莊濤　徐曉媛

中圖分類號(hào) R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）02-0279-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.32

摘 要 目的：為優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法提供參考。方法：以“Pharmaceutical service”“Pharmacy intervention”“Economic”“Outcome”“Cost-effectiveness”“Cost saving”“Cost avoidance”“藥師干預(yù)”“產(chǎn)出”“藥學(xué)服務(wù)”“成本效益”“成本效果”“成本節(jié)約”“成本規(guī)避”等為關(guān)鍵詞，對(duì)PubMed、ScienceDirect、Springer、Wiley、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫收錄的1985-2017年之間發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，對(duì)藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法及應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。結(jié)果：目前國外對(duì)藥師干預(yù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法主要是成本-產(chǎn)出分析，其中成本不同角度測算所納入的范圍不盡相同；產(chǎn)出包括經(jīng)濟(jì)、臨床、人文3個(gè)方面的結(jié)果，指標(biāo)主要有成本節(jié)約和成本規(guī)避、疾病相關(guān)臨床指標(biāo)、患者生命質(zhì)量等。結(jié)論：今后應(yīng)建立系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)模型，并對(duì)其長期結(jié)果進(jìn)行模擬預(yù)測，從而為后續(xù)研究藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 藥學(xué)服務(wù)；經(jīng)濟(jì)性；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本節(jié)約；成本規(guī)避

藥品的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、患者等相關(guān)利益主體關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來，藥師（包括醫(yī)院藥師和藥店藥師）作為健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)的組成部分，其角色定位已逐漸從最基本的藥品供應(yīng)者向?qū)I(yè)的藥學(xué)服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變。在目前有關(guān)藥師干預(yù)患者用藥效果的研究中，大多從臨床和人文角度進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。鑒于各種疾病間的臨床結(jié)果不同（如糖尿病管理常采用糖化血紅蛋白為指標(biāo)、抗凝管理常采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為指標(biāo)等），采用臨床指標(biāo)作為藥師干預(yù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)不具備統(tǒng)一的可比性，無法比較藥師干預(yù)不同疾病患者用藥的效果，因此可考慮從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)藥師提供藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。同時(shí)，衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長，使得如何控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為目前亟待解決的問題[2]，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥師參與藥學(xué)服務(wù)及合理用藥是否能夠帶來經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)注度也在不斷提升。因此，藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)具有重要意義。筆者以“Pharmaceutical service” “Pharmacy intervention”“Economic”“Outcome”“Cost-effectiveness”“Cost saving”“Cost avoidance”“藥師干預(yù)”“產(chǎn)出”“藥學(xué)服務(wù)”“成本效益”“成本效果”“成本節(jié)約”“成本規(guī)避”等為關(guān)鍵詞，對(duì)PubMed、ScienceDirect、Springer、Wiley、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫收錄的1985-2017年之間發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，得到70篇相關(guān)主題文獻(xiàn)。排除綜述類文獻(xiàn)、不包含經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的文獻(xiàn)共計(jì)33篇，最終納入有效文獻(xiàn)17篇。本研究總結(jié)了現(xiàn)有的評(píng)價(jià)藥師干預(yù)患者用藥的經(jīng)濟(jì)價(jià)值的方法，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)建議，以期為優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 藥學(xué)服務(wù)概述

藥學(xué)服務(wù)是指藥師以負(fù)責(zé)任的態(tài)度向患者提供直接的、與藥物治療有關(guān)的服務(wù)，以達(dá)到特定的結(jié)果，包括治愈結(jié)果、消除或減輕癥狀、停止或減緩疾病的進(jìn)程、預(yù)防疾病發(fā)生等，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[1]。藥師實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的地點(diǎn)主要在醫(yī)院病房、門診以及社區(qū)藥店等。本節(jié)主要介紹藥學(xué)服務(wù)的具體干預(yù)措施以及產(chǎn)出的含義。

1.1 藥學(xué)服務(wù)的干預(yù)措施

針對(duì)藥物的相關(guān)問題，藥學(xué)服務(wù)的干預(yù)措施主要包括用藥審查、患者咨詢、患者用藥教育、藥物治療管理、治療藥物監(jiān)測、電話隨訪并根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行干預(yù)等[3]。其中，用藥審查是藥師最基本的職責(zé)之一，是指藥師對(duì)處方進(jìn)行審核，并將干預(yù)措施進(jìn)行記錄、分類，然后將發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)師和患者溝通并提出建議[3]。Lu TH等[4]的研究表明，藥師向醫(yī)師提出的建議約90%會(huì)被采納；陸華[1]的研究表明，開展藥學(xué)服務(wù)在患者的治療過程中起著積極的作用。

藥師對(duì)患者采取一定的干預(yù)措施之后，需要及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄干預(yù)的情況，形成患者的用藥記錄檔案。需要記錄的內(nèi)容主要包括：患者背景信息、藥物相關(guān)問題分類、對(duì)干預(yù)措施的描述以及干預(yù)的結(jié)果等[4]。這是對(duì)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行評(píng)估的重要依據(jù)，同時(shí)還可方便藥學(xué)人員在后期進(jìn)行總結(jié)分析，不斷提高藥學(xué)服務(wù)水平。

