李彥萍 孫洲亮 顏志文

丙氨酰谷氨酰胺是一種雙肽氨基酸，在體內(nèi)主要通過水解為谷氨酰胺（Gln）發(fā)揮藥理作用[1]，適用于需要補充谷氨酰胺患者的腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），包括處于分解代謝和高代謝狀況的患者。隨著丙氨酰谷氨酰胺注射液的廣泛應用，其使用方法的不規(guī)范影響了療效，且增加了藥品不良反應發(fā)生率。本文采用回顧性方法，調(diào)查某院2017年7—12月丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用情況，評價其合理性，旨在促進臨床合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過某院HIS信息系統(tǒng)調(diào)取2017年7—12月使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的病歷，共2 357份，每月隨機抽取30份病歷共180份進行點評。

1.2 方法

將抽取的2 357份病歷中丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用人次、住院用藥總金額、使用科室分布進行統(tǒng)計分析，了解全院使用情況；再根據(jù)科室條目數(shù)比例等距隨機抽取每月30份病歷，采用回顧性調(diào)查方法，提取住院號、病區(qū)、年齡、體質(zhì)量、診斷、給藥劑量、溶媒、療程、滴速、用藥配伍等信息，結合患者的病程記錄，進行合理性評價和分析。

根據(jù)丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書、《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊》（2006版）[2]《腸外營養(yǎng)臨床藥學共識》（2015版）[3]等，參考北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南制定合理性評價標準，見表1。

2 結果

2.1 丙氨酰谷氨酰胺注射液使用情況

2.1.1 丙氨酰谷氨酰胺注射液使用人次情況 2017年7—12月份丙氨酰谷氨酰胺注射液使用人次共2 357例，占全院住院人次的4.7%；每月使用人次曾現(xiàn)逐漸上升趨勢。見表2。

2.1.2 丙氨酰谷氨酰胺注射液使用金額占藥品總金額情況2 357例患者共使用1 804瓶（丙氨酰谷氨酰胺注射液規(guī)格：100 ml：20 g/瓶，單價145.2元/瓶），7—12月丙氨酰谷氨酰胺注射液使用金額分別為49.34萬元、45.57萬元、39.25萬元、45.29萬元、38.29萬元、44.2萬元，總金額261.9萬元，月平均金額（43.66±4.17）萬元，人均丙氨酰谷氨酰胺注射液費用（1 133±211）元。7—12月丙氨酰谷氨酰胺注射液費用占全院藥品總費用0.84%，在醫(yī)院兩千多種藥品使用金額中排名第15。

2.1.3 丙氨酰谷氨酰胺注射液使用科室分布 2 357例使用丙氨酰谷氨酰胺注射液科室分布主要集中在外科系統(tǒng)和腫瘤患者相關科室，前5名分別為普外科506例（占比21.5%），消化內(nèi)科465例（占比19.7%），腫瘤外科416例（占比17.6%），神經(jīng)外科344例（占比14.6%）和保健科213例（占比9.0%），其余科室413例（占比17.6%）。

2.2 丙氨酰谷氨酰胺注射液點評結果

180例使用丙氨酰谷氨酰胺注射液中有49例存在不合理用藥現(xiàn)象，占27.2%，主要為適應證和給藥劑量不合理，不合理使用的問題分類見表3。

3 討論

3.1 使用情況

通過回顧性調(diào)查2017年下半年丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用情況，可見丙氨酰谷氨酰胺注射液用量多，金額大，使用較廣。丙氨酰谷氨酰胺注射液使用率4.7%，且有逐月上升的趨勢；使用金額占藥品總金額的0.84%；在醫(yī)院兩千多種藥品使用金額中排名靠前；使用科室涉及了醫(yī)院多個科室，臨床使用范圍廣泛。谷氨酰胺作為一種重要的條件必需氨基酸，廣泛的參與機體生物活動。正常的生理狀況下，機體的谷氨酰胺合成酶可自身合成，但當機體處于全身炎性反應、創(chuàng)傷及大手術等危重狀態(tài)時，因谷氨酰胺參與多種應激反應過程而無法滿足機體所需，須額外補充，在營養(yǎng)支持中的應用受到臨床的普遍重視，而易導致出現(xiàn)臨床過度使用，且最新的一項國際多中心研究[4]表明，丙氨酰谷氨酰胺在危重癥患者中的應用并非如預期的那樣有益，甚至可能會增加患者的病死率。因此，該院丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用應引起相關部門重視，如不深入細致地規(guī)范使用方法，將導致嚴重的不良后果。

