江寧珠 姜偉 鄧世華 張海燕 黃翠平 尹昕

胎兒臍帶扭轉是指孕婦在孕期過程中子宮內胎兒臍帶出現(xiàn)過度扭轉的一種病理現(xiàn)象，是臍帶異常的一種表現(xiàn)。正常臍帶的解剖特點是臍動脈較臍靜脈長，臍靜脈管腔大，血管壁薄，臍動脈管腔小，血管壁厚，臍動脈圍繞臍靜脈螺旋，可保護臍靜脈避免受壓和受牽拉的刺激。正常生理狀態(tài)下，胎兒臍帶內血管在臍帶內呈螺旋狀行走，可使胎兒在子宮內相對自由的活動。正常的臍帶扭轉指數(shù)為每5 cm一周，臍帶順其縱軸扭轉，生理性可扭轉6～11周，一般臍帶扭轉11周以下且不影響胎兒血供為正常[1]，12周以上可考慮臍帶過度扭轉可能。當在各種因素的影響下，可使正常處于生理性扭轉下的臍帶呈現(xiàn)過度扭轉，如此圍生期胎兒可因過度扭轉導致的缺血缺氧而出現(xiàn)宮內窘迫或死亡。相關研究資料表明[2-3]，在孕婦圍生期內出現(xiàn)的死胎或死產中，大約有95%的胎兒死亡原因為臍帶扭轉或合并臍帶繞頸或伴發(fā)宮內窘迫。因此，胎兒臍帶過度扭轉是胎兒發(fā)生宮內窘迫和死亡的主要原因之一。胎兒臍帶扭轉的病因復雜多樣，尚未完全明晰，有文獻認為臍帶過度扭轉可能與臍帶發(fā)育不良、局部華氏通膠薄弱、多產、胎動頻繁等原因有關[4]。但當前研究表明[5]，本病的病因還與遺傳、飲食、生活環(huán)境、心理、體質等多種因素有關。臨床上，本病需要早期識別和診斷，以便監(jiān)測和預防胎兒嚴重并發(fā)癥或死亡的風險，因此，本病的早期診斷是臨床上治療本病的關鍵[6]。隨著醫(yī)療科學的進步以及檢查設備的多樣化，胎兒臍帶扭轉的診斷手段也越來越多，其中超聲的臨床應用也逐漸廣泛和普及。本文旨在探討超聲在胎兒臍帶扭轉早期診斷中的應用價值及超聲聲像圖特征。

資料與方法

1.一般資料：選取2014年1月至2016年10月在本院就診的孕婦300例作為研究對象，回顧性分析患者的超聲檢查資料，包括孕中期及孕晚期胎兒的二維及彩色多普勒血流顯像(CDFI)等；依據(jù)孕中期超聲檢查是否有胎兒臍帶扭轉表現(xiàn)分為觀察組與對照組。觀察組患者年齡為(26.8±3.3)歲，對照組患者年齡為(25.7±2.4)歲，兩組患者在年齡等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義，組間具有可比性。

2.方法：所有孕婦患者均行超聲檢查，具體操作方法及步驟如下。

(1)患者均取平臥位，雙手置于身體兩側，充分暴露下腹部；(2)采用美國生產的GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～8 MHz，結合高頻探頭和腹部探頭多方位檢查胎兒及附屬物；(3)多方位多切面掃查臍帶，記錄其二維超聲聲像圖，觀察臍靜脈與臍動脈走行，兩者呈一寬兩窄規(guī)律相間、螺旋排列，測量臍靜脈-臍靜脈間距(當<20 mm診斷為臍帶扭轉)、臍帶扭轉螺距[扭轉螺距=扭轉1周節(jié)段的長度(L)/臍帶直徑(R)]，扭轉螺距值正常范圍為2.0～9.0，當<2.0時診斷為過度扭轉[7]。(4)CDFI下觀察臍動脈與臍靜脈的血流信號，常規(guī)測定臍動脈血流指數(shù)參數(shù)，如舒張期峰值流速(Vd)、收縮期峰值流速(Vs)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)及胎兒臍動脈收縮壓與舒張壓的比值(S/D)值等。

3.觀察指標：觀察分析與比較胎兒在孕中期、孕晚期超聲檢查聲像改變和出生后的實際情況；比較分析兩組患者孕晚期超聲下臍動脈血流指數(shù)變化及胎兒轉歸情況。

4.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組孕婦胎兒轉歸情況分析：160例孕中期胎兒超聲顯示有臍帶扭轉聲像改變，其中20例患者孕中期超聲檢查被顯示為臍帶扭轉的胎兒，在其孕晚期檢查中顯示無臍帶扭轉。其中有140例在孕晚期的超聲檢查中仍然顯示有臍帶扭轉聲像改變，且均在胎兒出生后被證實發(fā)生了臍帶扭轉，胎兒臍帶扭轉的超聲診斷準確率高達87.5%；在此140例胎兒中有99例胎兒在孕中期和孕晚期被超聲診斷為臍帶繞頸，胎兒出生后均被證實，發(fā)生率高達70.7%；有22例胎兒在出生后被證實為胎兒生長受限，有12例胎兒在出生后被診斷為宮內窘迫，有4例胎兒因臍帶扭轉而胎死宮內，有3例胎兒在出生后被診斷為新生兒窒息。140例孕婦孕中期胎兒超聲顯示無臍帶扭轉聲像改變，這些孕婦在孕晚期的超聲檢查中超聲聲像圖無明顯改變且均在出生后被證實未發(fā)生臍帶扭轉，亦未出現(xiàn)宮內窘迫和死胎。見表1。

