梁謹(jǐn) 蔣玉潔 黃嵩峰 陸振 羅彪

【關(guān)鍵詞】放射治療；體部腫瘤；體位固定；熱塑體膜；負(fù)壓真空墊

中圖分類(lèi)號(hào)：R730.55文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.032

腫瘤放療技術(shù)發(fā)展一百余年以來(lái)，放射治療的體位固定技術(shù)[1～2]也得到不斷地更新完善。21世紀(jì)腫瘤放射治療進(jìn)入“精確定位、精確計(jì)劃、精確放療”的三精時(shí)代。體位固定作為腫瘤放射治療精確定位的首要環(huán)節(jié)直接影響著定位精度和擺位精度，從而影響放射治療的療效。重復(fù)擺位的精度對(duì)放射治療質(zhì)量保證至關(guān)重要。然而在體部腫瘤放射治療的定位擺位過(guò)程中仍存在很多影響精度的因素，比如患者自身的胖瘦程度、餐后引起的腹部膨脹、呼吸運(yùn)動(dòng)、膀胱充盈等都直接或間接影響著放射治療的精準(zhǔn)度。因此，為保證患者體位從定位開(kāi)始到治療全過(guò)程保持一致性，必須采用各種體位固定裝置來(lái)保證患者體位的舒適度和重復(fù)性。我們總結(jié)了目前體部體位固定的方法和要點(diǎn)，并分析各種固定方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

1常用的體表劃線標(biāo)志固定方法

單純體表劃線固定方法是指不作任何體位固定措施，患者仰臥于CT模擬機(jī)床上，雙手上舉置于頭頂，打開(kāi)激光定位燈，然后在患者身體上畫(huà)出激光定位燈投影到身上的“十”字標(biāo)志線，并貼好鉛點(diǎn)，進(jìn)行CT定位掃描。這種方式是早期使用最為簡(jiǎn)單的方法。由于其移動(dòng)大、擺位誤差多、重復(fù)性差[3～4]，所以已經(jīng)不符合“三精”時(shí)代的治療需要。

2應(yīng)用體板（墊）+體表標(biāo)志固定方法

2.1乳腺托架固定技術(shù)乳腺癌放射治療采用乳腺托架作為體位固定裝置。首先將乳腺托架擺放到CT模擬機(jī)床上適當(dāng)?shù)奈恢?，患者暴露上身仰臥于乳腺托架上，適當(dāng)調(diào)節(jié)頭托位置，囑患者躺好。為防止身體下滑，適當(dāng)調(diào)整腳底楔形墊位置?；紓?cè)上肢外展上舉放于手托內(nèi)，并抓住握手柄。依據(jù)情況調(diào)整手托的角度、高度和握手柄等在合適的位置，目的在于使腋窩充分暴露上肢不受到照射。打開(kāi)激光燈調(diào)整患者體位，使患者體部正中矢狀線與激光線重合。并記錄下頭枕位、手托、手柄位置等各個(gè)參數(shù)，作為照射時(shí)重復(fù)擺位的依據(jù)。此時(shí)可適當(dāng)移動(dòng)托架使激光定位燈投影于身體脂肪相對(duì)少的體表位置，勾畫(huà)出激光定位燈投影于體表的“十”字標(biāo)記線。然后標(biāo)出“十”字中心點(diǎn)貼上鉛點(diǎn)，設(shè)置好CT定位掃描條件進(jìn)行CT定位掃描。乳腺托架固定技術(shù)有幾方面優(yōu)缺點(diǎn)[5～7]，首先借助乳腺托架固定可以隨意調(diào)節(jié)患者與床面角度，患者的手臂等部位都能在每次治療保持相同的位置，使每次重復(fù)擺位得到良好的固定和重復(fù)，提高了放射治療的精確度和治療效果。其次乳腺托架以其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、使用方便等特點(diǎn)能較好地保證患者舒適體位和重復(fù)性。患者體位的不變，能有效地保證周?chē)鞴俸徒M織不受或少受損傷，降低了正常組織的照射量，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生[8]。然而太胖或太瘦患者由于本身與托架之間的相對(duì)位置的不確定[9]，會(huì)導(dǎo)致擺位的重復(fù)性不佳。另外，對(duì)于患有肩周炎以及術(shù)后皮膚的牽拉導(dǎo)致的手臂不能上舉的患者，也不能使用乳腺托架進(jìn)行固定。

