王正毅

【摘要】 目的：探討神經(jīng)刺激儀結(jié)合超聲引導(dǎo)下低濃度羅哌卡因運(yùn)用在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。方法：運(yùn)用數(shù)字隨機(jī)選擇的方法，從筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年6月接受并行上肢手術(shù)的患者中，隨機(jī)抽取104例患者作為本次研究的對(duì)象，并根據(jù)不同的麻醉方式將其平均分作治療組與對(duì)照組，每組52例。兩組均行低濃度的羅哌卡因進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。其中，對(duì)照組采取傳統(tǒng)方法，治療組則采取神經(jīng)刺激儀與超聲引導(dǎo)聯(lián)合進(jìn)行，比較兩組的臨床效果。結(jié)果：兩組穿刺時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間及麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中實(shí)施神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)低濃度羅哌卡因進(jìn)行麻醉，麻醉起效時(shí)間快，麻醉時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，有助于提升麻醉效果，保障手術(shù)的有效性與安全性。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)； 神經(jīng)刺激儀； 神經(jīng)阻滯； 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.084 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）06-0164-03

對(duì)于上肢手術(shù)患者而言，采取傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，主要是根據(jù)解剖標(biāo)志定位，然后經(jīng)過(guò)盲探找尋異感的方式來(lái)對(duì)神經(jīng)進(jìn)行定位，并且主要患者積極配合，這種傳統(tǒng)麻醉方式很容易對(duì)患者的血管、神經(jīng)等造成損傷[1]。而采取神經(jīng)刺激儀輔助定位，是一種安全、經(jīng)典的定位方法，對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉定位的效果顯著，尤其是近幾年超聲技術(shù)不斷發(fā)展滯后，運(yùn)用該儀器與超聲引導(dǎo)聯(lián)合麻醉的方法更加受到臨床醫(yī)務(wù)人員的青睞，該方法能夠顯著彌補(bǔ)傳統(tǒng)麻醉方法的諸多不足之處[2]。為了對(duì)比傳統(tǒng)法與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)低濃度羅哌卡因在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果，本研究隨機(jī)抽取了104例手術(shù)患者進(jìn)行詳細(xì)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

運(yùn)用數(shù)字隨機(jī)選擇的方法，從筆者所在醫(yī)院2016年

1月-2017年6月接受并行上肢手術(shù)的患者中，隨機(jī)抽取104例患者作為本次的研究對(duì)象，所選患者凝血功能均正常，且神經(jīng)阻滯處的皮膚無(wú)任何破損、感染，均無(wú)局麻藥物過(guò)敏史及肝腎功能不全、神經(jīng)疾病等患者。并根據(jù)不同的麻醉方式將其分為治療組與對(duì)照組，每組52例。對(duì)照組中，男34例，女性18例；年齡20～65歲，平均（48.8±6.0）歲。治療組中，男33例，女19例；年齡24～64歲，平均（48.0±5.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，迅速建立良好的靜脈通道，吸氧，氧流量為2 L/min，與此同時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并且采取咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg聯(lián)合舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜后，取患者仰臥位，并將頭偏向另一側(cè)，取其肌間溝、環(huán)狀軟骨水平交叉點(diǎn)作為本次麻醉的麻醉點(diǎn)及超聲的掃描點(diǎn)[3]。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)的麻醉方法，于穿刺點(diǎn)將麻醉針垂直刺入后將其方向稍向尾端及后內(nèi)側(cè)，然后在緩緩地穿刺直到患者有異感出現(xiàn)，將針頭固定后回抽確定無(wú)血液及腦脊液的情況下進(jìn)行局部麻醉藥物注入。藥物選擇低濃度的羅哌卡因和1%的利多卡因共計(jì)20 ml，濃度為0.35%[4]。

治療組采取超聲（UItrasound System便攜式超聲儀器）與神經(jīng)刺激儀（美國(guó)Braun公司生產(chǎn)的Stimuplex HNS 12型）聯(lián)合麻醉，將神經(jīng)刺激儀器的初始電流設(shè)置為1.0 mA，超聲的探頭設(shè)置為10 MHz，套上無(wú)菌保護(hù)套后將超聲放置在患者掃描點(diǎn)部位，然后根據(jù)超聲顯示情況對(duì)探頭的位置進(jìn)行緩慢調(diào)整，以便所獲臂叢神經(jīng)的橫切圖更加清晰，同時(shí)采取平面內(nèi)穿刺技術(shù)，確保整個(gè)穿刺過(guò)程中，穿刺針清晰、可見，以免對(duì)穿刺部位的神經(jīng)、血管等造成不必要的損傷。同時(shí)，當(dāng)神經(jīng)刺激針對(duì)目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行誘發(fā)支配后出現(xiàn)相應(yīng)的肌肉收縮，此時(shí)將電流逐步降低到0.25～0.35 mA，如果患者出現(xiàn)肌顫則意味著定位準(zhǔn)確，固定穿刺針之后進(jìn)行回抽，在無(wú)血液、腦脊液的條件下注入0.35%的羅哌卡因和1%的利多卡因共計(jì)20 ml，并且在超聲引導(dǎo)下對(duì)局麻藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者穿刺操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間。（2）對(duì)兩組患者麻醉效果進(jìn)行評(píng)估比較，如果手術(shù)時(shí)患者完全呈現(xiàn)出無(wú)痛狀態(tài)，表示麻醉優(yōu)秀；若手術(shù)的過(guò)程中患者感覺輕微的疼痛，需要通鎮(zhèn)靜藥輔助方能完成手術(shù)，表示麻醉良好；若患者手術(shù)時(shí)疼痛劇烈，需要加大麻醉藥物或者鎮(zhèn)痛藥物才能進(jìn)行手術(shù)，視為麻醉差。麻醉優(yōu)良=麻醉優(yōu)秀+麻醉良好。（3）分別對(duì)兩組手術(shù)患者麻醉過(guò)程中的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較

