梁瑞晨 張申洪 韓杰 雷珊 楊昌美 曾梁楠

不孕癥是指夫妻同居1年以上，有正常性生活，未采取避孕措施但未發(fā)生妊娠[1]。盡管隨著“試管嬰兒”的誕生，輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)得到快速發(fā)展，使不孕不育夫婦生育后代成為可能，在生殖障礙治療中具有重要臨床意義[2]。但這些女性大多已經有多次治療失敗的經歷及ART技術對身體的侵入性檢查，長期的心理負擔及身體創(chuàng)傷對這些女性的心理健康均造成嚴重影響。調查資料顯示，約有72%的女性不孕癥患者伴有焦慮、抑郁等消極情緒，對患者身心健康帶來不良影響的同時，治療效果亦受到影響[3-4]。因此，本文擬通過分析在本院接受ART治療的不孕癥患者的心理特征及其影響因素，為臨床開展心理干預工作提供參考。

對象與方法

1.對象：選取2014年1月—2017年1月在本院接受ART治療的女性不孕癥患者279例作為研究對象，均完成本次調查，患者年齡23～35歲，平均(28.3±2.4)歲，病程1～7年，平均(3.5±1.1)年。另外，按照年齡進行1：1匹配，選取同時期在本院體檢的已婚女性279例作為對照。

2.納入標準：(1)符合WHO制定的不孕癥診斷標準[5]，男女雙方同居1年以上，有正常性生活，未采取避孕措施但未發(fā)生妊娠者；(2)經碘油造影或腹腔鏡探查術證實女性存在輸卵管不通、生殖器畸形、子宮內膜異位、卵巢囊腫、排卵障礙等；(3)已婚女性，且均為首次接受ART治療；(4)女性均對本研究知情并同意接受本次調查研究，簽署知情同意書；(5)本研究經本院倫理委員會批準。

3.排除標準：(1)患有精神疾病或有其他重大神經系統(tǒng)疾病史；(2)肝腎功能嚴重損害者；(3)合并其他惡性疾?。?4)中途因各種原因退出調查者。

4.研究內容：

(1)一般情況調查。采用自制調查問卷，對所有研究對象的一般情況進行調查，調查內容主要包括年齡、教育程度、居住地、不孕時間、夫妻關系、經濟收入、既往治療費用、生育觀念、社會交往及對ART治療相關知識的了解情況等。

(2)癥狀自評量表(SCL-90)[6]。共包含9個量表(強迫癥、抑郁、焦慮、軀體化、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、人際關系敏感性)90個條目，采用5級評分法，1分為無癥狀，嚴重程度每加重一個程度，即加1分，最高為5分，最后與國內常模進行比較。

(3)焦慮自評量表(SAS)[7]。采用SAS量表對焦慮情緒進行評定，主要包括20個條目，每個條目采用4級評分為，1分為沒有時間或很少有時間，2分為小部分時間，3分為相當多時間，4分為絕大部分或全部時間，條目評分完成后得分相加后再乘以1.25記得到標準得分，滿分為100分，按照中國常模結果，評分<50分為正常，50～60分為輕度，61～70分為中度，評分>70分為重度。

(4)抑郁自評量表(SDS)[8]。采用SDS量表對近1周的感覺進行評定，包含20個條目，分為從無、有時、經常、持續(xù)4個等級，評分標準算法及抑郁程度同SAS。

5.調查方法：由在本院就讀的研究生對在本院接受ART治療的不孕癥女性進行調查，研究生均經過統(tǒng)一培訓，向患者講解填寫方法，可對各條目進行介紹，但不進行任何誘導詢問，問卷均為匿名填寫，并在檢查無漏填項后，當場收回。

結果

1.接受ART治療的患者癥狀自評情況：接受ART治療的不孕癥患者抑郁、焦慮、敵對、精神病性及人際關系敏感性評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，其中抑郁、焦慮癥狀評分較高，表現(xiàn)尤為明顯。見表1。

表1 不孕癥患者SCL-90因子得分與常模分比較

注：*P<0.05

2.患者焦慮、抑郁自評量表評分情況：279例不孕癥患者中93例存在焦慮癥狀，所占比例為32.2%；68例存在抑郁癥狀，所占比例為24.4%。見表2。

表2 不孕癥患者SAS和SDS評分情況[例(%)]

3.焦慮、抑郁與患者一般資料的關系：焦慮癥狀在年齡、不孕時間、經濟收入、既往治療費用、傳統(tǒng)生育觀念及對ART治療了解程度方面的差異均有統(tǒng)計學意義，而與教育程度、居住地、夫妻關系、社會交往無明顯關系。抑郁癥狀在教育程度、不孕時間、夫妻關系、既往治療費用、傳統(tǒng)生育觀念、社會交往方面的差異有統(tǒng)計學意義，而與年齡、經濟收入、居住地及對ART治療相關知識了解程度無明顯關系。見表3。

