沈穎彥，徐 佳，周紅梅

機(jī)械通氣是全身麻醉和圍術(shù)期呼吸支持最常用、最有效的方法。潮氣量是機(jī)械通氣最基本的參數(shù)，潮氣量過大，會引起過度通氣，肺泡過度膨脹，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷[1-2]，血漿中IL-6、IL-8水平明顯增高[3-4]；潮氣量過小，會導(dǎo)致肺泡萎陷，二氧化碳蓄積，血氧分壓下降和高碳酸血癥，引起全身各個器官功能不全[5-6]。臨床上多以8 mL/kg設(shè)置潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣[7]，實際工作中發(fā)現(xiàn)，低體重患者采用該潮氣量機(jī)械通氣時存在不同程度的通氣不足。有人提出用理想體重來計算潮氣量[8]，但在實際應(yīng)用中其對于低體重患者偏差也較大。2016年1月—2017年9月，在嘉興市第二醫(yī)院收集病例，嘗試根據(jù)實際體重、校正體重和理想體重來測算潮氣量，以探討適合低體重患者的潮氣量測算方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全麻下?lián)衿谛兴闹中g(shù)的低體重患者（BMI 15～18 kg/m2）60例，均為平臥位手術(shù)，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～59歲，肝腎功能和肺功能未見明顯異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成實際體重（ABW）組、校正體重（CBW）組（理想體重減不達(dá)標(biāo)體重的30%）和理想體重（IBW）組，每組20例。理想體重計算公式為世界衛(wèi)生組織推薦的計算方法：男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高(cm)－80]×70%；女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高(cm)－70]×60%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 3組患者一般資料比較（n=20，）

手術(shù)時間（min）ABW 組 40.1±9.5 168.1±6.1 46.9±3.2 16.6±0.9 60.2±4.9 56.2±4.2 8/12 171±42 CBW 組 41.8±8.6 169.9±5.9 47.9±2.3 16.6±1.0 61.6±5.0 57.5±3.8 10/10 158±29 IBW 組 41.7±6.5 170.4±4.3 47.5±2.4 16.4±1.1 62.2±4.0 57.8±2.9 12/8 150±32組別 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 體重指數(shù) 理想體重（kg）校正體重（kg）性別構(gòu)成比（男/女）

1.2 麻醉方法 常規(guī)監(jiān)測ECG、HR和SpO2。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)時經(jīng)靜脈依次注射咪達(dá)唑侖50 μg/kg、舒芬太尼0.8 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。男女均采用ID 6.5 mm氣管導(dǎo)管插管，連接麻醉機(jī)（Datex-Ohmeda7100，美國GE公司）進(jìn)行機(jī)械控制通氣。初始潮氣量分別按照8 mL/kg實際體重、校正體重和理想體重設(shè)定，呼吸頻率為12次/min，吸呼比1:2，F(xiàn)iO250%，氧流量1 L/min。術(shù)中吸入1%～2%七氟醚，靜脈泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射舒芬太尼5 μg維持麻醉。根據(jù)TOF-Watch SX肌松監(jiān)測儀（Organon公司，荷蘭）監(jiān)測左拇內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉阻滯情況，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.04 mg/kg維持肌松。

1.3 監(jiān)測和記錄 術(shù)中監(jiān)測ECG、SpO2、MAP、HR、PetCO2、VT。于機(jī)械通氣開始后10 min氣道壓力穩(wěn)定時，采用Ultima SV/V旁氣流監(jiān)測儀（Datex-Ohmeda公司，美國）監(jiān)測氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）和氣道阻力（Raw）。于機(jī)械通氣后30 min采集動脈血2 mL，以經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并熟練掌握測定方法的血氣分析操作員采用i-STATI型血氣分析儀（Abbott公司，美國）進(jìn)行血氣分析，記錄動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。當(dāng)PaCO2＞45 mmHg或＜35 mmHg時，增加或減小潮氣量。記錄各組需要調(diào)整潮氣量的例數(shù)；記錄動脈血氧分壓（PaO2）并計算氧合指數(shù)（OI，動脈血氧分壓與吸入氧濃度的比值表示）；同時記錄該時間點的動脈平均圧（MAP）和心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析（SNK檢驗），計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣30 min后3組患者血氣分析資料比較 3組患者的PaO2和OI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者的PaCO2及PetCO2比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義：與CBW組相比，ABW組PaCO2明顯升高（P＜0.01），IBW 組 PaCO2明 顯降低（P＜0.01）。需調(diào)整潮氣量的發(fā)生率分別為CBW組未發(fā)生，ABW組（80%）和IBW組（70%）明顯高于CBW組（P＜0.01）。見表2。

表2 機(jī)械通氣30 min后3組患者血氣分析資料及調(diào)整潮氣量患者例數(shù)比較（n=20，）

表2 機(jī)械通氣30 min后3組患者血氣分析資料及調(diào)整潮氣量患者例數(shù)比較（n=20，）

注：與CBW組相比，aP＜0.01；與IBW組相比，bP＜0.01

組別 VT（mL） PaCO2（mmHg）PetCO2（mmHg）調(diào)整潮氣量患者例數(shù)（例）PaO2（mmHg）OI（mmHg）ABW 組 375±26a、b 49.5±3.9a、b 44.1±4.1a、b 16a 191±14 382±27 CBW 組 460±30b 40.0±2.5b 35.2±1.6b 0b 198±20 395±41 IBW 組 498±32a 31.5±3.9a 27.2±3.3a 14a 190±15 380±29

