疝是外科常見(jiàn)的疾病之一,絕大多數(shù)是腹外疝,而在腹外疝中腹股溝疝占90%～95%。美國(guó)、加拿大和一些歐洲國(guó)家的有關(guān)流行病學(xué)資料顯示,腹股溝疝的發(fā)病率為1‰～5‰[1]。而老年人群中腹股溝疝的發(fā)病率最高,近年來(lái),有關(guān)老年腹外疝無(wú)張力修補(bǔ)的應(yīng)用很多,但對(duì)于應(yīng)用何種修補(bǔ)材料,采用何種術(shù)式還存在爭(zhēng)議。本文通過(guò)回顧性分析我院收治的79例腹股溝疝病人,分別采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Rutkow)法和李金斯坦(Lichtenstein)法,比較2種手術(shù)方式的有效性及安全性。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008～2013年在我院手術(shù)治療的年齡≥60歲的老年腹股溝疝病人79 例。采用Rutkow法組39例,其中腹股溝斜疝35 例,直疝4例;男37例, 女2例;平均(65.3±6.9)歲;合并高血壓5例,慢性支氣管炎合并肺氣腫3例, 糖尿病3例, 前列腺增生6例。Lichtenstein法組40例,其中腹股溝斜疝37例,直疝3例;男39例,女1例;平均(64.7±6.5)歲;合并高血壓4例,慢性支氣管炎合并肺氣腫4例,糖尿病3例,前列腺增生4例。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Rutkow法組:采用美國(guó)Bard公司補(bǔ)片(型號(hào):0112750-80),切口選擇同傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。游離精索、疝囊至疝環(huán)頸腹膜外脂肪處,回納疝囊入腹腔,如疝囊過(guò)大,則距疝環(huán)頸3～4 cm處橫斷疝囊形成小的疝囊,以剛好能容納錐形補(bǔ)片為宜;疝囊底部可縫合1針與傘狀補(bǔ)片底部打結(jié)固定,再回納腹腔,遠(yuǎn)側(cè)疝囊止血后曠置。傘狀補(bǔ)片尖端朝腹腔,底部與內(nèi)環(huán)口平行,與周?chē)p合4～6針固定。于精索后(女性為子宮圓韌帶后)腹橫筋膜前置入平片狀補(bǔ)片,精索(女性為子宮圓韌帶)自補(bǔ)片成形的圓孔穿過(guò),魚(yú)尾狀開(kāi)口縫合1針關(guān)閉,平片與周?chē)潭〝?shù)針,平展補(bǔ)片,內(nèi)至聯(lián)合肌腱、外與腹股溝韌帶縫合?？p合腹外斜肌腱膜,重建外環(huán)口,逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 Lichtenstein法組:采用德國(guó)貝朗公司的平片,游離疝囊同Rutkow法組。直疝疝囊可不切開(kāi),直接內(nèi)翻還納入腹。取聚丙烯網(wǎng)片16 cm×8 cm大小,內(nèi)側(cè)依外口形狀修剪,外側(cè)剪開(kāi)分成上下兩片燕尾狀,上片寬度占2/3,燕尾長(zhǎng)度依內(nèi)環(huán)位置(精索或子宮圓韌帶穿過(guò)網(wǎng)片處) 而定。將精索(子宮圓韌帶) 置于兩尾之間,將上片重疊覆蓋于下片前面,縫合固定網(wǎng)片,內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm,下緣與腹股溝韌帶縫合,網(wǎng)片外側(cè)超過(guò)內(nèi)環(huán)上方3～4 cm,網(wǎng)片上緣縫于腹內(nèi)斜肌腱膜上使網(wǎng)片平整。內(nèi)環(huán)邊緣應(yīng)與網(wǎng)片縫合,以免術(shù)后發(fā)生疝經(jīng)內(nèi)環(huán)處突出至網(wǎng)片后。內(nèi)環(huán)處縫合后除精索外,僅容一小指指尖。網(wǎng)片固定縫合選用聚丙烯線作縫合。關(guān)閉外斜肌腱膜及皮下組織皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪方法 記錄2組病人的平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。平均手術(shù)時(shí)間是從麻醉開(kāi)始至切口縫合完成的時(shí)間;平均術(shù)后住院時(shí)間是從手術(shù)后到出院的時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥主要觀察腹股溝區(qū)疼痛、切口感染、陰囊水腫、神經(jīng)感覺(jué)異常。隨訪時(shí)間為12個(gè)月,采用電話隨訪方式了解復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組病人相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率的比較 Rutkow法組中腹股溝區(qū)疼痛4例,切口感染2例,陰囊水腫8例、神經(jīng)感覺(jué)異常5例。Lichtenstein法組中腹股溝區(qū)疼痛5例,切口感染3例,陰囊水腫8例、神經(jīng)感覺(jué)異常6例。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪12個(gè)月,Rutkow法組復(fù)發(fā)1例,Lichtenstein法組復(fù)發(fā)1例,2組復(fù)發(fā)率比較,差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前,腹股溝疝唯一的治療手段是外科手術(shù)。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)方法多為張力性修補(bǔ),如Bassini、McVay和Halsted法,存在腹股溝區(qū)張力較大、術(shù)后疼痛不適、恢復(fù)較慢、復(fù)發(fā)率相對(duì)較高等缺點(diǎn)[2]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步、對(duì)腹股溝疝發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高以及人工修補(bǔ)材料的發(fā)展,以Lichtenstein術(shù)、Rutkow術(shù)為代表的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),越來(lái)越受到廣大醫(yī)生的重視和認(rèn)可,已逐漸替代了傳統(tǒng)的修補(bǔ)方式。Lichtenstein術(shù)也稱(chēng)為平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),其原理是在腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜之間置入一張人工合成補(bǔ)片來(lái)加強(qiáng)腹股溝管后壁,其操作簡(jiǎn)單易學(xué),創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)術(shù)式少,術(shù)式適應(yīng)證廣[3]。Rutkow術(shù)是把網(wǎng)塞和平片結(jié)合在一起的無(wú)張力疝修補(bǔ)方式,該術(shù)式具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、手術(shù)操作不復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較短等優(yōu)點(diǎn)[4]。但兩者在老年病人中治療效果的比較鮮有報(bào)道。

