摘要：龍鑫教授臨癥時，善于運用三指、雙拇指觸診法及單拇指觸診法觸診患者脊柱情況，詳細辨別發(fā)病的病因病機，因勢利導，手摸心會，為脊柱微調定位奠定基礎。

關鍵詞：脊柱觸診；名醫(yī)經(jīng)驗

龍鑫教授臨癥時用手觸摸患處，體會手下的感覺。有時為了進行比較、鑒別，也要觸摸周圍的健康組織（包括對稱的部位）。根據(jù)不同的組織，不同的部位或深淺，采用的方法和力度也不一樣。淺表病變在觸摸時不要過于用力，肌肉深層的病變必須用中等的力量才能找到痛點，近骨膜處損傷或關節(jié)微小移位往往用力較重才能發(fā)現(xiàn)。其觸診法主要有如下幾種：

1.手指觸診法

最常用的方法。檢查局限性病變時，一般用拇指或食指指腹觸診；病變范圍微小或病變在骨突的側方（如棘突的側方）時，還可以用拇指指腹的兩側按壓尋找。由于指腹的感覺靈敏，因此可辨別或感覺組織的厚度、硬度、柔韌度及彈性等，還能準確地給患部適當?shù)膲毫Υ碳ぃ哉T發(fā)病變部位的疼痛。手指觸診法在觸摸脊柱時，又分為三指、雙拇指和單拇指觸診法：

（1）三指（食、中、無名三指）觸診脊柱法：中指駕在棘突頂上，食、無名二指分別放在棘突旁，迅速沿脊柱滑動，以覺察生理曲線是否存在，或消失、反張、成角、后凸、內凹、畸形等。再查棘上胸韌帶有無變化、棘突有無偏歪等。

（2）單拇指觸診法：用一手拇指指腹橈側在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向一致，或與脊柱縱軸方向垂直，按次序依次左右分撥、按、摸，檢查有無軟組織損傷和解剖位置的異常。

2.觸診的要點

（1）觸診的按壓方向應當是與骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易誘發(fā)疼痛反應，從而有利于找出病變部位。如腰三橫突綜合癥，按壓方向應正好是橫突尖指向的平面。棱形肌損傷按壓的方向是肩胛骨內緣指向的平面。

（2）查體時應以壓痛部位為準，而不應以患者平時感覺到的疼痛部位為準。茵為，深部疼痛感覺定位不清晰，患者自己往往找不到具體的病痛點，而真正的壓痛點卻不是患者平時感覺到的痛點?；颊咦约憾ㄎ皇敲幕蜃矫欢ǖ摹Ｒ虼?，醫(yī)生應細心查體，準確判斷。

（3）觸診時應注意對比檢查，以便比較鑒別其異常改變。即注意對比肌緊張程度、皮膚的溫度、皮下結節(jié)、條索、硬塊等，應與相對稱的健康組織對照以助確診。

（4）觸診時要根據(jù)手感和病人的反應悉心體會，即根據(jù)軟組織異常改變的性狀和特點，壓痛的部位及性質，病人的反應，損傷點在淺層還是深層等進行定性定位。再根據(jù)自己對解剖的熟悉和豐富的經(jīng)驗，加以綜合分析、體會。最后作出判斷：是新鮮損傷還是陳舊性損傷；關節(jié)是否發(fā)生微小移位，移位的方向和程度，是否影響到神經(jīng)、血管等。

（5）確定棘突有無偏歪時，應注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需觸摸、比較下述四條線才能判定（注意與先天畸形區(qū)別）。

①中心軸線：又稱后正中線，為通過脊柱中心的想象的一條直線。

②棘突側線：（棘突旁線）通過各棘突側緣的連接線。

③棘突頂線：即每個棘突上、下角的連線，各棘突頂線的連線重疊于或平行于中心軸線（在中心軸線的矢狀面內）。

④棘突尖線：是上位棘突下角尖與下位棘突上角尖間的連線。

正常人兩棘突側線均應與中心軸線平行，棘突頂線和尖線應與中心軸線重合（或平行）。一般情況下，當棘突偏歪時，其頂線偏離中心軸線，側線在此處成角而成一曲線，尖線則呈斜形方向與中心軸線相交。椎體發(fā)生不同的移位時，棘突則會出現(xiàn)相應的變化。這些變化可用拇指觸診檢查，并與相鄰上下棘突相比較。必要時使脊柱前屈、后伸及左右旋轉，反復對比就能作出正確判斷。個別時候能遇到棘突有先天變異者，可酌以頂線為主，與中心軸線相比較。