2.2 三組患者呼吸力學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 與CBW組相比，ABW組Ppeak、Pplat、Raw降 低（P＜0.01 或 0.05），IBW 組 Ppeak、Pplat、Raw 升 高（P＜0.01或 0.05）。3組 患 者 MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者呼吸力學(xué)及MAP、HR指標(biāo)比較（n=20，）

表3 3組患者呼吸力學(xué)及MAP、HR指標(biāo)比較（n=20，）

注：與CBW組相比，aP＜0.01，bP＜0.05；與IBW組相比，cP＜0.01，dP＜0.05

組別 Ppeak（cm H2O） Pplat（cm H2O） Raw（cm H2O·L-1·S-1） MAP（mmHg） HR（次/min）ABW 組 13.3±1.9b、c 9.9±1.7a、c 10.9±1.8b、c 83±11 76±10 CBW 組 14.7±1.7d 11.4±1.3d 12.6±2.4c 86±10 77±8 IBW 組 16.0±1.7b 12.4±1.6b 16.9±2.9a 84±10 74±11

3 討論

使用麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，為患者提供充分的氧供并維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是全身麻醉得以實施的關(guān)鍵步驟。然而，機(jī)械通氣亦可導(dǎo)致或加重肺損傷，即機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（ventilation induced lung injury，VILI），是一種肺部彌漫性肺泡-血管膜損傷和通透性增加綜合征，包括氣壓傷、容積傷、肺萎縮傷和生物傷四類[9]。為避免VILI，目前小潮氣量肺保護(hù)通氣策略的研究較多。有研究認(rèn)為，小潮氣量通氣可能會避免傳統(tǒng)潮氣量帶來的氣壓傷[10]。但僅僅給予小潮氣量通氣也會不可避免地造成肺泡在呼氣末的塌陷，在再次吸氣時塌陷與未塌陷的肺泡的交界處產(chǎn)生剪切力，從而造成肺組織的剪切傷，加重原有肺損傷[11]。

本研究根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，采用理想體重減不達(dá)標(biāo)體重的30%做為校正體重，設(shè)置低體重患者全身麻醉機(jī)械通氣時的潮氣量，同時與臨床上較常使用的按照實際體重和理想體重設(shè)置潮氣量機(jī)械通氣進(jìn)行比較。結(jié)果表明，按照3種不同體重設(shè)置低體重患者潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣時，PaO2和OI無明顯差異，且均在正常范圍，提示三種不同的潮氣量設(shè)置方法均能滿足患者的氧合。但是，在患者機(jī)械通氣30 min后檢查血氣分析后發(fā)現(xiàn)：按照實際體重進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，動脈血氣中二氧化碳分壓明顯較按照校正體重進(jìn)行機(jī)械通氣的患者高，并有16例患者超過了正常高限，發(fā)生了二氧化碳蓄積情況。說明對這些患者來說，按照實際體重設(shè)置潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣是潮氣量設(shè)置過小了。有研究表明，小潮氣量通氣在外科手術(shù)中應(yīng)用能增加術(shù)后肺部并發(fā)癥并增加術(shù)后術(shù)后30 d死亡率[12]；而按照理想體重進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，動脈血氣中二氧化碳分壓明顯較按照校正體重進(jìn)行機(jī)械通氣的患者低，并有14例患者超過了正常低限，發(fā)生了過度通氣的情況。說明對這些患者來說，按照理想體重設(shè)置潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣是潮氣量設(shè)置過大了。實驗和臨床研究均表明，大潮氣量機(jī)械通氣可引起肺損傷[13-14]。并且按照理想體重進(jìn)行機(jī)械通氣的患者其Ppeak、Pplat及Raw均明顯高于另外兩組，提示按照理想體重設(shè)置潮氣量可引起氣道壓升高，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險。況且單純提高氣道壓并不能有效防止肺萎陷和改善氧合[15-16]。而根據(jù)校正體重設(shè)置潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣組患者的動脈血氣中二氧化碳分壓水平均在正常范圍，說明按照這種方法設(shè)置的潮氣量最適合該患者。

本研究為患者安全考慮，通氣試驗在30 min時結(jié)束，ABW組和IBW組尚有部分患者未達(dá)潮氣量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，這些患者體重指數(shù)相對較大，通氣試驗結(jié)束時其PaCO2值雖未達(dá)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)但已非常接近。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)這部分患者在機(jī)械通氣1 h后PaCO2值已達(dá)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，需要重新調(diào)整潮氣量。因此，加強監(jiān)測非常重要。當(dāng)然，能在開始就設(shè)置相對正確的潮氣量，應(yīng)該是我們每個麻醉醫(yī)生追求的目標(biāo)。過度通氣和通氣不足都是應(yīng)該避免的。本研究所選低體重患者術(shù)前肺功能均正常，而對于術(shù)前合并肺功能異常的低體重患者通氣效果如何尚有待進(jìn)一步研究。

因此，肺功能正常的低體重患者全身麻醉機(jī)械通氣時，按校正體重以8 mL/kg設(shè)置潮氣量較為合適。能維持良好的氧合及保證二氧化碳的排出，降低再次調(diào)整呼吸參數(shù)的比例。

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