李樂樂

摘 要：演20世紀(jì)以來，我國的醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，與此同時(shí)人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環(huán)境的惡化等對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，因此創(chuàng)新基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式成為深化醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，推行按病種付費(fèi)（DRGs）是推動(dòng)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的重要舉措。文章采用案例比較分析法，對(duì)于當(dāng)前按病種付費(fèi)（DRGs）改革試點(diǎn)的兩個(gè)地級(jí)城市進(jìn)行分析，深入總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)和問題，同時(shí)，提出推進(jìn)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的針對(duì)性建議，旨在為我國推行按病種付費(fèi)（DRGs）試點(diǎn)改革工作提供經(jīng)驗(yàn)支持。

關(guān)鍵詞：演基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；按病種付費(fèi)（DRGs）；支付方式；案例比較分析

[中圖分類號(hào)] F842.613 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1673-0461（2018）03-0075-08

一、引 言

20世紀(jì)以來，我國的醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，根據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2003年我國人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為509.5元，但是到2014年人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)到了2 564.25元，從2003年到2014年人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率為19.7%，與此同時(shí)人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環(huán)境的惡化等對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，因此創(chuàng)新社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革成為深化醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。2017年6月2日，國家衛(wèi)計(jì)委在深圳率先召開推行按照疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups，DRGs）收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)和公立醫(yī)院開展DRGs收付費(fèi)試點(diǎn)工作，促進(jìn)我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，助力實(shí)現(xiàn)健康中國的偉大目標(biāo)。6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。因此，“十三五”時(shí)期，我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的改革會(huì)持續(xù)深入，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵性問題之一，推行按照DRGs收付費(fèi)是推動(dòng)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的重要舉措。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付是醫(yī)療保險(xiǎn)管理和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，按照保險(xiǎn)合同的有關(guān)規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)后，對(duì)被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的補(bǔ)償。目前，按照醫(yī)療服務(wù)發(fā)生與醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)南群箜樞騽澐?，國?nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有兩種：預(yù)付制（pre-payment system）和后付制（post-payment system）。其中，預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按床位付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，后付制主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。預(yù)付制優(yōu)點(diǎn)在于可以有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，但是容易造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低；后付制優(yōu)點(diǎn)在于可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，但是容易造成資源浪費(fèi)和過度醫(yī)療。然而，有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式都不是單一的，而是多種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式混合的，兼具預(yù)付制和后付制的優(yōu)點(diǎn)，稱其為混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[1]。目前，我國探索的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革主要是以按病種付費(fèi)（DRGs）為主，多種支付方式并行的混合式，充分發(fā)揮各種支付方式的組合優(yōu)勢(shì)。按病種付費(fèi)（DRGs）是一種可以改變供需雙方行為，既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，減少誘導(dǎo)需求，滿足需方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[2]（見表1）。因此，按病種付費(fèi)（DRGs）的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一。

目前，我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)收付費(fèi)方式并沒有很好地控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)存在較多的問題。現(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)更多的是注重控制宏觀醫(yī)療費(fèi)用總額，沒有更好地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、合理用藥和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，造成醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性不高等問題。然而DRGs收付費(fèi)是考慮住院病人的臨床路徑治療相似性及醫(yī)療資源消耗相似性（即考慮住院病人的疾病嚴(yán)重程度、資源消耗程度及治療方式的復(fù)雜程度）分成一定數(shù)量的疾病相關(guān)組，并以疾病組為單位制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收付費(fèi)。這種考慮疾病相關(guān)組，按照DRG收付費(fèi)是現(xiàn)代化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，也是未來深化支付方式改革的必然趨勢(shì)。

綜上所述，按病種付費(fèi)（DRGs）核心就是解決醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)問題，通過對(duì)于醫(yī)療服務(wù)打包收付費(fèi)，可以倒逼公立醫(yī)院改革，將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，這樣具有激勵(lì)性質(zhì)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式不僅可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，而且可以控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。本文采用案例比較分析法，對(duì)于當(dāng)前按病種付費(fèi)（DRGs）改革的兩個(gè)地級(jí)試點(diǎn)城市進(jìn)行總結(jié)分析，歸納按病種付費(fèi)（DRGs）改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為我國推行按病種付費(fèi)（DRGs）試點(diǎn)改革工作提供經(jīng)驗(yàn)支持。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）國外文獻(xiàn)研究

