廖林波 藍(lán)常貢 彭維波 唐毓金 謝克恭 梁俊卿 吳昭元 李偉

【摘要】目的探討血清腫瘤壞死因子α（TNFα）和神經(jīng)突起因子（Neuritin）水平在四肢骨折伴脊髓損傷中對(duì)骨折愈合的作用。方法選擇2016年5月～2017年4月收治的42例單純骨折患者（單純骨折組）、26例單純脊髓損傷患者（單純脊髓損傷組）、30例四肢骨折合并脊髓損傷患者（四肢骨折合并脊髓損傷組）；同期選取48例在體檢中心行健康體檢的正常人（正常組）。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）技術(shù)檢測(cè)血清TNFα和Neuritin水平在各病例組術(shù)后第3、7、14天的變化情況，同時(shí)檢測(cè)其在正常組中的表達(dá)水平。結(jié)果術(shù)后不同時(shí)間段，單純骨折組、單純脊髓損傷組、四肢骨折合并脊髓損傷組血清TNFα、Neuritin含量呈動(dòng)態(tài)表達(dá)現(xiàn)象，且均高于正常組，其中以四肢骨折合并脊髓損傷組變化最大，其TNFα、Neuritin變化幅度明顯高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論四肢骨折合并脊髓損傷患者外周血中TNFα與Neuritin含量變化情況明顯高于其余三組，表明與創(chuàng)傷骨折的修復(fù)存在密切關(guān)聯(lián)，這兩種因子可能在骨折愈合過程中共同發(fā)揮作用，故推斷其可能是脊髓損傷后加速骨折愈合的關(guān)鍵因子。

【關(guān)鍵詞】腫瘤壞死因子α；神經(jīng)突起因子；脊髓損傷；骨折愈合

中圖分類號(hào)：R683.4；R651.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.004

Change of expression of TNFα and Neuritin in the serum of patients with

extremities fracture with spinal cord injury and its clinical significance

LIAO Linbo1，LAN Changgong2，PENG Weibo2，TANG Yujin2，

XIE Kegong2，LIANG Junqing1，WU Zhaoyuan1，LI Wei1

（1.Graduate School，2.Department of Spinal Osteopathy Surgery of Affiliated Hospital，3.Department of Traumatic

Orthopedics of Affiliated Hospital，Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the role of serum tumor necrosis factorα （TNFα） and neurite factor （Neuritin） in the healing of extremities fracture with spinal cord injury.MethodsFrom May 2016 to April 2017，42 patients with simple fractures（simple fracture group），26 patients with simple spinal cord injury （simple spinal cord injury group），and 30 patients with extremities fracture with spinal cord injury （extremities fracture with spinal cord injury group） were selected for this study.During the same period，48 normal persons who underwent physical examination in physical examination center were also selected（normal group）.The levels of serum TNFα and Neuritin were detected by immunoassay （ELISA） on the 3rd，7th and 14th day after operation in each case group，and their expression levels in the normal group were detected at the same time.ResultsAt different time after operation，the serum TNFα and Neuritin levels in the simple fracture group，the simple spinal cord injury group and the extremity fracture with spinal cord injury group showed dynamic expression，and were higher than those in the normal group.Among them，serum TNFα and Neuritin levels in the extremity fracture with spinal cord injury group had the largest change，and the changes were significantly higher than those of the other three groups，so difference was statistically significant（P<0.01）.ConclusionThe changes of serum TNFα and Neuritin in patients with extremity fracture with spinal cord injury are significantly higher than those in the other three groups，which are closely related to the healing of traumatic fractures.These two factors may play a joint role in the process of fracture healing，so it is inferred that they may be the key factors to accelerate fracture healing after spinal cord injury.