2.2負(fù)壓真空墊固定技術(shù)體部腫瘤放療患者重復(fù)定位和擺位采用負(fù)壓真空墊固定。技術(shù)上首先將真空墊抽成半真空狀態(tài)放置于體架上，患者仰臥于真空墊內(nèi)，調(diào)整好患者身體位置使身體充分接觸真空墊，形成半包裹狀態(tài)。用真空泵對(duì)真空墊緩慢抽氣的同時(shí)對(duì)真空墊進(jìn)行按壓塑形，使真空墊形成擬合人體的凹模。打開(kāi)激光定位燈，按照激光燈所示“十”字線在患者皮膚表面標(biāo)示出“十”字線并貼上鉛點(diǎn)，設(shè)置好CT定位掃描條件進(jìn)行CT定位掃描。負(fù)壓真空墊固定技術(shù)[10～12]的優(yōu)點(diǎn)是體位舒適，個(gè)性化的真空墊凹模為患者重復(fù)擺位精度提供了有力保障。真空墊還能有效固定易動(dòng)的軀干以及外展的手臂，使患者在同一體位下保持長(zhǎng)時(shí)間不移動(dòng)，減少身體移動(dòng)帶來(lái)的定位和重復(fù)擺位誤差。然而，真空墊固定技術(shù)也有不足的地方，就是長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)出現(xiàn)真空墊漏氣而變形，導(dǎo)致治療的精確度下降，嚴(yán)重的需要重做計(jì)劃。

3應(yīng)用體架+固定體膜固定方法

3.1熱塑體膜固定體部腫瘤放射治療采用熱塑體膜固定技術(shù)及熱塑體膜固定體架，患者平躺于熱塑體膜固定板上，打開(kāi)激光定位燈，調(diào)整患者體位，使其自然放松舒適，雙手自然上舉抱頭，體中線盡量與激光定位燈中線重合或平行。熱塑體膜放入恒溫水箱（水溫70℃左右）進(jìn)行軟化，然后將軟化的熱塑體膜拍干水分后置于定位部位牽拉固定好。在熱塑體膜尚未全面硬化時(shí)適度輕壓塑形使其與患者皮膚充分接觸，待其塑形好后，打開(kāi)激光定位燈，調(diào)整定位床適當(dāng)位置，按激光定位燈所示的“十”字線在體膜上畫(huà)出“十”字線并貼上鉛點(diǎn)；調(diào)整CT定位掃描條件行體部常規(guī)CT定位掃描。熱塑體膜體位固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[13～15]是可以避免皮膚畫(huà)線，不影響美觀；固定效果好，能有效減少呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的擺位誤差；減少由于重復(fù)擺位誤差而引起正常組織受照面積增加，提高了靶區(qū)治療準(zhǔn)確率。熱塑體膜也存在一些缺陷[16]，其與體表的貼合度受到體重影響，治療過(guò)程中如果身體變瘦或變胖都會(huì)引起較大治療誤差，患者在體膜中出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，導(dǎo)致重復(fù)擺位存在誤差。

3.2熱塑體膜+負(fù)壓真空墊固定熱塑體膜+負(fù)壓真空墊是指采用體部固定架置于CT模擬機(jī)床上，將真空固定墊鋪于固定架上，囑患者仰臥，雙手上舉放置頭頂平躺于真空固定墊上，適當(dāng)調(diào)整體位，對(duì)負(fù)壓真空墊緩慢抽氣塑形，并用恒溫水箱（水溫70℃）對(duì)熱塑膜加熱，然后迅速將熱塑膜置于定位處塑形與固定。打開(kāi)CT模擬定位激光燈，調(diào)整定位床位置，與冷卻好的熱塑體膜表面按激光燈所示“十”字線，標(biāo)記“十”字中心并貼上鉛點(diǎn)；調(diào)整CT定位條件行體部常規(guī)模擬CT定位掃描。熱塑體膜+負(fù)壓真空墊體位固定技術(shù)具備熱塑體膜固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[17～18]，固定效果良好，有效控制呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍，提高了擺位治療精度，也可以彌補(bǔ)單純使用熱塑體膜的缺陷，避免身體的微小旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，提高了舒適性和重合度。特別對(duì)于體型偏瘦、皮下脂肪較少患者來(lái)說(shuō)更是如此[19]。為了彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)，聯(lián)合兩種方案的體位固定技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，因此也得到了質(zhì)的提升。