4.影響焦慮、抑郁的多因素Logistic分析：分別以焦慮、抑郁癥狀存在與否作為因變量，以受教育程度、不孕時間、夫妻關系融洽、既往治療費用、傳統(tǒng)生育觀念、社會人際交往和是否了解ART治療相關知識這些具有顯著差異的變量作為自變量，對變量進行賦值后進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、不孕時間、經濟收入、既往治療費用及對ART治療相關知識了解程度是焦慮癥狀的主要影響因素，文化程度、不孕時間、夫妻關系、社會交往是抑郁癥狀的主要影響因素。見表4、表5。

討論

不孕是一種處于生殖健康缺陷狀態(tài)的特殊疾病，近年來，隨著女性工作壓力的增加，不孕癥的發(fā)生率亦隨之增加，據統(tǒng)計資料顯示中國不孕癥的發(fā)病率在7%～10%，給患者及家庭均帶來沉重心理負擔[9]。大量研究認為，功能性、器質性及心理因素是造成不孕的主要原因，在排除生殖器官本身功能障礙的前提下，心理因素成為不孕的首要原因，應引起高度重視[10]。近年來，人工授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術得到快速發(fā)展，給不孕家庭帶來了希望；但在接受ART治療的同時給不孕女性亦帶來了“生理-心理-倫理-社會”的傷害，這些心理創(chuàng)傷會進而導致患者身體出現(xiàn)生理病理改變，從而導致妊娠成功率降低[11]。目前，國外已有生殖中心為不孕癥患者專設心理門診，提供心理干預治療，而國內有關不孕癥患者的心理干預治療尚處于探索階段，尚無統(tǒng)一標準的干預方案。因此，充分了解接受ART治療的女性的心理特點，并制定針對性干預措施對改善不孕癥女性心理健康，提高妊娠成功率具有重要臨床意義。

表3 影響不孕癥患者焦慮、抑郁的單因素分析[例(%)]

表4 影響焦慮的多因素Logistic分析結果

表5 影響抑郁的多因素Logistic分析結果

不孕對多數(shù)患者而言是一種心理創(chuàng)傷，焦慮、抑郁是不孕癥女性常見的消極情緒表現(xiàn)。本研究調查結果顯示，本次調查的279例在本院擬行ART治療的不孕癥患者中焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為32.2%和24.4%，明顯高于全國普通人群焦慮抑郁的發(fā)病率(依次為5%、10%)[12]。有調查研究指出焦慮、抑郁等負面情緒會對體外受精-胚胎移植等ART治療方案的成功率造成顯著影響；ART治療作為新型的治療手段，多數(shù)患者在此之前均接受過其他治療，經受反復失望的同時也承擔了較高的醫(yī)療費用，來自社會及家庭的壓力均會對患者心理造成較大負面影響[13-14]。而患者多將ART治療作為最后的選擇，因此，在接受治療前及治療期間，內心的擔憂及焦慮心理表現(xiàn)的更為顯著。本研究對可能影響患者焦慮的因素進行分析，發(fā)現(xiàn)既往高昂的治療費用及對ART相關知識不了解是焦慮產生的主要因素。

大量研究表明年齡和病程對不孕女性負面心理的產生具有較大影響，由于病程較長的女性對妊娠的渴望更重，但隨著病程增長和年齡增大，子宮機能下降，女性面臨更大的壓力[15]；肖素梅等[16]研究表明不孕癥女性不孕年限越長，其焦慮評分、抑郁評分及負性事件的總值越高；本研究結果同樣顯示不孕時間是焦慮、抑郁發(fā)生的影響因素，與上述觀點一致。

目前，有關教育程度對焦慮、抑郁的影響報道不一，賀海蓮等[17]研究顯示文化程度高的人群在治療過程中更易于與醫(yī)生進行溝通，焦慮狀態(tài)相對較低。但本研究單因素和多因素分析顯示，高中及以上學歷的患者抑郁癥狀比例明顯高于低學歷患者。Bunting等[18]研究認為患者獲取不孕相關信息的量及準確性均是影響心理健康的主要因素，因此，造成本研究結果的可能原因是文化程度較低的患者由于獲取信息渠道有限，更愿意信任醫(yī)務人員，其獲取信息的準確性更高；而高學歷患者由于受教育程度高，更傾向于通過網絡等各種途徑了解不孕及ART治療的相關知識，并會選擇盲目嘗試不同治療方式進行治療，但其對醫(yī)學知識往往是一知半解，且會面臨更多治療失敗的經歷，對其心理造成嚴重創(chuàng)傷，長期以來更易產生抑郁。