【Key words】TNFα；Neuritin；spinal cord injury；fracture healing

骨折愈合是一個(gè)甚為復(fù)雜且連續(xù)的過程，其受諸多因素（比如神經(jīng)因素）影響。在實(shí)際臨床工作中骨外科醫(yī)生時(shí)常遇到一個(gè)奇怪的現(xiàn)象，即四肢骨折合并脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）病人異位骨化概率明顯增加，骨痂出現(xiàn)過度生長(zhǎng)及骨折愈合速度明顯快于無脊髓損傷患者，這些在諸多文獻(xiàn)中均有一定的報(bào)道。有研究表明，脊髓損傷后早期血清中所釋放的各種細(xì)胞因子對(duì)骨折斷端修復(fù)作用不容忽略。因而本研究試圖通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)單純骨折患者、單純脊髓損傷患者、四肢骨折合并脊髓損傷患者及健康人血清中腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor alpha，TNFα）和神經(jīng)突起因子（Neuritin）的含量，旨在初步探討脊髓損傷后加速骨折愈合作用的相關(guān)機(jī)理。

1資料與方法1.1臨床資料所有研究對(duì)象均來自2016年5月～2017年4月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和百色市人民醫(yī)院住院治療的患者。其中單純骨折組男性29例，女性13例，年齡為18～67歲，平均（44.54±15.97）歲。單純脊髓損傷組男性15例，女性11例，年齡為21～62歲，平均（44.65±13.81）歲。四肢骨折合并脊髓損傷組男性19例，女性11例，年齡為19～61歲，平均（41.06±12.79）歲。同時(shí)選擇在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢的人群48例，男性23例，女性25例，年齡為23～50歲，平均（3933±8.45）歲。所有患者均依據(jù)影像學(xué)檢查（如X線、CT或MRI）確診。

1.2病例標(biāo)準(zhǔn)（1）排除合并有心、腦血管疾病（如高血壓、冠心?。?；（2）排除合并骨代謝性病變（如骨質(zhì)疏松、腎性骨病及遺傳性骨?。唬?）排除合并影響機(jī)體免疫功能的疾?。ㄈ缣悄虿。?；（4）骨折部位均為四肢骨折；（5）排除合并有其他部位的創(chuàng)傷；（6）排除診斷不明確患者。該實(shí)驗(yàn)研究報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所選受檢者及家屬均了解本次研究的目的及意義，并簽署同意書。

1.3研究方法

1.3.1標(biāo)本收集采集空腹肘靜脈血3～5 ml，靜置30 min之后，以2000 r/min速度離心1 min后，取血清置于-80℃保存待檢。

1.3.2血清TNFα與Neuritin含量的檢測(cè)TNFα和Neuritin的ELISA試劑盒由上海希美化學(xué)有限公司提供，實(shí)驗(yàn)步驟均嚴(yán)格依說明書操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果2.1術(shù)后患者外周血清中TNFα與Neuritin含量總體變化情況本研究結(jié)果表明，術(shù)后各病例組（單純骨折組、單純脊髓損傷組、四肢骨折合并脊髓損傷組）患者外周血清中TNFα與Neuritin含量明顯增加，均大于正常組，而四肢骨折合并脊髓損傷組變化尤為明顯。TNFα、Neuritin含量術(shù)后第3天開始升高，第7天達(dá)到峰值，第14天時(shí)開始回落。此兩個(gè)指標(biāo)與創(chuàng)傷骨折修復(fù)存在密切相關(guān)性，故推斷其可能是SCI后加速創(chuàng)傷骨折修復(fù)的關(guān)鍵要素。

2.2術(shù)后各組患者外周血清中TNFα含量變化比較與正常組比較，各病例組術(shù)后第3天血清TNFα的含量明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0001）；而四肢骨折合并脊髓損傷組術(shù)后第3、7、14天血清TNFα含量均高于相同時(shí)間點(diǎn)的單純骨折組和單純脊髓損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表1。

