馬玲玲，張鳳香，劉仁光

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 錦州 121000)

1　臨床資料

患者，女性，77歲。以“反復(fù)心悸、胸悶、氣短5年，再發(fā)1 d”來院。5年前無誘因出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短不能平臥伴下肢浮腫住院治療，診斷“心功能不全、心房顫動、高血壓病”，出院后因反復(fù)多次發(fā)作住院治療。1 d前無誘因再次出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短伴咳嗽，不能平臥。急診以“心功能不全”收住院。查體:BP:221/85 mmHg，P:63次/分鐘。雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕啰音。B型鈉尿肽838.6 pg/mL(0～300 pg/mL)。心臟超聲示：左房增大(52 mm)；左室壁厚度正常高值并心肌運動略不協(xié)調(diào)；輕度肺動脈高壓；三尖瓣輕中度返流；主動脈彈性減低。入院心電圖(見圖1)：P波順次發(fā)生，頻率54次/分鐘，P波增寬0.17 s，II、III、avF呈正負(fù)雙向；PR間期0.29 s；QRS時間0.14 s，V1呈rsR’型。示竇性心動過緩，III度房間阻滯，I度房室阻滯和右束支阻滯。心悸發(fā)作心電圖(見圖2):P波消失，代之以大小、形態(tài)不等f波，RR間期不等，示心房顫動。心動過速終止后心電圖(見圖3):P波僅在第1個和第3個QRS波前找到兩個和圖1相同的P波，示竇性心搏，竇性停搏；QRS呈兩種形態(tài)，R1,R3為P下傳呈RBBB，其余不符合典型RBBB型，RR間期相同(1.96 s),示室性逸搏心律。提示竇性停搏、室性逸搏心律(快慢綜合癥)。經(jīng)按急性左心衰、高血壓、陣發(fā)房顫對癥(加抗栓)治療，心衰、房顫、血壓控制出院。

圖1患者入院心電圖

圖2患者心悸發(fā)作心電圖

圖3患者心悸終止后心電圖

2　討　　論

本例患者竇性心律示III度房間阻滯，反復(fù)記錄到陣發(fā)房顫、終止后記錄到竇性停搏，三者有關(guān)系嗎？

2.1　III度房間阻滯心電圖改變的機制與房性心律失常

III度房間阻滯是一臨床少見，但易于識別的心電圖改變，其特點為[1]：(1)P波時間明顯延長>0.12 s；(2)下壁(II、III、avF)導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向，如本例圖1。常因?qū)ζ淙狈φJ(rèn)識而被漏診或誤診。其機制：正常心房除極主要是通過Bachmann束傳導(dǎo)產(chǎn)生正常P波(見圖4A示正常心房除極，額面P向量環(huán)和P波)；III度房間阻滯時，Bachmann束發(fā)生完全阻滯，左房激動通過冠狀竇附近區(qū)域傳入，引起左房逆行除極延遲，使心房除極時間明顯延長，終末向量指向上方(見圖4C示三度房間阻滯心房除極、額面P向量環(huán)和P波)。這是引起III度房間阻滯心電圖改變的電生理機制。

III度房間阻滯的解剖基礎(chǔ)是心房纖維化[常伴左房肥大(如本例)但不是必備],近年來Bayes de Luna等多位學(xué)者多篇研究[2-5]已證實III度房間阻滯與房顫、房撲、房速等室上性心律失常有關(guān)。已將III度房間阻滯伴有房顫等陣發(fā)性房性心律失常稱為Bayes’綜合征[6-8]。加強對III度房間阻滯心電圖的認(rèn)識有助對房顫和中風(fēng)風(fēng)險的預(yù)測和防治。

圖4III度房間阻滯心電圖改變機制

2.2　陣發(fā)性房顫與竇性停搏

本例患者在陣發(fā)性房顫-房撲-房速終止后反復(fù)出現(xiàn)竇性停搏。這種現(xiàn)象2003年法國學(xué)者Hocini等就有報道[9]，現(xiàn)稱為快-慢綜合癥。其心電圖表現(xiàn)[10]:(1)房顫為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作；(2)竇性心律時常有頻發(fā)房早，短陣房速；(3)竇性停搏均發(fā)生在快速房性心律失常終止時；(4)平時無竇性停搏或竇房阻滯，竇房結(jié)變時功能正常(運動后竇性心律可達100 bpm以上)?？?慢綜合癥為陣發(fā)性房顫對竇房結(jié)功能的影響(急性或繼發(fā)性竇房結(jié)功能不全)。如適合消融應(yīng)首選射頻消融治療房顫，房顫不再發(fā)，進一步評估竇房結(jié)功能決定是否需要起搏治療。如不能進行房顫消融治療，可在起搏器保護下行房顫的藥物治療。