1.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

國外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究起步比較早，并且已經(jīng)取得了豐富的研究成果。Pauly M.V.在1968年對(duì)醫(yī)保政策和付費(fèi)機(jī)制等問題進(jìn)行了研究，提出由患者承擔(dān)部分費(fèi)用，可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和道德風(fēng)險(xiǎn)，奠定了現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的理論基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)過快是國外研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的重要原因之一。20世紀(jì)60年代西方發(fā)達(dá)國家普遍面臨較高的醫(yī)療費(fèi)用壓力，各國學(xué)者都對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)問題進(jìn)行了研究。世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）、國際勞動(dòng)組織（ILO）、經(jīng)濟(jì)合作和發(fā)展組織（OECD）都對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因、機(jī)制和控制措施等進(jìn)行了大量的研究，并且普遍認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因之一[3]。

2.醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

國外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究積累了較多的理論成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。Karen Eggleston在對(duì)美國不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行比較研究中，發(fā)現(xiàn)對(duì)于在藥占比、平均住院人數(shù)等方面，按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療成本要高于按人頭付費(fèi)的醫(yī)療成本，因此醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的后付制比預(yù)付制對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用更具有明顯的作用，但是后付制容易造成過度醫(yī)療的現(xiàn)象[4]。Yip Winne則認(rèn)為預(yù)付制比后付制對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的效果更好，但是預(yù)付制會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)供給和需求矛盾[5]。因此，要想提高醫(yī)療費(fèi)用的控制效果，最好采用預(yù)付制和后付制相結(jié)合的混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

3.混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的預(yù)付制與后付制的結(jié)合，形成對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制效果的最佳組合。Garber A. M.和Skinner J.通過對(duì)不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院采用混合制的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，可以影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的支出[6]。Wagstaff A.和Lindelow M.認(rèn)為在很多國家實(shí)行按人頭付費(fèi)是為了鼓勵(lì)家庭醫(yī)生更好地為患者提供門診醫(yī)療服務(wù)，而對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用混合支付方式的最優(yōu)組合進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付，才能達(dá)到更好地控費(fèi)效果[7]。Winnie Yip對(duì)我國海南省的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)付制更好地控制了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，對(duì)于大檢查和大處方也具有遏制作用，但是未來還是要推行混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式來彌補(bǔ)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的不足[8]。

（二）國內(nèi)文獻(xiàn)研究

1.醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

目前，我國醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也比較快，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大的壓力。王阿娜認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效途徑[9]。王亞通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)是導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象存在的重要原因，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革應(yīng)由按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種付費(fèi)（DRGs）轉(zhuǎn)變[10]。陳迪利用老年性白內(nèi)障手術(shù)治療費(fèi)用和住院天數(shù)數(shù)據(jù)，對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)（DRGs）進(jìn)行了實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)按病種付費(fèi)（DRGs）比按項(xiàng)目付費(fèi)的控費(fèi)效果更好[11]。

2.醫(yī)療服務(wù)效果與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

國內(nèi)學(xué)者不僅對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制進(jìn)行了研究，而且對(duì)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式所帶來的醫(yī)療服務(wù)效果也進(jìn)行了大量的研究。劉洋、董國卿和孫利華認(rèn)為我國目前實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式預(yù)付制較為復(fù)雜，應(yīng)該將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)納入預(yù)付制考慮的因素之一[12]。楊燕綏提出了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的三部曲，第三方支付方式改革必須要經(jīng)歷3個(gè)階段：數(shù)量付費(fèi)法（FFS）、質(zhì)量付費(fèi)法（DRGs）和價(jià)值付費(fèi)法（VBP），每一次的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革都是質(zhì)的變化，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制的形成具有重要推動(dòng)作用[13]。江鴻、梅文華和夏蘇建研究了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的影響，并且從醫(yī)院管理的角度提出應(yīng)該提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院管理信息化等建議[14]。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革城市效果評(píng)估