2.兩組孕婦孕晚期超聲下臍動脈血流指數(shù)變化比較：與對照組比較，觀察組胎兒宮內窘迫者其Vd、Vs、RI、PI及S/D值差異有統(tǒng)計學意義，而觀察組發(fā)生臍帶繞頸者其Vd、Vs、RI、PI及S/D值間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 兩組孕婦胎兒轉歸情況分析[例(%)]

表2 兩組孕婦孕晚期超聲下臍動脈血流指數(shù)變化比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3.胎兒臍帶扭轉的超聲聲像圖特征分析：超聲探頭縱向掃描臍帶時，臍動脈與臍靜脈之間的管狀無回聲區(qū)呈一寬兩窄規(guī)律相間，圍繞臍帶縱軸呈現(xiàn)螺旋狀走行，在不同的切面下表現(xiàn)為麻花、繩索或串珠狀。在臍帶過度扭轉時，臍帶橫切面的“品”字形結構消失，可因臍動脈變細、臍靜脈變寬而出現(xiàn)橫切面呈“鼠眼形”、斜切面呈“元寶型”。CDFI檢查顯示紅藍兩色的血流信號交錯排列，其典型超聲圖像如圖1～2所示。

討論

臍帶是連接胎兒與胎盤之間的條索狀組織，內含1條臍靜脈及2條臍動脈，血管周圍有結締組織，臍帶一端連于胎兒腹壁臍輪處，另一端附著于胎盤胎兒面(多附著在胎盤中央或偏心性附著)，是母體及胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質供應和代謝產物排出的重要通道，是維系胎兒生命的重要紐帶。當其出現(xiàn)過度扭轉時，臍帶受壓迫，臍帶血流供應受阻和血液回流障礙，造成胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限甚至胎死宮內和新生兒窒息。臨床上，胎兒臍帶扭轉可分為部分扭轉和全程扭轉，當臍靜脈-臍靜脈間距或臍帶扭轉螺距越小時，表明臍帶扭轉的程度越重，尤其發(fā)生在胎兒臍輪部或臍帶胎盤端時，將嚴重影響胎兒-胎盤血運功能，導致血氧供應障礙。在臍帶扭轉的診斷手段中，超聲因其無創(chuàng)性、可重復性、無放射性等特點和優(yōu)勢不斷在臨床中應用，因此，其超聲檢查的聲像圖特征具有良好的診斷意義[8-9]。本研究中顯示140例在孕晚期的超聲檢查中仍然顯示有臍帶扭轉聲像改變，且均在胎兒出生后被證實發(fā)生了臍帶扭轉，胎兒臍帶扭轉的超聲診斷準確率高達87.5%，表明臍帶扭轉的超聲診斷具有較高的準確性。

孕婦孕中期因羊水較多和胎兒較小，超聲下能充分顯示胎兒臍帶全貌，有利于觀察臍帶的整體情況及判斷有無臍帶扭轉等，同時還能排除臍帶過短、臍帶打結、畸形等其他異常情況。超聲CDFI檢查能在實時狀態(tài)下顯示臍帶內血管的血流狀態(tài)、血液充盈狀況和頻譜特征等[10]。而本研究中，在孕中期超聲檢查被顯示為臍帶扭轉的胎兒，在其孕晚期檢查中顯示無臍帶扭轉，這可能與孕婦孕晚期的羊水量不足及胎體遮擋臍帶，致使胎兒臍帶不能被完全展示有關[11-12]。在胎兒的臍動脈血流相關參數(shù)測量中，本研究表明胎兒臍動脈血流阻力升高時，胎兒出現(xiàn)缺血缺氧、宮內窘迫的可能性越大，反映了胎兒在宮內的安危。

綜上所述，胎兒臍帶過度扭轉發(fā)生后，使臍帶繞頸、宮內窘迫的發(fā)生率大大提高，且過度扭轉的程度與胎兒的死亡密切相關。因此，超聲能夠反映孕婦胎兒臍帶的特征性表現(xiàn)，對于診斷胎兒臍帶扭轉具有較高的準確率；其臍動脈血流指數(shù)變化可反映胎兒在宮腔內的安危，有利于本病的正確診斷。同時，孕中期發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉征象后可加強孕期監(jiān)測，加強孕期保健工作，降低圍生期胎兒死亡的發(fā)生風險，值得臨床上進一步應用推廣。

(圖1～圖2見封底)

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2 張凡，邵勇.臍帶形態(tài)學異常對胎兒結局的影響研究進展.國際婦產科學雜志,2015,42：215-217.

3 吳靜,趙凱英,林玉涓,等.彩色多普勒超聲檢測臍帶螺旋指數(shù)與圍產結局的相關性研究.臨床超聲醫(yī)學雜志,2013,15:57-59.

4 張凡,邵勇.臍帶形態(tài)學異常對胎兒結局的影響研究進展.國際婦產科學雜志,2015,42:215-219.

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6 張力維,王義成,楊瑞敏,等.組織多普勒成像Tei指數(shù)在臍帶繞頸胎兒心室功能評價中的應用.中國超聲醫(yī)學雜志,2014,30:246-249.

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10 唐榮,吳紅梅,楊建平,等.超聲診斷胎兒臍帶扭轉的臨床應用.寧夏醫(yī)學院學報,2008，30:775-776.

11 劉璇芝,姚懷齊,鄭寶群,等.灰階B超與彩色多普勒超聲產前診斷胎兒臍帶繞頸的準確性及其與圍生兒預后的關系.廣東醫(yī)學,2015,36:2403-2406.

12 夏春華.彩色多普勒超聲結合三維超聲診斷胎兒宮內窘迫的臨床價值分析.中國超聲醫(yī)學雜志,2013,29:158-160.