嚴建偉 劉麗平

毛細支氣管炎即急性感染性細支氣管炎，其特征為小氣道上皮細胞的急性炎癥、水腫和壞死，粘液產(chǎn)生增多以及支氣管痙攣[1]。多發(fā)生于2歲以下，峰值發(fā)病年齡為2～6月齡，多見于冬春兩季，散發(fā)，有時呈流行性。其臨床癥狀以咳嗽、喘息、氣促和喘鳴為主要表現(xiàn)，少數(shù)可有低熱，喘憋嚴重時可合并呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性腦病等并發(fā)癥，多數(shù)預后良好，極少數(shù)也可發(fā)展為閉塞性細支氣管炎。研究發(fā)現(xiàn)，毛細支氣管炎主要由呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、鼻病毒等RNA病毒引起[2-3]，目前缺乏特異性治療方法。本研究采用注射用重組人干擾素(IFN)α-1b治療毛細支氣管炎取得了明顯的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料：收集2015年11月一2017年4月山西省兒童醫(yī)院呼吸科住院的100例患兒，均符合毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識(2014年版)[4]。所有入選對象發(fā)病距納入時間約1～3 d。入院時有咳嗽、喘息、氣促等不適，可無發(fā)熱或有低熱，肺部聽診可聞及呼氣相喘鳴音，呼氣相延長，不伴呼吸衰竭或心力衰竭及中毒性腦病等并發(fā)癥，排除吸入性肺炎、早產(chǎn)、心力衰竭、異物吸入、先天性肺發(fā)育不良、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育異常及氣胸等疾病[1]。血常規(guī)提示大多數(shù)患兒白細胞在正常范圍 (5×109/L ～ 9×109/L)，以淋巴細胞為主；X-ray檢查雙肺氣腫為主，也可見支氣管周圍炎性陰影或節(jié)段性肺不張改變，但無大片實變；篩選入組的患兒隨機分為治療組與對照組，均需取鼻咽分泌物進行呼吸道七病毒抗原檢測(免疫熒光法)、痰液培養(yǎng)、痰涂片和支原體抗體檢測，排除細菌及支原體感染，其中63例呼吸道合胞病毒陽性，28例副流感病毒陽性。治療組50例，男28例，女22例，平均年齡(7.4±2.2)月，對照組50例，男26例，女24例，平均年齡(8.1±2.3)月。兩組患兒性別、年齡及臨床評估的病情等比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.治療方法：所有患兒均給予常規(guī)治療，補液、吸痰、空氣壓縮泵(型號PARI TurboBOY N、規(guī)格085G1205、生產(chǎn)廠家：德國百瑞公司)霧化吸入布地奈德混懸液1 毫升/次和硫酸特布他林1 毫升/次，吸入用溴化異丙脫品1.25 毫克/次，2次/天，共5 d。治療組在上述常規(guī)治療基礎上，給予注射用重組人干擾素(IFN)α-lb(生產(chǎn)廠家：深圳科興生物工程有限公司，國藥準字201508060，生產(chǎn)時間：20150807)40 微克/支，加生理鹽水1毫升溶解，按2～4微克/公斤/次，2 次/天，共5 d。

3.療效判定：根據(jù)臨床癥狀，如果咳嗽、喘息及肺部哮鳴音均消失為治愈；臨床癥狀明顯緩解，咳嗽、喘息、肺部哮鳴音等至少有兩項減輕為顯效；臨床癥狀部分緩解，咳嗽、喘息、肺部哮鳴音有1項減輕為有效；臨床癥狀均無緩解，甚至加重為無效。治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)應用SPSS 18.0處理，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組癥狀和體征消退時間比較：治療組咳嗽、喘息消失及肺部喘鳴音消失所需的時間及療程均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患兒治療后癥狀和體征消退時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.兩組臨床療效比較：治療組的臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3.不良反應發(fā)生情況：治療過程中無患兒出現(xiàn)白細胞降低、發(fā)熱、血小板減少、皮疹等不良反應。