自從我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來，學(xué)者們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革進(jìn)行了大量的研究，尤其是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革城市的效果評(píng)估。孟慶躍通過對(duì)我國6所城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，發(fā)現(xiàn)不同支付方式對(duì)于費(fèi)用的結(jié)算差別較大，雖然支付方式的改革對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有明顯效果，但是由于缺少不同角度對(duì)于支付方式的認(rèn)識(shí)，支付方式改革仍然存在不足[15]。張毅對(duì)于山東省淄博市的定額結(jié)算付費(fèi)向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行了研究，提出醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該建立談判機(jī)制[16]。韓俊江和胡丹對(duì)長(zhǎng)春市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的體系、框架和效果進(jìn)行了研究，提出長(zhǎng)春市應(yīng)該結(jié)合自身實(shí)際和國際先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，逐步向混合式的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式轉(zhuǎn)變[17]。

（三）世界其他主要國家按病種付費(fèi)（DRGs）情況

1.澳大利亞

澳大利亞政府認(rèn)為DRGs-PPS對(duì)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償，是對(duì)醫(yī)療制度實(shí)施的一項(xiàng)重大改革。澳大利亞根據(jù)全國所有的病例對(duì)DRGs進(jìn)行了修訂，于1993年實(shí)施澳大利亞版的DRG（AN-DRG），并用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評(píng)估。實(shí)行DRGs制度以后，醫(yī)院是從保險(xiǎn)公司收取病人的醫(yī)療費(fèi)用，通過病案記錄中的病人診斷的編碼得到錢，而不是依據(jù)病人的住院天數(shù)取得收入。

2.德國

德國DRGs從1984年開始長(zhǎng)期從事DRGs制度研究并逐步試點(diǎn)推廣。德國政府首先在全國750家醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算的付費(fèi)政策試點(diǎn)。從2004年起在全德國強(qiáng)制實(shí)施按病種分類付費(fèi)（DRGs）制度，目前住院醫(yī)療保險(xiǎn)的絕大多數(shù)病例都實(shí)行按病種付費(fèi)制度，具有良好的效果。但工傷、職業(yè)病、護(hù)理、精神病和心理病等特殊病例還是實(shí)行按床日或別的付費(fèi)法。

3.日本

日本學(xué)者對(duì)采用DRGs-PPS進(jìn)行了深入的理論政策研究后，認(rèn)為日本不具備正式引進(jìn)推廣DRGs的條件，但在此基礎(chǔ)上，推出了不同疾病類別的平均住院日數(shù)，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對(duì)病人住院天數(shù)的控制仍起到了非常積極的作用。

（四）文獻(xiàn)評(píng)述

通過對(duì)國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究可以得出以下結(jié)論：①世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的變化規(guī)律：都是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，逐漸形成以按病種付費(fèi)（DRGs）為基礎(chǔ)的多種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式；②醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的復(fù)雜程度和混合程度越來越高，基本都是以一種支付方式為主，多種支付方式并存的模式，充分發(fā)揮各種醫(yī)保支付方式的組合優(yōu)勢(shì)；③世界很多國家進(jìn)行了按病種付費(fèi)（DRGs）的探索和實(shí)踐，按病種付費(fèi)（DRGs）對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有顯著效果；④醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管控越來越規(guī)范化、專業(yè)化，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)、第三方和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制日益成熟。

目前，國外的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式發(fā)展較快，但是仍處于不斷完善階段。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在很大程度上還要繼續(xù)探索，尤其是按病種付費(fèi)（DRGs）還要繼續(xù)進(jìn)行改革試點(diǎn)。但是不管醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式如何進(jìn)行改革，都必須結(jié)合我國實(shí)際國情，遵循公平與效率、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)相適應(yīng)的原則，實(shí)現(xiàn)人均GDP與社會(huì)福利最大化。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革（按病種付費(fèi)（DRGs））的地方實(shí)踐

自美國率先實(shí)施DRGs以后，許多國家紛紛效仿，挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國情況制定自己的病例組合方案。我國很多城市也對(duì)DRGs進(jìn)行了學(xué)習(xí)和實(shí)踐，開展按DRGs進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的試點(diǎn)工作。其中，A市和B市是較早試點(diǎn)按病種付費(fèi)（DRGs）進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的地級(jí)城市，總結(jié)A市和B市的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于我國創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，全面推行按病種付費(fèi)（DRGs）具有重要意義。

