李祥鵬 秦賢 荊凡波 梁瑜 趙俊 韓冰 魏麗娜 紀洪艷 隋忠國

中圖分類號 R378 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）06-0790-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.16

摘 要 目的：為臨床合理選用針對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌的抗菌藥物提供參考。方法：收集青島大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2004年1月-2016年12月臨床分離的銅綠假單胞菌（PA）、鮑曼不動桿菌（AB）、嗜麥芽窄食單胞菌（SM）的病原學資料，回顧性分析其對常用抗菌藥物的耐藥情況。結(jié)果：共檢出PA 15 587株、AB 7 446株、SM 2 950株。PA對常用抗菌藥物的耐藥率雖有波動，但整體呈下降趨勢；除亞胺培南外，PA對其他常用抗菌藥物的耐藥率均明顯下降，其中對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率分別降至4.60%、7.48%。AB對大部分常用抗菌藥物的耐藥率均超過了40%，但對替加環(huán)素較為敏感（耐藥率為0～4.03%）。SM對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率由2004年的3.03%上升至2016年的39.01%，但對復方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素、左氧氟沙星較為敏感。結(jié)論：我院檢出的非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌以PA為主。PA對大部分抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢，AB的耐藥情況嚴峻，SM對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率呈上升趨勢。對上述3種非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌敏感的藥物包括阿米卡星、替加環(huán)素、米諾環(huán)素等，臨床應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用。

關鍵詞 非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌；銅綠假單胞菌；鮑曼不動桿菌；嗜麥芽窄食單胞菌；抗菌藥物；耐藥性

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for rational selection of antibiotics against non-fermentative Gram-negative bacilli in clinic. METHODS： Etiological data of clinical isolated Pseudomonas aeruginosa （PA）， Acinetobacter baumanii （AB） and Stenotrophomonas maltophilia （SM） were collected from the Affiliated Hospital of Qingdao University （called “our hospital” for short） during Jan. 2004-Dec. 2016. Drug resistance of them to commonly used antibiotics was analyzed retrospectively. RESULTS： Totally 15 587 strains of PA， 7 446 strains of AB and 2 950 strains of SM were detected. Resistance rates of PA to commonly used antibiotics fluctuated but were in a decreasing tendency. Except for imipenem， resistance rates of PA to commonly used antibiotics decreased significantly， and resistance rates of PA to amikacin and gentamicin decreased to 4.60% and 7.48%， respectively. Resistance rates of AB to most commonly used antibiotics were more than 40%， but it was sensitive to tigecycline （drug resistance of 0-4.03%）. Resistance rates of SM to cefoperazone sodium and sulbactam sodium increased from 3.03% in 2004 to 39.01% in 2016， but it was sensitive to sulfamethoxazole， minocycline and levofloxacin. CONCLUSIONS： Non-fermentative Gram- negative bacilli detected in our hospital are mainly PA. Resistance rate of PA to most of the antibiotics is declining； drug resistance of AB is severe； resistance rates of SM to cefoperazone sodium and sulbactam sodium show increasing tendency. Above 3 non-fermentative Gram-negative bacilli are sensitive to amikacin， tegocycline and minocycline. Clinical selection should be based on the results of drug sensitivity test.

KEYWORDS Non-fermentative Gram-negative bacilli； Pseudomonas aeruginosa； Acinetobacter baumanii； Stenotrophomonas maltophilia； Antibiotics； Drug resistance

非發(fā)酵菌為不發(fā)酵任何糖類的革蘭氏陰性桿菌，以銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）、鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）、嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，SM）最為常見，近幾年已成為醫(yī)院感染的重要致病菌。2014年，中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌占分離菌株總數(shù)的25.3%（19 967/78 955）[1]。非發(fā)酵菌多為條件致病菌，廣泛存在于環(huán)境中，在反復住院、免疫力低下者體內(nèi)均可長期定植，當免疫力正常時一般不會致病，而當接受侵入性操作、機體免疫力下降或免疫抑制狀態(tài)時則可引發(fā)感染[2]。非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌的耐藥性一般較強，對多種抗菌藥物天然耐藥，給臨床治療帶來了極大的困難[3-5]。為了解青島大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌的耐藥趨勢，筆者對我院2004-2016年臨床分離菌株的耐藥情況進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2004年1月-2016年12月臨床分離的菌株，剔除同一患者同一部位檢出的重復菌株。

