諶秀玲 劉鳴

患者男，81歲，因胸悶就診，采用CT-082移動動態(tài)心電圖記錄儀(杭州百慧醫(yī)療設備有限公司，軟件版本1.4.0.0)行24 h動態(tài)心電圖檢查。如圖1心電圖片段顯示：① P波形態(tài)相似，符合竇性P波的特征；② PR間期恒定；③ RR間期長短交替出現(xiàn)，心電圖片段疑似房早二聯(lián)律。結(jié)合心電散點圖分析，如圖2所示：心電圖片段相應的24 h時間(t-RR)散點圖增寬，1 h t-RR散點圖由1條曲線分離成有上、下兩緣邊線的條帶，Lorenz-RR散點圖表現(xiàn)為對稱于45°線的散點圖集合，其圖形縱軸垂直于45°線，符合竇房結(jié)功能橫向分離的散點圖特征。通過散點圖明確了診斷。

圖1 患者12:49時心電圖片段

圖2 心電圖相應的24 h t-RR散點圖、1 h t-RR散點圖及Lorenz-RR散點圖

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，房性早搏的Lorenz-RR散點圖大多數(shù)呈三分布圖形。如圖3所示，三分布圖形中有A、B、C圖，一般A、B、C這3個圖是分開的，三者之間的距離取決于房性早搏聯(lián)律間期與竇性心律RR間期及代償間期之間的關(guān)系[1]。房性早搏的聯(lián)律間期與其前竇性心律RR間期形成的散點(早搏前點)圖形(B圖)多數(shù)呈帶狀分布，經(jīng)與動態(tài)心電圖診斷結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)98%的房性早搏B線斜率在0.132～0.803[2]。

圖3 典型房性期前早搏Lorenz-RR散點圖

討論竇房結(jié)功能橫向分離是通過心電散點圖發(fā)現(xiàn)的一種竇性心律失常現(xiàn)象。正常竇性心律的RR間期因竇房結(jié)的自律性和自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的影響，并不是一成不變的，在t-RR散點圖上表現(xiàn)為有毛刺的條帶狀曲線，在Lorenz-RR散點圖上表現(xiàn)為沿45°線分布的“棒球拍”狀圖形[3]。當發(fā)生竇房結(jié)功能橫向分離時，散點圖原有的完整性發(fā)生變化，形成特有的散點圖特征。竇房結(jié)激動是由竇房結(jié)內(nèi)一群起搏細胞同時發(fā)生沖動產(chǎn)生，當竇房結(jié)內(nèi)的起搏細胞失去了彼此協(xié)調(diào)的功能，則整體功能分離出2個或多個起搏點[4]，在同一時間內(nèi)交替競爭控制竇房結(jié)的功能。由于不同起搏點的頻率和速度不一樣，使心率快慢不一，RR間期長短不一，所以心電散點圖形以45°線為中心，形成向加速區(qū)與減速區(qū)2個方向膨出的非穩(wěn)態(tài)吸引子圖形[5]，散點圖圖形則表現(xiàn)為垂直于45°線或者對稱于45°線的散點圖集合[4]。形成的散點圖圖形特征取決于交替控制竇房結(jié)功能的起搏細胞頻率，由本病例的Lorenz-RR散點圖可見，形成了沿45°線對稱的散點圖集合，其圖形縱軸垂直于45°線，可見交替控制竇房結(jié)功能的起搏細胞頻率有一定的差距，容易診斷為房性早搏。

竇房結(jié)功能橫向分離的發(fā)生與竇房結(jié)的結(jié)構(gòu)有關(guān)。竇房結(jié)結(jié)構(gòu)分為3部分：α、β和γ，這3部分又分為ABCDEF和HIJ不同的子層，子層再被細分為若干子層，每個層由不同的組織或細胞層組成，不同的組織或細胞具有不同的心率譜。正常情況下，每個部分從上到下，心率從快到慢；而從下到上，則心率從慢到快，保證心率以毫秒為單位減速或加速，整體構(gòu)成了竇房結(jié)的完整功能。當不同位置的起搏點，如BE子層位置起搏細胞交替控制竇房結(jié)功能時，則表現(xiàn)為竇房結(jié)功能的橫向分離[6]，由本例可見，竇房結(jié)在部分時段分離為2個起搏點交替控制竇房結(jié)功能。

房性早搏為心房內(nèi)異位起源點提前發(fā)生的沖動引起，多數(shù)房性早搏在Lorenz-RR散點圖上都是三分布圖形，但其實屬于“隱形四分布”，因為一次房性早搏周期在Lorenz-RR散點圖上呈現(xiàn)共有4個散點，分別為竇律點、早搏前點、早搏點、早搏后點[7-8]。如圖3所示：其中A圖為“竇律點”，是竇性心律RR間期形成的穩(wěn)態(tài)吸引子，分布在45°等速線上，B圖為“早搏前點”，是竇性心律的RR間期與房性早搏的聯(lián)律間期形成的非穩(wěn)態(tài)吸引子，分布在快加速區(qū)，C圖為“早搏點”，是早搏聯(lián)律間期與代償間期形成的非穩(wěn)態(tài)吸引子，位于快減速區(qū)[1,9-10]，“早搏后點”即早搏代償間期與其后恢復正常的竇性心律RR間期形成的非穩(wěn)態(tài)吸引子，分布在慢加速區(qū)，如果無代償或代償間期不完全的RR間期與其后竇性心律RR間期接近，則早搏后點與竇律點重疊或部分重疊，導致Lorenz-RR散點圖貌似“三分布”，所以看到A圖是不完整的，A圖接近B圖的部分為早搏后點。

根據(jù)散點圖，本例應診斷為竇房結(jié)功能橫向分離。通過動態(tài)心電圖的心電散點圖有助于鑒別診斷竇房結(jié)功能橫向分離與房性早搏，因此，當心電圖片段無法確診是竇房結(jié)功能分離還是房性早搏時，應將心電散點圖與心電圖片段相結(jié)合，以明確診斷。