（一） A市按病種付費(fèi)（DRGs）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，A市率先探索醫(yī)?？傤~預(yù)算下按疾病診斷分組（DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法（簡(jiǎn)稱病組點(diǎn)數(shù)法）付費(fèi)方式改革，試點(diǎn)運(yùn)行半年來，病案首頁信息標(biāo)準(zhǔn)化水平大幅提高，有力推動(dòng)醫(yī)保和醫(yī)院精細(xì)化管理，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制，群眾就醫(yī)滿意度進(jìn)一步提升。

1.A市“病組點(diǎn)數(shù)法”主要做法

第一，高度重視醫(yī)保支付方式改革工作。在市委市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)保支付方式改革。由A市人社局會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部門專題調(diào)研，制訂《A市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)辦法》，在市屬醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院等7家醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)施總額預(yù)算下按病組付費(fèi)結(jié)合點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保付費(fèi)改革。

第二，合理確定醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算增長(zhǎng)水平。一是建立基金支出增長(zhǎng)率控制機(jī)制。根據(jù)上年度市區(qū)住院人數(shù)增長(zhǎng)情況、GDP發(fā)展水平、物價(jià)指數(shù)確定當(dāng)年醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率。二是建立年度預(yù)算基金形成機(jī)制。依據(jù)市場(chǎng)成本定價(jià)原則，以參保人員上年度住院實(shí)際基金報(bào)銷額為基數(shù)，按確定的增長(zhǎng)率預(yù)算當(dāng)年醫(yī)?；鹂傤~，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療成本，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度追求利潤(rùn)的行為發(fā)生，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基金實(shí)現(xiàn)共贏。

第三，探索采用按疾病診斷分組實(shí)施疾病精準(zhǔn)分組。A市參照國際通行標(biāo)準(zhǔn)，通過大數(shù)據(jù)分析論證市區(qū)所有42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成分組595組，病例入組率達(dá)100%。

第四，運(yùn)用疾病診斷分組結(jié)果結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。根據(jù)疾病診斷分組結(jié)果得到的595個(gè)病種分組，以每個(gè)疾病分組的歷史平均服務(wù)成本確定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。某醫(yī)院病組病例點(diǎn)數(shù)以基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)為基礎(chǔ)，按某醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行成本，通過成本系數(shù)確定。

第五，依托智能監(jiān)管平臺(tái)實(shí)施獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)的應(yīng)用和建設(shè)完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)。從綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)、DRGs評(píng)價(jià)、審核結(jié)果評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)、患者滿意度評(píng)價(jià)和醫(yī)療過程評(píng)價(jià)6個(gè)維度（共納入50個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)）系統(tǒng)全面地評(píng)價(jià)各醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量較低的醫(yī)院進(jìn)行罰分處理，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況。同時(shí)，探索引入第三方專業(yè)服務(wù)和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管；強(qiáng)化病例審查，探索建立醫(yī)保工作人員駐院監(jiān)管制度，利用專業(yè)管理力量進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督；建立點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

2.A市按病種付費(fèi)（DRGs）改革成效

“按病組點(diǎn)數(shù)法”試點(diǎn)改革以來，醫(yī)保付費(fèi)改革運(yùn)行平穩(wěn)，成效初顯，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方多贏局面。A市采用DRGs結(jié)合點(diǎn)數(shù)法復(fù)合式醫(yī)保支付方式質(zhì)量和效率總體更高，有望為推行新型醫(yī)保付費(fèi)方式提供可復(fù)制的樣板。

第一，DRGs分組及運(yùn)行情況。①建立健全分組器系統(tǒng)。病案校驗(yàn)系統(tǒng)的知識(shí)庫不斷完善豐富，功能不斷加強(qiáng)，分組器體系已趨完善。②高度重視談判分組工作。通過組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了多達(dá)5輪溝通談判工作，按國際、國內(nèi)疾病診斷分組技術(shù)通過科學(xué)測(cè)算，形成了595個(gè)疾病分組，入組率100%，99.9%分組CV<1，總RIV75.69%，分組總體穩(wěn)定。③分組運(yùn)用平穩(wěn)且分組質(zhì)量逐步提升。分組運(yùn)用與測(cè)算分組數(shù)基本持平和入組率、CV值和總RIV值變化反映分組質(zhì)量進(jìn)一步提高。

