朱雪梅

[摘要] 目的 探討雙下肢靜脈彩超聯(lián)合血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）檢測(cè)診斷老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓的臨床價(jià)值。 方法 方便選取2015年1月—2018年8月該院60例老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓患者為研究對(duì)象，全部患者均行雙下肢靜脈彩超檢查并抽取靜脈血液樣本進(jìn)行生化檢驗(yàn)，測(cè)定血漿FIB、D-Dimer水平，對(duì)比觀察血生化檢驗(yàn)、雙下肢靜脈彩超、血生化檢驗(yàn)檢測(cè)聯(lián)合雙下肢靜脈彩超診斷深靜脈血栓的準(zhǔn)確率。結(jié)果 生化檢驗(yàn)聯(lián)合下肢靜脈彩超診斷深靜脈血栓的檢出率（100.00%）高于單純血生化檢驗(yàn)（76.67%）和單純下肢靜脈彩超（93.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.514，P<0.05;χ2=3.137，P<0.05）。 結(jié)論 雙下肢靜脈彩超與血漿FIB、D-Dimer檢測(cè)對(duì)深靜脈血栓具有較高的診斷價(jià)值，兩者聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高檢出率，能夠?yàn)樯铎o脈血栓臨床診斷與治療提供有價(jià)值的依據(jù)參考，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 下肢骨折;深靜脈血栓;纖維蛋白原;D-二聚體;下肢靜脈彩超

[中圖分類號(hào)] R543 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（c）-0190-03

[Abstract] Objective To study the clinical value of plasma fibrinogen， d-dimer test and deep veins of lower limb in the color ultrasound of senile fracture of lower limb and deep vein thrombosis. Methods 60 cases of senile patients with fracture of lower limb and deep vein thrombosis admitted and treated in our hospital from January 2015 to August 2018 were convenient selected as the research objects， and all patients used the color Doppler ultrasound examination of lower extremities， and the intravenous blood samples were extracted for biochemical test， and the plasma FIB、D-Dimer levels were measured， and the accuracy rate of biochemical test， color Doppler ultrasound for lower limbs and the combined was compared. Results The test rate of the combined in deep vein thrombosis was higher than that of single biochemical test and single lower limb venous color ultrasound （100.00% vs 76.67%，93.33%）， and the difference was statistically significant （χ2=8.514， P< 0.05; χ2=3.137， P< 0.05）. Conclusion The value of color Doppler ultrasound for lower limbs and plasma FIB and D-Dimer in the deep vein thrombosis is higher， and the combined can further improve the test rate， and it can provide reference for the clinical diagnosis and treatment of deep vein thrombosis， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Fracture of lower limb; Deep vein thrombosis; Plasma fibrinogen; D-dimer; Deep vein thrombosis

下肢骨折是臨床常見外傷性疾病，占全身骨折的40%以上[1]?；颊呋疾≡缙谛栝L(zhǎng)時(shí)間臥床，受多種因素影響極易發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)患病率約為11%～17%[2]。深靜脈血栓指血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，栓子不易消融，多數(shù)患者病變會(huì)從初始血管部位向整個(gè)肢體深靜脈主干擴(kuò)散，引起腫脹、疼痛等癥，重者栓子脫落有引發(fā)肺栓塞有導(dǎo)致死亡的可能，需臨床有效診斷及干預(yù)治療[3]。靜脈彩超是臨床診斷深靜脈血栓的常用方法，文章現(xiàn)以2015年1月—2018年8月該院60例患者為例，分析探討下肢靜脈彩照聯(lián)合血生化檢驗(yàn)診斷下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院60例老年下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床綜合檢查確診外傷性下肢單側(cè)單發(fā)或多發(fā)骨折;②以下肢局部腫脹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，診斷符合深靜脈血栓相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);③簽署知情同意書;④倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身嚴(yán)重多發(fā)傷;②病理性骨折;③合并惡性腫瘤;④血液疾病;⑤合并腦梗塞、急性心肌梗死等可能導(dǎo)致研究指標(biāo)異常者;⑥長(zhǎng)期或近期使用抗凝藥物;⑦臨床資料不全。入選病例中，男34例，女26例;年齡60～84歲，平均（69.3±8.7）歲;下肢單發(fā)骨折51例，多發(fā)骨折9例，包括脛腓骨骨折29例，股骨骨折27例，髕骨骨折8例，踝關(guān)節(jié)骨折5例，均為閉合性骨折;住院病例41例，門診病例19例。

