(chǎn)物，對上皮細胞產(chǎn)生刺激和毒性，引起淚膜穩(wěn)定性下降，導致淚膜崩解加速和眼部干燥等一系列不適癥狀[9]。瞼板腺口的過度角化引起瞼板腺分泌停滯，及增厚的不透明脂質包裹角化細胞后阻塞了終端導管，可以導致瞼緣局部炎癥反應。我們研究發(fā)現(xiàn)，老年干眼病患者均患有不同程度瞼板腺功能障礙，隨著年齡增加瞼板腺功能障礙程度加重，瞼板腺開口狹窄、阻塞加重，瞼脂分泌物呈奶黃樣、顆粒狀、牙膏狀，嚴重的呈牙膏狀，過量的游離脂肪酸刺激瞼緣，加重瞼緣的炎性反應，炎性分泌物又加重瞼板腺開口阻塞，兩者互為因果形成惡性循環(huán)，導致患者干眼癥的持續(xù)加重。因而，裂隙燈下觀察瞼緣的充血，腺體開口有無堵塞，腺體分泌物的性狀均是臨床上診斷MGD的重要指標，這些檢查不要求特殊設備，簡單易行。

眼表綜合分析儀是德國Oculus公司推出的一款干眼診斷設備，是基于Placido環(huán)原理和穿透攝像技術設計，通過計算機智能軟件分析系統(tǒng)，定量測定多種與干眼相關的指標。非侵入性的淚膜破裂時間(NIBUT)可以排除檢測者的主觀判斷標準，更加客觀、精確，克服了傳統(tǒng)的BUT檢測結果與觀察者的經(jīng)驗以及染色劑對淚膜穩(wěn)定性的影響[11]。通過紅外攝像系統(tǒng)對瞼板結膜面進行瞼板腺的拍攝，圖片自動經(jīng)過增強對比處理，從而對瞼板腺狀況進行客觀的分析，本研究主要對上瞼板腺進行觀察，采用Pflugfelder[12]的分級標準，將瞼板腺缺失分為0-3級。我們發(fā)現(xiàn)60歲以上老年干眼病患者均患有不同程度瞼板腺功能障礙，隨著年齡增加，NIBUTf和NIBUTavg變短，各組之間的測量值差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01），70歲以上老年干眼癥患者NIBUTf和NIBUTavg差異無統(tǒng)計學意義。瞼板腺腺體隨著年齡的增加數(shù)量減少，腺體變細，腺體大片缺失，有些患者腺體影像模糊，結構不清。眼表綜合分析儀和裂隙燈顯微鏡檢查相輔相成，互相補充，為干眼癥的病因診斷提供更好的診斷依據(jù)。

綜上所述，眼表綜合分析儀是一種方便、快捷的多功能臨床檢測儀器，具有非接觸式、無創(chuàng)性、客觀精準等優(yōu)點，有較好的重復性，可靠性高，能夠對眼表各項指標：淚膜的穩(wěn)定性、淚液分泌量以及瞼板腺的形態(tài)進行全面綜合的分析，同時結合裂隙燈顯微鏡瞼緣的檢查結果，為患者個性化治療提供臨床指導[13]。

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