第二，基金分配情況。住院費(fèi)用得到了有效控制，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率有所下降。經(jīng)DRGs分組和基金撥付，A市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行良好，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余增加。醫(yī)院不但降低了醫(yī)療成本，減少了醫(yī)療費(fèi)用，而且獲得了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償，進(jìn)入了一個(gè)良性循環(huán)發(fā)展時(shí)期。

3. A市按病種付費(fèi)（DRGs）改革存在的問題

A市醫(yī)保支付方式改革已取得較大突破，成效顯現(xiàn)，但仍存在一些亟待解決的問題：

第一，分組的準(zhǔn)確性有待提高，危重病人和特殊病人系統(tǒng)申報(bào)存在問題，存在很多未入組的特殊病例，需要實(shí)行特病特議的數(shù)量較多，同時(shí)腦外科、呼吸科和血液科的臨床醫(yī)生對(duì)于分組反映問題較多。

第二，編碼人員比較缺乏，急需要提高編碼人員數(shù)量，加強(qiáng)編碼人員能力，提高醫(yī)院的信息化水平。

第三，點(diǎn)數(shù)及費(fèi)率的設(shè)置是一個(gè)靜態(tài)的過程，對(duì)歷史數(shù)據(jù)依賴較大，不能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的調(diào)整過程，要不斷完善信息化水平，利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)逐漸實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的調(diào)整過程。

（二） B市按病種付費(fèi)（DRGs）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

B市積極進(jìn)行“按病種付費(fèi)”（DRGs）改革的試點(diǎn)工作，先后就按DRGs付費(fèi)進(jìn)行了3次分組器的試驗(yàn)，做過大量的分組工作，確保DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。

1.B市按病種付費(fèi)（DRGs）的主要做法

第一，B市把DRGs支付方式改革作為公立醫(yī)院改革的突破口和切入點(diǎn)，自主研發(fā)了DRGs付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)?？茖W(xué)進(jìn)行DRGs分組，以CN-DRGs分組原則為依據(jù)，細(xì)化時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，確定了B市疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的最終版。

第二，精確測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例模型，根據(jù)疾病診治的難易程度確定各疾病診斷相關(guān)分組的權(quán)重和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。推廣臨床路徑，將診療行為標(biāo)準(zhǔn)化、路徑化、規(guī)范化，降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用率。

第三，建立完善付費(fèi)監(jiān)管制度和考核制度，通過病案首頁質(zhì)量考核、例外處置監(jiān)管等考核，從制度上保障患者利益。2017年B市對(duì)市醫(yī)院和試點(diǎn)的縣區(qū)醫(yī)院采用DRGs統(tǒng)一付費(fèi)，入組病種按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己。

2.B市按病種付費(fèi)（DRGs）改革成效

B市DRGs支付改革運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng)，但是在很多方面已經(jīng)取得了很大的成效，對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療體制改革做出了重要的貢獻(xiàn)。

第一，醫(yī)?；鹂刭M(fèi)效果初步顯現(xiàn)。實(shí)行DRGs付費(fèi)的10家市、縣醫(yī)院首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率下降，并且低于同級(jí)別沒有實(shí)行DRGs付費(fèi)的醫(yī)院。

第二，病案質(zhì)量得到提高。市醫(yī)院2016年病歷質(zhì)量檢查甲級(jí)病例大約90%，縣區(qū)在病案首頁質(zhì)控中，正確率普遍提高，病種入組率由2015年的低于50%，提高到2016年的83%，再到2017年的95%以上。

第三，臨床路徑切實(shí)規(guī)范。縣區(qū)醫(yī)院臨床路徑管理病種數(shù)由改革前的30個(gè)增加到了82～102個(gè)，基本實(shí)現(xiàn)了電子臨床路徑，臨床路徑完成率由2015年的12%提高到了2016年的25%。