1.2 ?方法

下肢靜脈彩超：全部患者均以飛利浦 EPIQ5 、GEV730彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，采用高頻線陣探頭，探頭頻率6～14 MHz，具體根據(jù)靜脈位置和粗細(xì)調(diào)整，壁濾波50～100 MHz。檢查時(shí)，根據(jù)患者骨折部位及診斷需要選擇仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位、坐位、站立位或聯(lián)合體位，以下肢靜脈足夠膨脹、顯示清晰為宜。檢查時(shí)，沿各段靜脈解剖分布走形，自上而下進(jìn)行連續(xù)掃查。主要步驟：腹股溝處橫切、縱切股總靜脈，若有血栓形成，可進(jìn)一步向上追蹤至髂外靜脈遠(yuǎn)端;向下對(duì)股淺靜脈及股深靜脈進(jìn)行檢查，股淺靜脈遠(yuǎn)心端位置較深，可采用前側(cè)或后側(cè)路徑來充分顯示該靜脈端，然后依次檢查腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、小隱靜脈、小腿肌肉叢靜脈和小隱靜脈。操作時(shí)，靈活采用持續(xù)按壓法、橫切間隙按壓法、多普勒超聲、輔助呼吸等配合檢查，淺靜脈檢查時(shí)，探頭輕觸皮膚，避免用力按壓影響靜脈顯示;脛腓靜脈自發(fā)性血流信號(hào)顯示欠佳者，可擠壓遠(yuǎn)端增強(qiáng)血流信號(hào)。

血生化檢驗(yàn)：抽取患者靜脈血液樣本5 mL置于真空采血管中，加適量乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，樣本上機(jī)離心10 min，離心速率3 500 r/min，離心半徑12 cm，取上清液，以全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑測(cè)定血漿FIB、D-Dimer水平。

1.3 ?觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察深靜脈血栓下肢靜脈彩超影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)比觀察血生化檢驗(yàn)、雙下肢靜脈彩超、血生化檢驗(yàn)檢測(cè)聯(lián)合雙下肢靜脈彩超診斷深靜脈血栓的準(zhǔn)確率。深靜脈血栓血生化檢驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：血漿FIB、D-Dimer水平較術(shù)前檢測(cè)值升高15倍以上。深靜脈血栓靜脈彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①主要標(biāo)準(zhǔn)：探頭加壓管腔不被壓癟;腔內(nèi)實(shí)性回聲，強(qiáng)弱不等;彩色多普勒示靜脈段無血流信號(hào)為完全栓塞，血流充盈缺損為部分栓塞，慢性血栓管腔顯示不清或可見側(cè)支形成;②次要標(biāo)準(zhǔn)：靜脈壁搏動(dòng)消失;靜脈內(nèi)徑隨深呼吸變化不明顯，直徑增加不超過10%;靜脈內(nèi)徑大于伴行動(dòng)脈2倍以上;高頻探頭示靜脈內(nèi)缺乏“云霧狀”血流;遠(yuǎn)側(cè)肢體擠壓不見靜脈內(nèi)血流加速。該研究擬定聯(lián)合診斷以血生化檢驗(yàn)與靜脈彩超中任一項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)即為陽性。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?不同方法深靜脈血栓診斷結(jié)果

下肢靜脈彩超深靜脈血栓檢出率高于生化檢驗(yàn)檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.312，P<0.05）。生化檢驗(yàn)聯(lián)合下肢靜脈彩超診斷深靜脈血栓的檢出率高于單純生化檢驗(yàn)、單純下肢靜脈彩超檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.514，P<0.05;χ2=3.137，P<0.05），詳見表1。