對(duì)照組患者麻醉穿刺時(shí)間（6.9±2.6）min、麻醉起效時(shí)間（16.5±3.9）min、麻醉維持時(shí)間（7.0±1.6）h；治療組患者穿刺時(shí)間（10.3±1.5）min、麻醉起效時(shí)間（12.5±1.8）min、麻醉維持時(shí)間（8.05±1.8）min。兩組患者的麻醉穿刺時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組患者麻醉起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較

對(duì)照組中，麻醉優(yōu)秀35例、麻醉良好7例、麻醉差10例，麻醉優(yōu)良率為80.77%（42/52）；治療組中，麻醉優(yōu)秀48例、麻醉良好4例，麻醉優(yōu)良率為100%（52/52）；治療組麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者麻醉過(guò)程中并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組中，出現(xiàn)血管穿破2例、阻滯不全4例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%（6/52）；治療組則無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，發(fā)生率為0；治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)院接受的上肢手術(shù)患者數(shù)量不斷增多，其麻醉效果越來(lái)越受重視。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是這類手術(shù)患者最常用的一種麻醉方法，因其具備術(shù)后迅速恢復(fù)及操作簡(jiǎn)單、便捷等諸多優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)在臨床上得到廣泛運(yùn)用[6]。

對(duì)于這類手術(shù)患者而言，以低劑量的羅哌卡因作為主要局麻藥物，可以通過(guò)印制患者神經(jīng)元的鈉離子通道，使其神經(jīng)興奮、傳導(dǎo)受到阻斷后發(fā)揮局部麻醉的效果。采取低劑量的羅哌卡因行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，雖然能夠獲得良好的麻醉效果，但是麻醉過(guò)程中極有可能出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，如頭暈、耳鳴、口舌發(fā)麻等[7-9]。尤其是采取傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，患者還可能出現(xiàn)并發(fā)癥，影響麻醉效果。本研究中，對(duì)照組發(fā)生了血管穿破、阻滯不全等并發(fā)癥，發(fā)生率是11.54%，治療組無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能是由于對(duì)照組采取傳統(tǒng)麻醉，主要根據(jù)解剖標(biāo)志定位，然后經(jīng)過(guò)盲探找尋異感的方式來(lái)對(duì)神經(jīng)進(jìn)行定位，容易對(duì)患者的血管、神經(jīng)等造成損傷，因此引起了一系列的并發(fā)癥[10]。

隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)刺激儀與超聲引導(dǎo)聯(lián)合麻醉越來(lái)越受臨床青睞，通過(guò)超聲技術(shù)可視化的優(yōu)勢(shì)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，同時(shí)與神經(jīng)刺激儀所激發(fā)的生理定位互相結(jié)合，可對(duì)患者臂叢神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，顯著縮短藥物起效時(shí)間及麻醉維持時(shí)間[11]。在此次研究中，兩組患者的麻醉穿刺時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但治療組患者麻醉起效時(shí)間與麻醉維持時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，對(duì)照組麻醉優(yōu)良率為80.77%，顯著低于治療組的100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能是由于在超聲引導(dǎo)下能夠直觀了解穿刺部位的神經(jīng)、血管、肌肉等情況，不必如傳統(tǒng)法一樣需患者進(jìn)行配合即可準(zhǔn)確進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位。此外，整個(gè)進(jìn)針過(guò)程、藥物注射及擴(kuò)散情況均能夠通過(guò)超聲引導(dǎo)觀察，保障了麻醉的有效性[12]。

綜上所述，在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中采取神經(jīng)刺激儀與超聲引導(dǎo)下應(yīng)用低濃度羅哌卡因局麻，效果顯著、安全性高，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]趙君智，馮碩，姜建利.高頻超聲引導(dǎo)定位在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（19）：69-72.

[2]陳學(xué)均，萬(wàn)永靈，溫開蘭，等.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯經(jīng)導(dǎo)管注射0.75%羅哌卡因的有效劑量研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（2）：154-157.

[3]劉濤，朱鳳琴，豐浩榮，等.超聲引導(dǎo)相同低劑量不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2016，28（4）：94-97.

[4]黃剛.不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（10）：145-148.

[5]黃以庭，鄧文廣，吳秋瑜，等.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因容量與效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（4）：481-482，485.

[6]張同寅.小兒臂叢神經(jīng)阻滯新進(jìn)展[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（5）：843-846.

[7]汪東學(xué)，金侃.神經(jīng)刺激儀定位在老年橈骨骨折手術(shù)患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用價(jià)值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（5）：589-591.

[8]趙正蘭，方琴，祝燕琴.不同濃度羅哌卡因?qū)￠g溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（7）：732-733.

[9]鄭官林，鄭曉春.B超定位下低濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（7）：88-90.

[10]孫玥.超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因?qū)夏昊颊弑蹍采窠?jīng)的阻滯效果[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（4）：932-934.

[11]丁慶民，張海清.超聲引導(dǎo)下相等低劑量不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（12）：1437-1440.

[12]劉枧輝，曹保鋒，陳文娟，等.應(yīng)用神經(jīng)刺激器輔助定位觀察單點(diǎn)法高位肌間溝神經(jīng)阻滯對(duì)鎖骨手術(shù)麻醉效果的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（15）：2285-2288.

（收稿日期：2017-08-22）