第四，醫(yī)院自身活力得到激發(fā)。DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院既是壓力，也是動(dòng)力，通過DRGs支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變思想觀念，加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，努力提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力，9家縣區(qū)醫(yī)院基金支出由超支轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)余，醫(yī)院邁上了可持續(xù)發(fā)展的良性道路。9家縣區(qū)醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，醫(yī)院診治病種數(shù)量也得到了極大提高。

3.B市按病種付費(fèi)（DRGs）改革存在的問題

B市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和公立醫(yī)院改革都取得了一定的成效，但是也存在一定的困難和問題。

第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、分布不均勻、結(jié)構(gòu)不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市和大醫(yī)院，基層服務(wù)能力依然薄弱，分級(jí)診療制度建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。

第二，按病種付費(fèi)（DRGs）支付方式改革并沒有在全國范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)同的成功經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)地方城市都處于邊探索、邊實(shí)踐階段，面臨很多問題和難點(diǎn)。

第三，改革的協(xié)同性有待加強(qiáng)，公立醫(yī)院對(duì)改革的積極性、主動(dòng)性還不夠，改革的主陣地和主力軍作用發(fā)揮有待加強(qiáng)。

（三） 兩城市按病種付費(fèi)（DRGs）改革的情況對(duì)比

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，特別是當(dāng)前的公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，只有各領(lǐng)域的改革齊頭并進(jìn)、協(xié)調(diào)配合，公立醫(yī)院改革才能順利進(jìn)行、取得實(shí)效。如表2所示，對(duì)A市和B市按病種付費(fèi)改革制度框架和主要內(nèi)容分析如下。

第一，兩個(gè)試點(diǎn)城市的改革都是從上到下的推動(dòng)型改革進(jìn)程，黨委政府的推動(dòng)是保證改革推進(jìn)的關(guān)鍵性力量。A市由市委作為領(lǐng)導(dǎo)班子，市人社局作為統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)，在全市范圍內(nèi)協(xié)調(diào)各部門進(jìn)行改革試點(diǎn)；B市由市政府作為領(lǐng)導(dǎo)班子，市衛(wèi)計(jì)委作為統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)，在全市范圍內(nèi)協(xié)調(diào)各部門進(jìn)行改革試點(diǎn)。

第二，兩個(gè)試點(diǎn)城市雖然都進(jìn)行按病種付費(fèi)（DRGs）付費(fèi)改革的試點(diǎn)，但在初期探索實(shí)驗(yàn)階段，都是實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，即以按病種付費(fèi)（DRGs）為主，其他支付方式并存的多元復(fù)合醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式，充分發(fā)揮各種支付方式的組合優(yōu)勢(shì)。

第三，兩個(gè)城市都是先選擇本市的不同醫(yī)院作為試點(diǎn)，然后總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，逐步向全市范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，最后再統(tǒng)一按照病種付費(fèi)。A市選擇了級(jí)別和類型不同的7家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院；B市選擇了級(jí)別和類型不同的10家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院。

第四，實(shí)施的范圍都是由城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工逐漸向新農(nóng)合轉(zhuǎn)移覆蓋，兩個(gè)試點(diǎn)改革城市在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)?；鸾Y(jié)余等方面都取得了重要的成果。

四、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

無論是A市的“病組點(diǎn)數(shù)法”醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革還是B市的“按病種付費(fèi)（DRGs）”醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，其實(shí)質(zhì)都是探索以按病種付費(fèi)（DRGs）為主，多種支付方式并行，充分發(fā)揮各種支付方式的組合優(yōu)勢(shì)。兩城市經(jīng)過不斷的探索和實(shí)踐，都取得了很多的成功經(jīng)驗(yàn)。兩個(gè)城市按病種付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革成功的經(jīng)驗(yàn)是具有共性的，綜合以上兩個(gè)城市的成功經(jīng)驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革一定要做到以下4點(diǎn)，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的成功推進(jìn)。