1.2 菌株培養(yǎng)及鑒定

菌株的分離、培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第2版）[6]實施，菌株鑒定采用ATB Expression自動細菌鑒定系統(tǒng)、VITEK? 2 Compact全自動細菌鑒定藥敏分析儀及配套藥敏卡（法國生物梅里埃公司），嚴格按照儀器說明書操作。

1.3 藥敏試驗

采用最低抑菌濃度（Minimun inhibitory concentration，MIC）法和紙片擴散（Kirby-Bauer，K-B）法進行藥敏試驗。MIC法：配制0.5麥氏濁度單位的菌懸液，插入藥敏卡后，于VITEK?2 Compact全自動細菌鑒定藥敏分析儀上進行；K-B法：配制0.5麥氏濁度單位的菌懸液，均勻涂布于M-H瓊脂培養(yǎng)基（英國Oxoid公司）上，貼藥敏紙片（英國Oxoid公司），于（35±2）℃下孵育16～18 h（PA）或20～24 h（AB、SM）后讀取結(jié)果。藥敏試驗結(jié)果判定參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）各年度最新版標準。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會或山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心提供。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.0軟件處理藥敏試驗數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 非發(fā)酵菌的檢出情況

2004-2016年，我院共檢出PA 15 587株，AB 7 446株，SM 2 950株。其中，PA的檢出量最多，SM最少，詳見表1。

2.2 非發(fā)酵菌的耐藥情況

PA的耐藥率雖有波動，但整體呈下降趨勢。2004年，PA對阿米卡星（40.75%）、環(huán)丙沙星（54.21%）、哌拉西林（45.61%）、慶大霉素（67.43%）的耐藥率均超過了40%，對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（32.32%）、頭孢吡肟（37.09%）、頭孢他啶（38.70%）、亞胺培南（39.78%）、美羅培南（33.41%）的耐藥率均超過了30%；至2016年，除亞胺培南（耐藥率上升至43.55%）外，PA對上述各類抗菌藥物的耐藥率均明顯下降，其中對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率分別降至4.60%、7.48%，詳見表2。

AB的耐藥性整體呈上升趨勢。2004年，AB對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（10.24%）、亞胺培南（0.54%）、美羅培南（0）的耐藥率非常低；至2016年，除頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（49.93%）、替加環(huán)素（0）外，AB對其他常用抗菌藥物的耐藥率均超過了60%，尤其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別升至66.57%、66.43%，詳見表3。

SM對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥性基本呈螺旋式上升，從2004年的3.03%升至2016年的39.01%，耐藥性明顯增加；對復方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素、左氧氟沙星的耐藥率較低，詳見表4。

3 討論

我院在2004-2016年長達13年的時間跨度內(nèi)多次更換了抗菌藥物目錄，為了方便臨床選擇藥物、減少檢驗成本，微生物室根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物目錄不斷調(diào)整藥敏藥物，因此在結(jié)果中出現(xiàn)了部分數(shù)據(jù)的缺失，但這并不影響對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌耐藥趨勢的判斷。

3.1 PA

PA廣泛存在于環(huán)境中，是醫(yī)院分離最多的非發(fā)酵菌。近年來，碳青霉烯類作為其最重要的治療藥物受到了嚴峻挑戰(zhàn)[1]。PA的耐藥機制復雜，且通常是多種機制共同作用的結(jié)果[7]。部分PA可以產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶（Metallo-beta-lactamases，MBL），MBL是一類能廣泛水解β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的碳青霉烯酶，產(chǎn)生MBL的菌株對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，給臨床抗感染治療造成了極大的困難[8]。

藥敏試驗結(jié)果顯示，我院2004-2016年PA對常用抗菌藥物的耐藥率整體呈下降趨勢，與2005-2014年CHINET的監(jiān)測數(shù)據(jù)[9]基本一致。以2009年抗菌藥物專項整治活動為界，可見PA對各抗菌藥物的耐藥率總體呈下降趨勢，提示該專項整治活動對延緩細菌耐藥是有利的。在抗菌藥物專項整治活動開展前，我院外科預防用藥情況比較混亂，患者住院全程使用抗菌藥物的情況十分普遍，使用率亦較高，其中濫用情況較為嚴重的藥物包括頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等。經(jīng)過專項整治后，上述藥物不再允許預防性使用[10-11]，在治療用藥時也要求依據(jù)專科指南進行足劑量、足療程使用[12]。以環(huán)丙沙星為例，專項整治前，PA對其的耐藥率超過了50%；而專項整治后，其耐藥率降至2016年的11.00%。筆者認為耐藥率的下降一方面與氨基糖苷類藥物修飾酶介導的耐藥存在底物特異性，較少表現(xiàn)出高度耐藥有關[9]；另一方面還與近幾年該類藥物的使用率逐漸下降[13-14]，且由于其耳腎毒性，醫(yī)師更傾向于選擇安全性更高的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有關[15]。但對于重癥患者，在其他藥物不敏感時仍可考慮選用阿米卡星、慶大霉素聯(lián)合治療[16]。頭孢他啶、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等3種主要的抗PA藥物的耐藥率基本穩(wěn)定在20%以下，提示其仍可作為PA感染患者的首選藥物。碳青霉烯類藥物中，比阿培南是近年引進的藥物，其耐藥數(shù)據(jù)較少，耐藥率與亞胺培南、美羅培南接近，基本維持在25%～45%。由于我院碳青霉烯類藥物的使用率逐年上升，PA對該藥的耐藥率也表現(xiàn)出一定的跳躍性，臨床應予以高度重視。