2.3術(shù)后各組患者外周血清中Neuritin含量變化比較與正常組比較，各病例組術(shù)后第3天血清Neuritin的含量均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；而四肢骨折合并脊髓損傷組術(shù)后第3、7、14天血清Neuritin含量均高于相同時(shí)間點(diǎn)的單純骨折組、單純脊髓損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。見表2。

3討論脊髓損傷是骨科與創(chuàng)傷外科中較為常見的一種疾病，對(duì)人類的生命健康帶來極大危害。然而伴隨現(xiàn)代化建筑工業(yè)及交通工具的迅猛發(fā)展，其發(fā)生率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，一旦發(fā)生容易導(dǎo)致?lián)p傷截面以下的機(jī)體出現(xiàn)不可恢復(fù)的功能紊亂與障礙[1]，且其早期治療與后續(xù)康復(fù)治療成本令人望而卻步，故不僅會(huì)對(duì)患者自身產(chǎn)生劇烈傷害，并會(huì)給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，甚至還給全社會(huì)帶來負(fù)面影響。因此，如何能更好地促進(jìn)肢體殘存功能恢復(fù)和改善患者生存質(zhì)量，這已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)界的又一大難題。

盡管目前SCI后如何加速創(chuàng)傷骨折愈合的詳細(xì)機(jī)制尚不明了，但近年來有諸多文獻(xiàn)報(bào)道，在SCI后的外周血中以及通過局部刺激釋放出多種可促進(jìn)骨折愈合的物質(zhì)[2]，如：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（Transforming growth factor beta，TGFβ）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）、胰島素樣生長(zhǎng)因子 （insulinlike growth factor，IGF）等。這些細(xì)胞因子能有效調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的成骨作用，促進(jìn)骨折周圍大量原始骨痂的形成，急劇加速了骨折愈合。有研究證實(shí)TGFβ具有刺激骨吸收與破骨細(xì)胞形成的多重作用。學(xué)者楊森等人[3]對(duì)28例住院病人的血清進(jìn)行ELISA檢測(cè)分析發(fā)現(xiàn)，與其他對(duì)照組相比，骨折合并脊髓損傷組TGFβ含量顯著增加，因而認(rèn)為TGFβ水平改變與骨折愈合有一定的相關(guān)性。此外有研究報(bào)道，BMP能夠誘導(dǎo)動(dòng)物及人體間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）分化為骨及軟骨等組織，從而加速骨折愈合。國外著名學(xué)者Yaoita等在文獻(xiàn)中指出，股骨骨折2天后骨折處BMP2/4mRNA表達(dá)增高。國內(nèi)馬敏杰等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，SCI后損傷脊髓組織中BMP2的表達(dá)的確有所增加。另外研究也發(fā)現(xiàn)，TGFβ在BMP2的調(diào)控下異常表達(dá)，并進(jìn)一步加速局部血管的再生，以及促使成骨細(xì)胞的數(shù)量與活性顯著升高，從而加速了斷端骨折的愈合。這些結(jié)果初步提示BMP極有可能在脊髓損傷后對(duì)骨折愈合加速當(dāng)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。IGF也被稱作促生長(zhǎng)因子，在脊髓損傷的修復(fù)作用已相繼得到證實(shí)，國外學(xué)者Lundin等[4]發(fā)現(xiàn)，在骨轉(zhuǎn)換過程中IGF作用顯得尤為重要。