1.有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

第一，基金支出增長(zhǎng)率下降且平穩(wěn)可控，實(shí)行總額預(yù)算管理，醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率與GDP發(fā)展水平相當(dāng)，醫(yī)?；鸬闹С鲈鲩L(zhǎng)率逐步下降。第二，醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，住院人數(shù)逐步增加，平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率逐步下降，增強(qiáng)醫(yī)院的控費(fèi)能力。第三，醫(yī)院精準(zhǔn)控費(fèi)績(jī)效顯現(xiàn)，經(jīng)過對(duì)不同組別的費(fèi)用分析，可以發(fā)現(xiàn)費(fèi)用下降的DRGs分組醫(yī)院間費(fèi)用差異較大，成本較高的醫(yī)院下降幅度明顯，同時(shí)，藥品和耗材費(fèi)用控制成效明顯；而費(fèi)用上升的DRGs分組主要為病情較復(fù)雜的病組，發(fā)現(xiàn)測(cè)算成本存在不真實(shí)情況（分解住院、推諉病人現(xiàn)象等原因引起）和新技術(shù)新項(xiàng)目應(yīng)用，上升內(nèi)在原因表現(xiàn)為向?qū)嶋H治療成本靠近，上升的實(shí)質(zhì)是合理的。

2.群眾就醫(yī)滿意度有效提升

第一， 分解住院現(xiàn)象有效降低，分析發(fā)現(xiàn)同病組10天內(nèi)再住院比例不斷下降，群眾對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度提高，說明分解住院現(xiàn)象得到有效治理。第二，群眾自負(fù)水平進(jìn)一步下降，患者的自負(fù)水平增長(zhǎng)率明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率，同時(shí)主要試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率都出現(xiàn)明顯下降。第三，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和群眾滿意度調(diào)查情況良好。市區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)顯示群眾滿意度明顯提高，微信公眾服務(wù)號(hào)住院滿意度調(diào)查顯示100%滿意。

3. 醫(yī)院質(zhì)控管理績(jī)效全面提升

第一， 通過與試點(diǎn)醫(yī)院的主要工作人員進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)7家醫(yī)院科室主任以上人員一致認(rèn)為，DRGs病組實(shí)施能有效推動(dòng)管理服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量提升。第二，醫(yī)院大幅增強(qiáng)了質(zhì)控與管理病案編碼人員力量，病案質(zhì)量大幅提升，加快推進(jìn)臨床路徑管理，服務(wù)成本和質(zhì)量管控水平有效上臺(tái)階。如市中心醫(yī)院編碼人員數(shù)量提高，質(zhì)量管控水平排名提升。第三，管理績(jī)效各項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)良好發(fā)展態(tài)勢(shì)。各醫(yī)院藥占比、耗材比及平均住院日等指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，表明醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提升，群眾自負(fù)水平進(jìn)一步下降，群眾就醫(yī)保障獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。

4.醫(yī)保精準(zhǔn)治理能力有效提升。

第一， DRGs病組分組較為精確反映醫(yī)療成本，同病同價(jià)趨勢(shì)顯現(xiàn)。醫(yī)院間通過成本比較與分析，主動(dòng)降低高于平均水平的相應(yīng)病組成本，費(fèi)用呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)；相應(yīng)的原成本較低的，呈略有上升趨勢(shì)?？傮w上，醫(yī)院病組費(fèi)用趨向歷史平均成本靠近，為醫(yī)保成本控制提供較為精準(zhǔn)依據(jù)。第二，有效提升醫(yī)保監(jiān)管水平。醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則精細(xì)化到各病組，通過醫(yī)院間、病組間的橫向比較，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)，采取針對(duì)性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。第三，激勵(lì)約束作用有效顯現(xiàn)，推動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)，有效提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效?？刭M(fèi)不力的醫(yī)院超支自負(fù)，控費(fèi)良好的醫(yī)院結(jié)余留用，促使醫(yī)院主動(dòng)分析成本差異原因，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，有效提升醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

（二）建議

A市和B市醫(yī)保支付方式改革已取得較大突破，但是針對(duì)兩個(gè)試點(diǎn)城市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革中存在的問題，提出以下建議，希望對(duì)推動(dòng)試點(diǎn)城市乃至全國的“按病種付費(fèi)（DRGs）”醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提供借鑒。

1.醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)與約束機(jī)制亟須加強(qiáng)