討論

毛細支氣管炎的病因有吸入性、感染性、藥物性及特發(fā)性，在小兒主要由感染因素引起，是醫(yī)生根據(jù)患兒的癥狀和體格檢查得出的臨床診斷。北方地區(qū)，多在呼吸道合胞病毒(RSV)高發(fā)的冬春季節(jié)發(fā)病，南方以夏秋季為主。發(fā)病年齡多見于2歲以下，峰值年齡為2～6月，病毒是最常見的病原，其中RSV仍是公認的主要病原，其他如人類偏肺病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒，主要為副流感病毒III型、流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體感染也可引起毛細支氣管炎，或可出現(xiàn)混合感染。本組100例患兒中呼吸道合胞病毒陽性63例(63%)，副流感病毒陽性28例(28%)，也證明了這一點。

嬰幼兒易患感染性毛細支氣管炎與其生理及解剖特點有關：(1)由于嬰幼兒的各種免疫功能尚不完善，支氣管黏膜上皮細胞分泌型IgA水平較低，不能起到有效的保護作用。(2)嬰幼兒期細支氣管管腔狹窄，氣流通過時阻力增大，故吸入的微生物容易沉積于此；病理改變主要是病變部位的細支氣管黏膜腫脹，黏膜下炎性細胞浸潤，黏膜上皮細胞損傷脫落、支氣管平滑肌痙攣、黏膜下水腫、腺體分泌亢進等導致細支氣管部分或完全阻塞。臨床常有上呼吸道感染的前驅癥狀，隨后劇烈咳嗽，呼氣性呼吸困難及陣發(fā)性喘憋。

毛細支氣管炎目前的治療包括氧療、保持呼吸道通暢及保證水電解質內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?？稍囼炐造F化吸入β受體激動劑及膽堿能受體拮抗劑及霧化吸入糖皮質激素，不推薦常規(guī)使用全身糖皮質激素治療。在針對病因的治療方面，利巴韋林靜脈注射或霧化吸入，極易引起溶血性貧血、白細胞降低、皮疹、肝功能異常及呼吸功能抑制等不良反應，故兒科不推薦常規(guī)使用利巴韋林。

重組人干擾素(IFN)α-lb在兒科的臨床應用中，專家共識強調使用干擾素(IFN)α-1b應對因治療，方法包括“吸入和肌內(nèi)注射”兩種[5]。另有動物實驗結果顯示，干擾素(IFN)α-1b抗RSV的作用優(yōu)于利巴韋林和常用中藥，并呈劑量—療效依賴關系[6-7]。臨床研究表明，干擾素(IFN)α-1b治療RSV、PIV和HRV等病毒性肺炎，能改善患兒預后，提高治愈率，尤其是對RSV引起的毛細支氣管炎、肺炎療效更顯著，總有效率達95%以上，并有助于減少心力衰竭和呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[8-12]。

干擾素(IFN)α-1b的主要作用是引起機體對病毒感染早期的免疫反應，是人體內(nèi)非特異性病毒免疫反應的重要因子之一，雖不能直接將病毒清除，但可通過與細胞表面的受體結合，誘導細胞產(chǎn)生一系列抗病毒免疫蛋白，從而起到抑制病毒在細胞內(nèi)復制，并通過調節(jié)免疫功能起到增強淋巴細胞、巨噬細胞等對靶細胞的特異性細胞毒作用，從而有效地遏制了病毒的直接侵襲和感染發(fā)生。Roberts等[13]研究表明，機體干擾素系統(tǒng)在RSV感染初期存在缺陷，巨噬單核細胞不能產(chǎn)生足夠干擾素來抑制RSV的病毒復制。且嬰幼兒期免疫功能相對不成熟，RSV等病毒感染后機體產(chǎn)生干擾素的能力迅速下降，體內(nèi)干擾素水平明顯低下。這些發(fā)現(xiàn)均為補充外源性干擾素抗RSV感染提供了有力的理論依據(jù)，也對促進疾病恢復起到了重要的意義。早期使用干擾素可能會減輕病毒引起的損害，縮短病程。以往干擾素通過肌內(nèi)給藥時特別容易導致白細胞降低、發(fā)熱、皮疹、寒戰(zhàn)及血小板減少等不良反應，而霧化吸入就明顯不同，這種方法可以使藥液形成大小均勻的霧粒，這些霧粒吸入呼吸道后可直接作用于呼吸道黏膜，具有針對性強，易于操作，療效、安全性及兒童依從性好等優(yōu)點[5]。本研究發(fā)現(xiàn)呼吸道癥狀改善的總有效率治療組為92.0%，高于對照組74.0%，且治療組在癥狀改善時間及療程縮短方面均明顯優(yōu)于對照組，無白細胞降低、發(fā)熱、皮疹、寒戰(zhàn)及血小板減少等不良反應的發(fā)生。說明通過霧化吸入注射用重組人干擾素(IFN)α-lb抗病毒治療可明顯減少咳嗽癥狀、減輕喘鳴音等臨床表現(xiàn)，縮短毛細支氣管炎的病程，較肌內(nèi)注射更容易為患兒及家長接受，無不良反應，且依從性高，價格適中，值得臨床普遍推廣。建議在毛細支氣管炎病程1～3 d盡早使用注射用重組干擾素(IFN)α-lb進行霧化吸入抗病毒治療，吸入劑量為2～4 微克 / (公斤·次)，2次/天，療程5～7 d (A級)[5]。