表1 丙氨酰谷氨酰胺注射液的合理性評價標準

表2 7—12月使用丙氨酰谷氨酰胺注射液人次及比例情況

表3 49例不合理使用丙氨酰谷氨酰胺問題分類

3.2 適應證

本次合理評價分析發(fā)現(xiàn)，丙氨酰谷氨酰胺注射液主要不合理用藥類型為適應證不適宜，占不合理病例的61.2%，主要為一些非營養(yǎng)不良者和小手術，患者短時間禁食或者能接受腸內(nèi)營養(yǎng)，通過腸內(nèi)營養(yǎng)能滿足機體的能量和蛋白質(zhì)目標需要量。丙氨酰谷氨酰胺注射液作為PN的組成成分，應該滿足PN的適應證。凡需要營養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者均為PN的適應證，包括長時間（＞7 d） 不能進食或經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者；由于嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者；通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到機體需要的目標量時[3]。建議臨床在進行PN支持時，評估患者營養(yǎng)風險，根據(jù)患者能否從營養(yǎng)支持治療中獲益來決定是否給予PN。其中營養(yǎng)支持治療的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高、并發(fā)癥和死亡率的降低、疾病的加速康復，以及一些功能性的變化（如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創(chuàng)傷愈合速度、增強機體抗感染相關的免疫功能等） 和機體重量或組成的改善（如增加肌肉組織等）。此外，點評中還發(fā)現(xiàn)有4例嚴重腎功能不全者（肌酐清除率＜25 ml/min）使用。腎臟是水解血漿中二肽最重要的器官，大部分二肽被腎分解為丙氨酰和谷氨酰胺，再不斷釋放入血，被其他器官利用，嚴重腎功能不全者禁用丙氨酰谷氨酰胺。

3.3 用量不合理

用量不合理主要為患者給藥劑量超過每日的最大用量（0.4 g/kg體質(zhì)量），占不合理病例的30.6%；其次為給藥療程超過3周。丙氨酰谷氨酰胺注射液超量的情況，除了加重患者經(jīng)濟負擔外，還會增加患者腎臟負擔，增加腎損害可能[5]，應嚴格控制用量。

3.4 用法不合理

用法不合理主要為輸注速度超過說明書規(guī)定滴速，占12.2%；其次為稀釋濃度超過限定濃度。丙氨酰谷氨酰胺注射液為高滲溶液，滲透濃度為900～1 100 mOsmol/L，適當慢速輸注能夠減少對血管刺激，如輸注速度過快，患者可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐等不良反應，臨床有見患者因輸注過快導致嚴重嘔吐的報道[6]。同時，丙氨酰谷氨酰胺注射液使用時不可直接靜脈滴注，稀釋溶劑用量不足導致濃度過高，會因為滲透壓偏高等原因引起靜脈血管刺激致靜脈炎[7]，甚至引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。此外，丙氨酰谷氨酰胺注射液為單一的氨基酸成分，與其他氨基酸組合使用才能更好地發(fā)揮療效，且可保護谷氨酰胺，使其無法轉化為其他氨基酸形式[8]，因此需與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。本次調(diào)查中稀釋溶劑選擇總體把握好，均符合規(guī)定，但發(fā)現(xiàn)有部分病例還配伍了其它藥物，是否會發(fā)生配伍變化和影響藥物的穩(wěn)定性等目前尚無定論，但本品滲透壓大，有固定的pH值，在無充分循證醫(yī)學支持下建議臨床盡量與其它藥物分開配伍。

綜上所述，該院丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用存在著一定的不合理性和過度使用，應引起重視，尤其在適應證、使用劑量、輸注速度和稀釋濃度等方面還需加以規(guī)范。醫(yī)院可通過藥學部靜脈配置中心審方監(jiān)督，對劑量、滴速和稀釋濃度等指標進行規(guī)則設置，利用審方軟件攔截不合理醫(yī)囑，做到事前干預。同時，應制訂丙氨酰谷氨酰胺注射液合理使用的標準和規(guī)范，建立完整合理性評價的管控體系，加強合理用藥的宣傳和培訓。最終促進丙氨酰谷氨酰胺注射液的臨床合理使用。

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