陳姚地，劉 平，李 勇，趙洪偉,3△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 401147；2.口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 401147； 3.重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 401147)

舌鱗狀細(xì)胞癌(tongue sqamous cell carcinoma，TSCC)是口腔頜面部常見惡性腫瘤之一，其惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，臨床上常行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后常遺留舌大面積缺損和口底組織缺損，對缺損的修復(fù)一直是口腔頜面外科醫(yī)生的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)[1-2]。1979年首次報道上斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后缺損[3]，之后研究者們不斷改進(jìn)并運(yùn)用于臨床。2013年1月至2015年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科采用以頸橫動脈為蒂的上斜方肌肌皮瓣修復(fù)16例舌鱗癌患者術(shù)后缺損，并行舌再造術(shù)，獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2015年12月收治的16例舌鱗癌患者中男12例，女4例；年齡42～74歲，平均(53.00±2.68)歲。所有患者均經(jīng)病理診斷為舌鱗癌，腫瘤TNM分期為：T1N1M02例，T2N1M03例，T2N2M08例，T3N2M03例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無全身其他系統(tǒng)疾??；(2)既往無其他腫瘤病史；(3)無手術(shù)史和外傷史；(4)無舌鱗癌放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)頸部有手術(shù)史和外傷史；(2)有服用藥物治療其他疾病史。所有患者全部采用上斜方肌肌皮瓣即刻修復(fù)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)設(shè)計 所有患者均行舌頸聯(lián)合根治術(shù)，主要包括原發(fā)病灶切除+同側(cè)口底全層及舌下腺+同側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均未行預(yù)防性氣管切開術(shù)。

1.2.2皮瓣設(shè)計和制備 在設(shè)計頸部淋巴結(jié)清掃切口時，同時設(shè)計上斜方肌肌皮瓣，皮瓣的血管蒂長度應(yīng)能到達(dá)舌缺損與口底缺損交界處。通常以位于斜方肌后緣3～5 cm為宜，設(shè)計以頸橫動脈為蒂的上斜方肌肌皮瓣。根據(jù)缺損大小制備皮瓣，以不超過缺損大小2 mm適宜；過大會顯臃腫，過小會組織量不足。皮瓣制備后通常可潛行分離后直接拉攏縫合。皮瓣制備是在行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留頸外靜脈的前提下，解剖和處理頸內(nèi)靜脈近心端后，行鎖骨上三角清掃時于椎前筋膜的淺面尋找并仔細(xì)解剖頸橫動靜脈，沿血管束線結(jié)扎其分支，向遠(yuǎn)心端分離至血管進(jìn)入斜方肌處(圖1)。若術(shù)中頸橫靜脈匯入頸內(nèi)靜脈應(yīng)在匯入處上端切斷并結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，以保證靜脈回流和血管蒂的長度。血管束應(yīng)適當(dāng)保留一些周圍組織形成血管蒂，尤其是進(jìn)入斜方肌處。

藍(lán)色箭頭：示頸外靜脈；黃色箭頭：示頸橫靜脈匯入頸外靜脈

圖1頸淋巴結(jié)清掃術(shù)與上斜方肌肌皮瓣的設(shè)計

1.2.3皮瓣完成 根據(jù)術(shù)前皮瓣設(shè)計范圍先切開肌皮瓣遠(yuǎn)端的皮膚及皮下組織，從深筋膜層逆行向血管近心端分離皮瓣，至肩頸角處。術(shù)者視口底組織缺損情況將斜方肌上部或下部部分肌纖維斷離(若口底組織缺損較多，可制備嵌合皮瓣；左側(cè)可多切取斜方肌上部肌纖維組織，右側(cè)需調(diào)整皮瓣設(shè)計上移并切取皮瓣之外下份肌纖維組織形成嵌合皮瓣，將其相應(yīng)肌瓣修復(fù)口底缺損)從斜方肌深面分離形成肌皮瓣和肌瓣。制備肌皮瓣時，可用1#絲線將皮膚、皮下組織、筋膜和肌組織全層縫合，避免皮下組織移位而影響皮瓣的血供(圖2、3)。皮瓣切取時要仔細(xì)觀察皮瓣和肌瓣的血供，仔細(xì)檢查肌瓣的血供，減少肌瓣轉(zhuǎn)移后的部分壞死或全部壞死。如高度不足，可將頸橫動脈淺支近心端解剖分離達(dá)所需長度。供區(qū)遺留創(chuàng)面，可潛行分離后直接拉攏縫合。

黃色箭頭：示頸橫動靜脈血管蒂

圖2上斜方肌肌皮瓣制備

藍(lán)色箭頭：示頸橫靜脈；黃色箭頭：示頸橫動脈

圖3上斜方肌肌皮瓣的血供(頸橫動靜脈)

1.2.4舌缺損的修復(fù) 將上斜方肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移至口腔內(nèi)，與殘留的舌組織對合按肌束的前后向與殘留舌體的前后向作定點(diǎn)縫合，以保證再造舌的前后向運(yùn)動嵌合皮瓣中的肌瓣可以修復(fù)口底缺損，并分層嚴(yán)密縫合，避免形成無效腔(圖4)。在瓣的基底部放置引流管于頜下引流，頸部引流管在頸后三角的后上外和斜方肌供區(qū)處進(jìn)行引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染，鼻飼流質(zhì)1周。