3.3熱塑體膜加發(fā)泡劑泡沫墊體位固定熱塑體膜加發(fā)泡劑泡沫墊體位固定技術(shù)是指采用發(fā)泡劑泡沫墊替代負(fù)壓真空墊的作用，首先在板上放置“工”形固定板，鋪好薄膜袋后倒入發(fā)泡劑，待發(fā)泡劑發(fā)泡柔軟時(shí)讓患者躺上，待其硬化后便和患者體形相一致，不易發(fā)生位移。泡沫墊制作完成后根據(jù)需要使用熱塑體膜固定體位，貼好定位鉛點(diǎn)，然后調(diào)整好CT定位條件進(jìn)行定位掃描。熱塑體膜加發(fā)泡劑泡沫墊體位固定技術(shù)[20～21]的特點(diǎn)，發(fā)泡劑泡沫墊是根據(jù)患者體形而制成的，硬化后不會(huì)發(fā)生變形?；颊咛稍谶@種個(gè)體化的泡沫墊上有利于提高擺位的重復(fù)性，而且這種泡沫墊不會(huì)像負(fù)壓真空墊存在漏氣的風(fēng)險(xiǎn)，并且患者與泡沫墊緊密接觸沒(méi)有懸空，舒適度顯著提高。這樣就減少了患者身體扭曲和空間的移動(dòng)，從而提高了重復(fù)擺位的精度，提高了治療的效果。

4小結(jié)

腫瘤放療技術(shù)的飛速發(fā)展源于醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)以及放療設(shè)備的不斷更新。隨著先進(jìn)放療設(shè)備的出現(xiàn)，適形調(diào)強(qiáng)放射治療（Intensitymodulated radiation therapy，IMRT）、影像引導(dǎo)放射治療（Image guide radiation therapy，IGRT）、四維適形放射治療等高精度的放射治療技術(shù)也隨之出現(xiàn)。這些精確放療技術(shù)使腫瘤靶區(qū)得到均勻和陡峭的高劑量梯度，既而又保護(hù)周?chē)匾鞴偕偈芪：?。體位固定的優(yōu)劣和精準(zhǔn)的擺位重復(fù)性是高精度放療技術(shù)的前提保證。體位固定貫穿著整個(gè)腫瘤放射治療過(guò)程，直接影響放射治療效果。各種精確治療都是通過(guò)分次擺位治療完成的，每次體位固定和擺位操作的優(yōu)劣決定著治療的成敗。體位固定中的裝置制作、擺位等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制極其重要。根據(jù)放射治療的需要，采用不同的固定方法比如真空墊、熱塑膜、發(fā)泡膠等固定裝置可有效防止治療過(guò)程中位置的移動(dòng)，以及限制部分的呼吸運(yùn)動(dòng)影響，很好地提高放射治療靶區(qū)的精度要求?？傊?，先進(jìn)的高精度放射治療技術(shù)需要恰當(dāng)?shù)捏w位固定和準(zhǔn)確的重復(fù)擺位。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤的局部控制率和腫瘤靶區(qū)劑量成正比。因此，必須提高腫瘤靶區(qū)劑量的準(zhǔn)確率，只有正確擺位，合適的體位固定以及放射治療師認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煵僮?，才能有效減少周?chē)鞴俚恼丈鋭┝?，避免?yán)重后遺癥發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1]Mongioj V，Orlandi E，Palazzi M，et al.Setup errors analyses in IMRT treatments for nasopharyngeal carcinoma to evaluate time trends，PTV and PRV margins[J].Acta Oncol，2011，50（1）：6171.

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（收稿日期：2018-01-27修回日期：2018-04-16）

（編輯：梁明佩）±s）[n=30，n（%）]3∶1（比例號(hào)）【關(guān)鍵詞】參考文獻(xiàn)[1] （收稿日期：）