2.2 ?靜脈彩超診斷深靜脈血栓結(jié)果

下肢靜脈彩超確診深靜脈血栓患者中，單條靜脈血栓46例，多條靜脈血栓10例，包括腘靜脈血栓17處、脛后靜脈血栓14處、大隱靜脈血栓10處、脛前靜脈血栓8處、腓靜脈血栓7處、股淺靜脈血栓4處、股深靜脈血栓3處、小隱靜脈血栓2處、股總靜脈血栓2處。影像學(xué)表現(xiàn)：梗阻靜脈段管壁光滑整齊或毛糙，管腔增寬，探頭加壓不癟或僅部分壓癟，內(nèi)有實(shí)性回聲填充，低回聲或稍強(qiáng)回聲，彩色多普勒無血流信號(hào)27處，血流充盈缺損39處，其中3處有漂浮絮狀物，是危險(xiǎn)征象。

3 ?討論

深靜脈血栓屬靜脈回流障礙性疾病，發(fā)病與靜脈血流遲緩、靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)有關(guān)[6]。下肢骨折患者血管受損，為維持正常生理狀態(tài)，纖溶系統(tǒng)激活，形成血栓以防止血液流失，加之術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下肢血流遲緩，因此成為深靜脈血栓形成的高發(fā)人群[7]。

D-Dimer是反應(yīng)機(jī)體凝血與纖溶活性增強(qiáng)的重要分子標(biāo)志物，對(duì)于急性血栓形成十分敏感，其血漿水平升高提示血塊在血管循環(huán)系統(tǒng)中的形成，且升高水平與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[8]。FIB是一種具有凝血功能的蛋白質(zhì)，可促進(jìn)血小板聚集、增加血液粘滯性和外周阻力，進(jìn)而引起細(xì)胞內(nèi)皮損傷，加劇紅細(xì)胞黏著和血栓形成，在心腦血管疾病發(fā)病中具有重要作用，也是臨床診斷深靜脈血栓形成的重要指標(biāo)[9]。其與D-Dimer一樣，血漿水平升高提示血栓形成可能，敏感度高，但臨床以此診斷深靜脈血栓無法判斷栓塞位置。另外，兩項(xiàng)指標(biāo)也缺乏特異性，心腦血管疾病、纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)、感染及組織壞死等情況也可導(dǎo)致血D-Dimer和FIB升高，故臨床應(yīng)用受限[10]。

雙下肢靜脈彩超是現(xiàn)階段臨床公認(rèn)的診斷深靜脈血栓的首選影像學(xué)方法，具有分辨率高、成像清晰、安全、無痛、便捷、準(zhǔn)確性高、價(jià)格相對(duì)低廉、可重復(fù)性強(qiáng)等技術(shù)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，對(duì)于具有隱蔽性臨床征象的深靜脈血栓，可獲得理想的定位及診斷，對(duì)疾病早期臨床診治具有重要價(jià)值。但是，由于小腿靜脈解剖變異多，診斷難度較大，其臨床應(yīng)用仍存在一定漏誤診率。該研究以此聯(lián)合血生化檢驗(yàn)診斷深靜脈血栓，結(jié)果顯示檢出率（100.00%）均高于兩種檢測(cè)方法單獨(dú)使用，與楊松杰等人[11]報(bào)道的血生化檢驗(yàn)聯(lián)合靜脈彩超診斷深準(zhǔn)確率（100.0%）一致，肯定了聯(lián)合診斷提高深靜脈血栓檢出率的臨床效果。另外，為進(jìn)一步保證深靜脈血栓檢出無遺漏，彩超診斷時(shí)，要求影像醫(yī)師熟悉下肢血管解剖結(jié)構(gòu)與行走特點(diǎn)，熟練應(yīng)用超聲技術(shù)，操作仔細(xì)、耐心，以更好的為該病臨床診治提供有價(jià)值的依據(jù)參考。

綜上所述，雙下肢靜脈彩超與血漿FIB、D-Dimer檢測(cè)對(duì)深靜脈血栓具有較高的診斷價(jià)值，兩者聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高檢出率，能夠?yàn)樯铎o脈血栓臨床診斷與治療提供有價(jià)值的依據(jù)參考，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-09-27）