夫妻關系對女性不孕癥患者的影響亦較大，不能生育本身就會給女性帶來較大精神壓力，若夫妻關系有所緊張，不能共同承受不孕帶來的壓力，女性患者會擔心因不孕而導致婚姻關系的不穩(wěn)定，長期的擔憂及自責會增加抑郁的發(fā)生風險[19]。社會交往及內心傾訴有助于健康心理的養(yǎng)成，但不孕女性通常因自己不能生育存在較大自卑心理，為了自尊心，不愿與別人談及孩子話題，與外界疏遠，社會活動大幅減少，隨著時間的增長，使其更加封閉，更易滋生抑郁等不良情緒。

綜上所述，接受ART治療的不孕癥女性因對ART知識不了解、治療結果未知及家庭、經濟、社會等多個方面帶來的壓力，普遍存在焦慮、抑郁等心理問題。因此，在臨床治療工作中，應對高危因素引起重視，并采取相關干預對策，如完善社會支持系統(tǒng)，鼓勵患者與家人、朋友溝通交流，調整ART治療相關的醫(yī)保政策，定期開展ART相關知識講座等，最大限度地提高患者心理健康水平，使之積極配合治療。

1 Inhorn MC,Patrizio P.Infertility around the globe:new thinking on gender,reproductive technologies and global movements in the 21st century.Hum Reprod Update,2015,21:411-426.

2 許冰雪,何玉潔.輔助生殖技術對母兒結局影響的研究現(xiàn)狀.中國臨床研究,2015,28:1400-1402.

3 袁細妹.心理干預對實施輔助生殖技術不孕癥患者的臨床價值分析.中國現(xiàn)代藥物應用,2015,9:164-166.

4 Gdańska P,Drozdowiczjastrz?bska E,Grzechocińska B,et al.Anxiety and depression in women undergoing infertility treatment.Ginekol Pol,2017,88:109-112.

5 Zegers-Hochschild F,Adamson GD,Mouzon JD,et al.International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology,2009.Fertil Steril,2009,92:1520-1524.

6 王征宇.癥狀自評量表(SCL-90).上海精神醫(yī)學,1984,2:68-70.

7 Samakouri M,Bouhos G,Kadoglou M,et al.Standardization of the Greek version of Zung′s Self-rating Anxiety Scale (SAS).Psychiatriki,2012,23:212.

8 Biggs JT,Wylie LT,Ziegler VE.Validity of theZung Self-rating Depression Scale.Br J Psychiatry,1978,132:381.

9 徐艷紅,張曉甦.調周法在治療不孕癥中的臨床用藥經驗.國際中醫(yī)中藥雜志,2016,38:656-657.

10 Xu H,Ouyang N,Li R,et al.The effects of anxiety and depression on in vitro fertilisation outcomes of infertile Chinese women.Psychol Health Med,2017,22:37-43.

11 魏瑞瑞,安力彬,李晶,等.女性不孕癥患者生活質量現(xiàn)狀調查及影響因素分析.中國婦幼保健,2017,32:1262-1265.

12 方舟,孔偉,聞姬.207例不孕癥婦女焦慮抑郁影響因素分析.生殖與避孕,2015,35:735-738.

13 彭芳,姚麗華,劉忠純.焦慮抑郁對不孕癥患者體外受精-胚胎移植治療的影響.神經損傷與功能重建,2015,10:224-225.

14 Mitsi C,Efthimiou K.Infertility:Psychological-psychopathological consequences and cognitive-behavioural interventions.Psychiatriki,2014,25:293-302.

15 黃永俐,冉利梅.88例接受 IVF-ET 治療的不孕癥患者焦慮、抑郁發(fā)生情況及妊娠成功率.山東醫(yī)藥,2016,56:66-68.

16 肖素梅,溫肖依.江西省萍鄉(xiāng)市不孕癥女性患者的心理調查.中國婦幼保健,2015,30:3863-3864.

17 賀海蓮,夏天,溫明曉,等.不孕癥患者抑郁焦慮及相關因素的調查分析.天津中醫(yī)藥大學學報,2014,33:16-18.

18 Bunting L,Tsibulsky I,Boivin J.Fertility knowledge and beliefs about fertility treatment:findings from the International Fertility Decision-making Study.Hum Reprod,2013,28:385-97.

19 迪那瓦孜·麥麥提明.不孕不育患者的心理特點及護理措施.實用婦科內分泌電子雜志,2016,3:183-184.