總額預(yù)算下超支自負(fù)、結(jié)余留用機(jī)制，對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)與約束作用有效顯現(xiàn)，但對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)與約束作用仍需通過醫(yī)院傳導(dǎo)并受到績(jī)效分配總額控制機(jī)制制約，目前來看，醫(yī)生主動(dòng)自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為的動(dòng)力仍顯不足，應(yīng)加大薪酬體制改革力度，建議對(duì)結(jié)余留用部分可直接用于醫(yī)生績(jī)效分配，構(gòu)建適宜的激勵(lì)和約束機(jī)制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到醫(yī)療成本控制的目的。

2.加快推進(jìn)實(shí)施臨床路徑管理

國內(nèi)很多觀點(diǎn)認(rèn)為實(shí)施DRGs病組付費(fèi)的前提需在較好實(shí)施臨床路徑管理基礎(chǔ)上才能開展。但從美國1983年國會(huì)立法在Medicare應(yīng)用DRGs-PPS制度后，醫(yī)院開始將經(jīng)營(yíng)重點(diǎn)放在了成本控制上，從而催生了“臨床路徑”管理方式的過程來看，并非如此。從A市和B市試點(diǎn)情況來看，開展DRGs病組付費(fèi)和開展臨床路徑管理之間也并不存在嚴(yán)格的先后次序，開展DRGs病組付費(fèi)可有效解決醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理動(dòng)力不足問題，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)加快推進(jìn)臨床路徑管理。臨床路徑管理是疾病治療精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化過程，單靠醫(yī)院力量，推進(jìn)力度有些力不從心。因此，上層應(yīng)加快建立適合中國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為加快推廣DRGs病組付費(fèi)創(chuàng)造良好的運(yùn)行基礎(chǔ)。

3.完善和深化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

醫(yī)保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病負(fù)擔(dān)與保證服務(wù)質(zhì)量之間尋找均衡點(diǎn)。因此，服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系至關(guān)重要。從A市探索建立的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)應(yīng)用效果來看，總體上可反映各醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量情況，但是目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中采用的衛(wèi)計(jì)部門發(fā)布的很多質(zhì)量考核指標(biāo)可量化程度不高且評(píng)價(jià)權(quán)重不明確，亟須完善和深化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，提高可應(yīng)用程度。

4.繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)

以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)療聯(lián)合體為抓手，鞏固完善基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，啟動(dòng)“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”建設(shè)，提升基層服務(wù)能力，積極探索多種形式的分級(jí)診療模式。同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大按病種付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革試點(diǎn)范圍，逐步試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保DRGs付費(fèi)全覆蓋，適時(shí)擴(kuò)大到民營(yíng)醫(yī)院。

5.完善公立醫(yī)院薪酬制度改革

充分發(fā)揮薪酬在醫(yī)改中“發(fā)動(dòng)機(jī)”作用，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)，建立體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，促使廣大醫(yī)務(wù)人員積極參與改革中來。同時(shí)，深化“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”建設(shè)，以按病種付費(fèi)（DRGs）改革為契機(jī)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，讓群眾在改革中能夠享受信息化帶來的高水平醫(yī)療服務(wù)。

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Study on the Payment Mode Reform of Basic Medical Insurance in China

——Exploratory Analysis Based on Two Typical Cases

Li Lele

（School of Policy& Public Management，Tsinghua University，Beijing 100084，China）

Abstract： Since the 20th Century， the medical expense in China has been increasing. At the same time， the increasing aging of the population， the change of the human disease spectrum and the deterioration of the environment have caused great pressure and challenge to the social medical insurance fund. Therefore， the innovation of the payment mode of the basic medical insurance has become an important part of deepening the medical system reform， and the implementation of DRGs is an important measure to promote the reform of payment mode of our basic medical insurance and improve the quality and efficiency of public hospitals in China. This paper uses case comparative analysis to analyze two prefecture-level cities that are currently undergoing DRGs reform， and further summarizes their experience and problems. At the same time， this paper puts forward some targeted suggestions to promote the reform of the payment mode of basic medical insurance in China， aiming to provide experience support for implementing the DRGs reform in China.

Key words： basic medical insurance； medical system reform； DRGs； payment mode； case comparative analysis

（責(zé)任編輯：李 萌）