TNFα亦稱惡病質(zhì)素，自1975年被發(fā)現(xiàn)至今其在脊髓損傷后的表達(dá)研究甚多，諸多資料顯示TNFα在中樞系統(tǒng)損傷（例如脊髓損傷或顱腦創(chuàng)傷）后早期表達(dá)呈反常狀態(tài)[5～6]，這初步提示TNFα同創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。學(xué)者劉銘等人[7]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠脊髓損傷8 h后脊髓組織細(xì)胞中的TNFα明顯升高，1天后達(dá)到高峰。Ross等發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷患者外周血及腦脊液中TNFα濃度也有一定程度增高。國內(nèi)曾日祥等[8]對(duì)87例住院患者的外周血進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷并發(fā)骨折組患者的TNFα含量明顯增加。學(xué)者Wang等[9]在脊髓損傷后對(duì)股骨骨折骨愈合的影響研究中發(fā)現(xiàn)，骨折組的骨痂組織體積明顯低于脊髓損傷并骨折組，且骨折修復(fù)的平均時(shí)間明顯慢于脊髓損傷并骨折組。本研究發(fā)現(xiàn)，三個(gè)病例組TNFα含量在術(shù)后第3天逐漸上升，在第7天時(shí)達(dá)到頂峰，第14天后漸漸回落，且均高于正常組。而四肢骨折合并脊髓損傷組患者的TNFα表達(dá)變化明顯高于其他對(duì)照組。這些均表明了TNFα可能在脊髓損傷后對(duì)骨折修復(fù)過程具有重要意義。

Neuritin已被認(rèn)為是一種新型神經(jīng)營養(yǎng)因子，自Nedivi等[10]發(fā)現(xiàn)至今，其在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及創(chuàng)傷后的再生修復(fù)等方面都發(fā)揮重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，Neuritin不僅能促進(jìn)骨折斷端處的血管生長(zhǎng)，同時(shí)能使局部的血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生增殖，改善其遷徙能力和附著能力，而骨折處血管病理生理功能的變化在骨折愈合當(dāng)中顯得尤為重要，這初步提示Neuritin可能與創(chuàng)傷骨折修復(fù)關(guān)系密不可分。學(xué)者Zhang等[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在大鼠創(chuàng)傷性顱腦損傷早期（術(shù)后24 h）Neuritin表達(dá)開始增高，同時(shí)該研究結(jié)果顯示Neuritin能明顯改善神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，對(duì)神經(jīng)的再生起到一定保護(hù)作用。此外魏勇等人[13]運(yùn)用ELISA技術(shù)檢測(cè)了160例住院患者的外周血，分析發(fā)現(xiàn)在傷后不同時(shí)間里（3天、7天、10天）Neuritin的表達(dá)水平各組間比較結(jié)果為：四肢骨折伴腦外傷組變化最為顯著，其次為單純腦外傷組、單純骨折組，且均大于正常組。這一定程度上提示Neuritin極有可能對(duì)骨折的愈合具有促進(jìn)作用。然而，迄今為止涉及Neuritin與四肢骨折合并脊髓損傷中的分子機(jī)制知之甚少。本實(shí)驗(yàn)各病例組Neuritin在術(shù)后第7天達(dá)到高峰，后逐步回落，其在脊髓損傷伴四肢骨折組中升高最為顯著。提示臨床工作中可通過檢測(cè)血清中Neuritin變化情況，進(jìn)而為骨折的愈合提供參考，具有較為合理的臨床應(yīng)用價(jià)值。

總之，TNFα、Neuritin的表達(dá)水平在四肢骨折合并脊髓損傷患者血清中呈明顯升高態(tài)勢(shì)，這初步提示TNFα、Neuritin在伴有脊髓損傷的骨折愈合中可能扮演著重要的角色。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于TNFα與Neuritin在脊髓損傷后是如何加速骨折愈合的報(bào)道尚不夠充足，未來還需進(jìn)一步研究與探討。相信隨著細(xì)胞分子技術(shù)的開展，我們對(duì)骨折愈合的機(jī)制將會(huì)有更深刻的理解，進(jìn)而為設(shè)計(jì)出新型藥物干預(yù)加速骨折愈合奠定基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)[1]Schreier N，Moltchanova E，F(xiàn)orsén T，et al.Seasonality and ambient temperature at time of conception in termborn individualsinfluences on cardiovascular disease and obesity in adult life[J].Int J Circumpolar Health，2013，72：21466.

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