3.2 AB

AB是非常重要的院內(nèi)致病菌，對常用抗菌藥物的耐藥率高，其主要的耐藥機制包括產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶（如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類藥物修飾酶）、藥物作用靶位改變、外排泵過度表達等[7，17-18]。

藥敏試驗結(jié)果顯示，我院AB對替加環(huán)素的耐藥率最低（0～4.03%），對其他抗菌藥物均表現(xiàn)出較高水平的耐藥。臨床中一旦確診為AB感染，可供選擇的抗菌藥物非常有限，而我院目前可供選擇的品種僅包括頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和替加環(huán)素，其中前者需要的劑量較大（12 g），且容易引發(fā)不良反應；后者價格昂貴，給AB感染患者的治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。舒巴坦對AB具有抗菌活性，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥趨勢提示，其波動性較大（3.35%～49.93%），但其是除替加環(huán)素外耐藥率最低的品種，故可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果謹慎選用。亞胺培南、美羅培南的耐藥率急劇上升，2004年基本無耐藥菌檢出，而2016年兩者的耐藥率均超過了65%，提示AB獲得性耐藥的能力較強，且可能與該類藥物的大量使用有關[19-20]。有研究證實，應用碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生多重耐藥AB的獨立危險因素[21-22]，臨床應予以密切關注。

3.3 SM

SM是一種廣泛存在于自然界的革蘭氏陰性條件致病菌，其致病力弱，主要感染免疫力低下、病情危重的患者，可導致多種器官感染[23]。由于其對多種抗菌藥物天然耐藥，給臨床治療帶來了極大的困難。《中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識》[23]指出，治療SM感染可供選擇的藥物包括復方磺胺甲噁唑、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、替卡西林鈉克拉維酸鉀）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）和黏菌素。SM對抗假單胞菌頭孢菌素類的耐藥率較高，且在應用過程中可誘導耐藥；對碳青霉烯類藥物天然耐藥；對氨基糖苷類高度耐藥，不推薦單藥使用[23]。結(jié)合我院藥敏試驗結(jié)果可知，SM對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率呈螺旋式上升，至2015年達到了51.25%，而2016年則降至39.01%，故不建議作為首選藥物；SM對復方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素、左氧氟沙星的耐藥率仍然維持在較低的水平，仍可單藥治療，對于嚴重的患者則推薦聯(lián)合用藥。

4 結(jié)語

綜上所述，我院2004-2016年檢出的非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌以PA最為常見。PA對大部分常用抗菌藥物的耐藥率明顯下降，對阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素等藥物的耐藥率較低；AB耐藥情況嚴重，對大部分常用抗菌藥物的耐藥率較高，對替加環(huán)素敏感；SM對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率基本呈上升趨勢，對復方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素、左氧氟沙星較為敏感。3種非發(fā)酵菌的耐藥情況較為嚴峻，在無藥敏指導的情況下極易導致治療失敗，故對其進行流行病學研究以及藥敏分析是指導臨床經(jīng)驗用藥的關鍵。臨床治療過程中應積極尋找病原學依據(jù)，盡快將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標治療。此外，醫(yī)院感染管理也非常重要，尤其是重癥監(jiān)護室的院感管理。本研究首次就我院長達13年的歷史數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，匯總了該時間段內(nèi)我院3種非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌耐藥率的變化情況，對我院乃至地區(qū)抗菌藥物的臨床應用具有一定的指導意義。但由于數(shù)據(jù)量比較大，且缺乏對單一菌種的臨床分布情況進行深入探討，故仍有待后續(xù)研究進一步完善。

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（收稿日期：2017-04-20 修回日期：2017-12-11）

（編輯：張元媛）