（6）觸壓痛點

即尋找疼痛點和壓痛點部位?；颊咧髅C某一部位疼痛，一般很難準確反映病變部位的真實情況，必須依靠醫(yī)者反復觸摸，才能弄清楚。但要注意一點，并非所有觸痛點的部位都是病變部位，茵為，人與人的痛閾不同，有些人很敏感，正常部位在一般作用力的觸壓下也會很痛。另一種情況是，由于反射引起的肌痙攣（放射痛）或內臟有病變而引起特定部位的牽涉痛，這些部位雖然有觸痛點，但它不是原發(fā)病灶，也就是說某一局限性的損害，涉及的范圍可能并不局限，而牽涉到其它部位，或沿一定的神經(jīng)放射，出現(xiàn)多個觸痛點，臨床上應注意鑒別。觸壓痛點的壓力大小要因人、因部位而異。較敏感的人或部位，用力可輕微；痛閾低的人，用力可大些。

（7）觸軟組織異常改變

肌肉：有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，用手指捫摸肌肉，手下可以感覺出肌肉狀態(tài)的正常或異常。正常肌肉在靜息狀態(tài)下有一定的彈性和生理張力，有靜態(tài)殘余張力存在的肌肉則比較僵硬，彈性差，有時緊張得象琴弦。痛性痙攣時肌肉緊張，緊張的肌肉外界與周圍組織界限涇渭分明，壓痛明顯。下運動神經(jīng)元損害時，受累的肌肉喪失了生理彈性，稱弛緩性麻痹，觸診時感覺肌肉異常松軟；上運動神經(jīng)元損害時，肌肉張力增加，稱痙攣性麻痹，觸診時感覺肌肉異常緊張。如果外傷造成肌肉損傷并纖維化，則肌肉柔韌度差，無彈性，有時可觸到條索狀的硬結；攣縮的肌肉僵硬，伴有關節(jié)功能障礙或有攣縮畸形。

觸骨和關節(jié)

關節(jié)微小移位：用手觸摸來分辨骨關節(jié)間微小錯移存在與否、方向如何、程度怎樣，確實比較困難。如能在了解骨關節(jié)和軟組織解剖結構的基礎上，熟悉各個體表標志，經(jīng)過長期的實踐和體驗，達到“手摸心會”，“以手捫之，自悉其情”的水平，還是可能對關節(jié)微動作出各種診斷的。這在很大程度上彌補了X線等儀器不能顯示微小移位的不足。判斷關節(jié)是否有微小移位，一般是通過觸摸關節(jié)鄰近骨突的關系來實現(xiàn)的。

脊柱棘突偏歪：觸摸棘突及脊柱曲度等可判斷椎間關節(jié)是否有錯縫或其它異常改變。其方法是：沿縱軸逐個檢查病人的頸、胸、腰椎棘突，如其確有病變，則可發(fā)現(xiàn)一個或多個脊椎棘突排列錯亂，偏離脊椎中軸線。了解這些病變，針對性地施以復位手法，可使臨床癥狀得以緩解或消除。

參考文獻：

[1]褚立希.中醫(yī)骨傷科學技能實訓.中國中醫(yī)藥出版社，

2011：23-40.

[2]俞大方.中醫(yī)推拿學.人民衛(wèi)生出版社，1985：6-20.

作者簡介：姓名：張字抒（1989.02--）；性別：男，籍貫：云南省大理市，學歷：碩士研究生，畢業(yè)于云南中醫(yī)學院；現(xiàn)有職稱：住院醫(yī)師；研究方向：針灸推拿；郵編：650000。