2 結(jié) 果

16例患者的上斜方肌皮瓣均全部成活，皮瓣成活率100%。術(shù)后3～6個月皮瓣發(fā)生不同程度的萎縮。術(shù)后3個月至1年，可見皮瓣無明顯萎縮，皮瓣呈現(xiàn)黏膜化，類似口腔黏膜形態(tài)，質(zhì)地良好，色澤正常，但無味覺、觸覺。由圖5可見，上斜方肌肌皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損2年，皮瓣無明顯萎縮，色澤正常，部分出現(xiàn)黏膜化。患側(cè)舌的早期動度主要依靠殘留舌體的運(yùn)動，再造舌無明顯動度。術(shù)后3個月內(nèi)患者的語言、吞咽等功能較差,但3～6個月后患者語言清晰度、吞咽、咀嚼等功能均有不同程度改善。

圖4 上斜方肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移至口腔內(nèi)修復(fù)舌缺損

圖5 上斜方肌肌皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損2年

3 討 論

舌是一個由諸多肌肉構(gòu)成和多種神經(jīng)參與的運(yùn)動復(fù)雜而靈活的器官，并且舌的血供和淋巴引流豐富。舌鱗癌常易早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療方案多采用舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)，其術(shù)后缺損多系復(fù)合組織缺損。盡管臨床上運(yùn)用不同類型的組織瓣修復(fù)，但無法進(jìn)行缺損部位的三維重建，提高患者的生存質(zhì)量，尤其是口底區(qū)域遺留的無效腔，常出現(xiàn)術(shù)后積血和積液，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染、瘺道，甚至出血危及患者生命[4]。

采用雙瓣或多瓣修復(fù)復(fù)合組織缺損是目前的主要修復(fù)方法之一，但常需多套供受區(qū)血管或進(jìn)行皮瓣串聯(lián)。多瓣聯(lián)合修復(fù)的缺陷較多：(1)供區(qū)越多，損傷和并發(fā)癥也相應(yīng)增加；(2)技術(shù)要求高和手術(shù)時間延長，增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險。因此，采用單一嵌合皮瓣修復(fù)舌-口底復(fù)合組織缺損是非常必要。徐中飛等[5]采用股前外側(cè)穿支嵌合皮瓣修復(fù)66例頭頸腫瘤根治術(shù)后缺損，認(rèn)為該瓣是修復(fù)復(fù)合組織缺損的理想選擇。但是文獻(xiàn)報道股前外側(cè)穿支血管缺如的比例為0.9%～5.4%[6]，并且要求術(shù)者具備較高的顯微外科技術(shù)。臨床上是否可采用帶蒂的嵌合皮瓣來修復(fù)舌的復(fù)合組織缺損值得探索和研究。

由于斜方肌血供的動靜脈解剖恒定，其制備上斜方肌肌皮瓣的成活率高[7]。筆者根據(jù)皮瓣外科得失比原則，制備上斜方肌肌皮瓣對16例行舌頸聯(lián)合根治術(shù)的患者行復(fù)合組織缺損修復(fù)，結(jié)果顯示上斜方肌肌皮瓣皮膚顏色和質(zhì)地與頭頸部相近，血管蒂的長度能到達(dá)舌缺損，并可以避免出現(xiàn)頦下島狀皮瓣移植后的毛發(fā)再生(多系年輕男性患者)，符合美學(xué)要求[8-9]。手術(shù)區(qū)與惡性腫瘤根治術(shù)在同一術(shù)區(qū)，術(shù)前準(zhǔn)備需墊高肩部，不需要更換體位，可以直接切取皮瓣。本研究中保留頸外靜脈可預(yù)防肌皮瓣的靜脈回流障礙[10]。術(shù)者行鎖骨上三角清掃時于椎前筋膜的淺面可清晰地解剖頸橫血管。手術(shù)操作可由一組術(shù)者完成，方便、省時、省力。術(shù)中根據(jù)組織缺損程度來制備嵌合皮瓣，將肌瓣直接修復(fù)口底缺損。缺點(diǎn)是少數(shù)患者受血管蒂及其高度限制，較之游離皮瓣，有明顯不足[11]。針對這一缺點(diǎn)，術(shù)者可以將皮瓣設(shè)計遠(yuǎn)離斜方肌前緣，延長血管蒂的長度。由于中下部肌及深面肌如肩胛提肌、菱形肌等具有旋轉(zhuǎn)肩胛骨和上提肩峰功能,本研究中患者的頸肩部功能無明顯影響。供區(qū)位置相對隱蔽，一般可拉攏或潛行分離后直接縫合。

雖然以頸橫動脈為蒂的上斜方肌肌皮瓣無神經(jīng)支配，其修復(fù)舌缺損仍為靜態(tài)修復(fù)，再造舌可通過殘留的舌組織運(yùn)動但仍可改善舌語音、咀嚼和吞咽功能。本研究中患者采用上斜方肌肌皮瓣修復(fù)舌缺損，3個月內(nèi)的語音和吞咽功能改善不明顯，但3～6個月后患者語言清晰度、吞咽、咀嚼等功能均有不同程度改善?？赡芘c殘余舌體的大小有一定關(guān)系，說明上斜方肌肌皮瓣在舌鱗癌術(shù)后缺損即刻修復(fù)的臨床應(yīng)用是可行的。以頸橫動脈為蒂的上斜方肌肌皮瓣是修復(fù)舌鱗癌患者術(shù)后缺損的理想皮瓣之一。副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣修復(fù)舌缺損是否有利于改善舌功能有待進(jìn)一步深入研究。

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