疝環(huán)填充式和平片式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝療效肯定的方法。本研究通過(guò)比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率,發(fā)現(xiàn)兩者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩者原理稍有不同,Rutkow術(shù)是以腹股溝區(qū)解剖為基礎(chǔ),用人工材料來(lái)加強(qiáng)腹股溝管后壁。包括一個(gè)網(wǎng)狀傘形填充物和一個(gè)已成型適合于加強(qiáng)腹股溝管后壁的平片補(bǔ)片。制造傘狀填充物的材料每平方米可承受250磅張力的強(qiáng)度;同時(shí)其傘形外觀,放在腹股溝管的缺損區(qū)可有效分散腹腔壓力,這樣起到加強(qiáng)腹股溝管作用。該材料由聚丙烯單絲織成,是不吸收的,與人體組織有良好的相容性,補(bǔ)片空隙內(nèi)中性粒細(xì)胞在補(bǔ)片空隙可自由出入,所以有一定的抗感染能力[5]。Lichtenstein術(shù)是將補(bǔ)片置于腹股溝管后壁直接加強(qiáng)腹橫筋膜,周?chē)M織很快與其融合,形成一層致密的纖維結(jié)締組織層,從而達(dá)到修復(fù)腹股溝區(qū)缺損的目的,真正做到無(wú)張力,并消除了疝復(fù)發(fā)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)相比,Lichtenstein術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證,降低了復(fù)發(fā)率[6]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),Rutkow術(shù)適宜于復(fù)合疝、復(fù)發(fā)疝及腹橫筋膜缺損較大的腹股溝疝,而Lichtenstein術(shù)適宜于腹橫筋膜缺損較小或初發(fā)的腹股溝疝。

綜上所述,Lichtenstein、Rutkow兩種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)治療老年病人腹股溝疝皆具有良好療效,2種手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì),可根據(jù)病人的具體情況,做到個(gè)體化治療,權(quán)衡利弊,擇優(yōu)取之。

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