另外，有研究發(fā)現(xiàn)[14]，隨訪毛細支氣管炎患兒以后出現(xiàn)反復喘息與哮喘的發(fā)生率分別為68%和30%，早期應用注射用重組人干擾素(IFN)α-1b不僅能減輕毛細支氣管炎的癥狀，縮短療程，也可有效預防哮喘發(fā)生。

總之，從兒童感染性細支氣管炎的病因和發(fā)病機制等多方面因素綜合考慮，使用干擾素(IFN)α-lb的抗病毒作用，可明顯降低病毒對呼吸道上皮細胞的損傷，抑制氣道高反應性發(fā)生，及時補充患兒體內(nèi)的IFN水平的不足，從多方面抑制促進疾病進展的因素，可起到緩解喘息、咳嗽等臨床癥狀和縮短病程的作用。

1 江載芳,主編.實用小兒呼吸病學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:196-201.

2 Li GP，Zhao J Observation of aerosol inhalation of hypertonic saline in the treatment of bronchiolitisl．Chin J Pediatr，2014，52:607-610．

3 Ruotsalainen M,Hyv/irinen MK,Piippo-Savolainen E,et al.Adolescent asthma after rhinovirus and respiratory syncytial virus bronchiolitis.Pediatr Pulmonol,2013,48:633-639.

4 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組．毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識(2014年版)．中華兒科雜志,2015,53:168-171．

5 申昆玲,張國成,尚云曉,等．重組人干擾素α-lb在兒科的臨床應用專家共識．中華實用兒科臨床雜志,2015,30:1214-1219．

6 李雅慧，張國成，許東亮．霧化吸人干擾素α-1b對呼吸道合胞病毒治療的實驗研究．西北國防醫(yī)學雜志，2010,31:203-205．

7 黃可飛,張國成,劉瑞清,等．重組人干擾素α-1b與炎琥寧和喜炎平抗呼吸道合胞病毒感染的對照研究．中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2013,7:810-815．

8 葉啟慈,周名秀,羅玉桃,等.干擾素治療小兒呼吸道合胞病毒肺炎54例臨床療效觀察.中國實用兒科雜志,1996,11:246．

9 陳建江,陳彩鳳,楊華英.αlb-干擾素霧化吸入治療呼吸道合胞病毒性肺炎50例．廣東藥學院學報,2004,20:566-567,570．

10 靳秀紅,湯昱,梁利紅,等．重組人干擾素αlb不同給藥方式治療兒童病毒性肺炎的臨床觀察.中國藥房,2014,25:2607-2610．

11 劉鵬.干擾素聯(lián)合氨溴索霧化吸人治療小兒病毒性肺炎的l臨床效果觀察.中國當代醫(yī)藥,2015,22:91-93．

12 趙愛紅,劉欣.重組人干擾素αlb治療兒童病毒性肺炎120例.浙江中西醫(yī)結合雜志,2007,17:584．

13 Roberts NJ Jr，Hiscott J，Signs DJ．The limited role of the human interferon system response to respiratory syncytial virus challenge：analysis and comparison to influenza virus challenge．Mierob Pathog，1992,12:409-414．

14 王東進.毛細支氣管炎與哮喘的關系及相關治療.上海醫(yī)藥雜志,2012,33:22-23.