1.2 藥學(xué)服務(wù)的產(chǎn)出

藥學(xué)服務(wù)的產(chǎn)出是指投入藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的資源之后產(chǎn)生的結(jié)果[5]。Kozma CM等[5]于1993年提出的經(jīng)濟(jì)、臨床和人文產(chǎn)出模型（Economic，clinical and humanistic outcomes，ECHO）是現(xiàn)階段較為認(rèn)可的評(píng)價(jià)藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)出的模型之一。其中，經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出是指治療效果與成本的比較；臨床產(chǎn)出是指藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者疾病狀態(tài)的影響，包括安全性和有效性方面的評(píng)價(jià)；人文產(chǎn)出則是指治療或干預(yù)對(duì)患者產(chǎn)生的心理-社會(huì)-行動(dòng)方面的影響。以高血壓為例，藥學(xué)服務(wù)干預(yù)高血壓的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出是藥師干預(yù)為患者或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約等[1]；臨床產(chǎn)出包括但不限于：正常血壓控制率、預(yù)防或延遲心腦血管事件等不良事件發(fā)生率、心腦血管事件引起的再住院率等；人文產(chǎn)出包括：患者滿意度、患者用藥知識(shí)、生命質(zhì)量、治療依從性等。

2 藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

鑒于國內(nèi)已有從臨床和人文的角度對(duì)藥學(xué)服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究[6]，而國外對(duì)藥師干預(yù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法主要是成本-產(chǎn)出分析，本節(jié)主要從研究設(shè)計(jì)、研究內(nèi)容以及具體的產(chǎn)出計(jì)算方法等方面介紹藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法。

2.1 研究設(shè)計(jì)

進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)歸納為前瞻性研究和回顧性研究兩種。采用前瞻性研究需要對(duì)患者進(jìn)行隨訪[7]，隨訪時(shí)間通常在6個(gè)月以上[4-7]。如果已有前期積累的病例數(shù)據(jù)，也可以采用回顧性研究。回顧性研究的優(yōu)點(diǎn)在于病例資料比較容易獲得。但回顧性研究也存在一定的缺點(diǎn)：由于納入研究的病例收集時(shí)間不一致，檢查項(xiàng)目、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一，收集的資料會(huì)影響結(jié)論的可信度，所以科學(xué)性不足。相對(duì)而言，前瞻性研究雖然實(shí)施難度較大，但是可信度高、科學(xué)性強(qiáng)，應(yīng)該優(yōu)先選擇。

美國在1988-2010年共發(fā)表過4次有關(guān)臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方面的系統(tǒng)綜述[7]，綜述提到的研究設(shè)計(jì)方法包括以下幾類：真實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、前實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、前后測設(shè)計(jì)、非對(duì)照（即單組）后測設(shè)計(jì)等[8]。不同的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案對(duì)研究結(jié)果也會(huì)有一定影響?？偟膩碚f，真實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的可信度最高。本文側(cè)重對(duì)評(píng)價(jià)藥學(xué)服務(wù)效果所使用的方法進(jìn)行探討，總體研究思路為兩組結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，即接受藥學(xué)服務(wù)的患者和未接受藥學(xué)服務(wù)的患者在研究期間是否產(chǎn)生了經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的差異。

2.2 研究內(nèi)容

藥師干預(yù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，關(guān)鍵是成本和產(chǎn)出的測量，測量角度不同則納入成本測算的項(xiàng)目也不同。例如，從患者的角度來看，成本是指患者接受藥學(xué)服務(wù)自己支付的費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本是指為提供藥學(xué)服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，包括藥師的薪資、獎(jiǎng)金、福利，藥房的日常支出以及納稅等[9]；此外，從全社會(huì)角度來看，成本包括治療方案所需要的全部衛(wèi)生資源，患者缺勤、勞動(dòng)力下降所造成的社會(huì)價(jià)值的損失，以及醫(yī)保付費(fèi)方支付的費(fèi)用等?？紤]到研究的可行性，研究者大多為醫(yī)療服務(wù)人員或高校學(xué)術(shù)研究者。本文主要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)進(jìn)行研究。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)的產(chǎn)出可以歸納為貨幣性和非貨幣性產(chǎn)出。貨幣性產(chǎn)出通常是指由于藥師干預(yù)而減少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源耗費(fèi)。除了貨幣性指標(biāo)，還有患者生命質(zhì)量調(diào)整年、患者滿意度、預(yù)防并發(fā)癥數(shù)、治愈率等非貨幣性指標(biāo)[1]。

2.2.1 成本測量 成本包括直接成本和間接成本。本文所指的直接成本包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提供藥學(xué)服務(wù)發(fā)生的直接相關(guān)費(fèi)用，如勞務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等。間接成本通常指無法直接計(jì)入醫(yī)院直接費(fèi)用而分?jǐn)傊了帉W(xué)服務(wù)部門的成本，如固定資產(chǎn)折舊、水電費(fèi)分?jǐn)偟萚10]。因?yàn)闆]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的研究中納入成本測量范圍的內(nèi)容不盡相同，大致可以歸納為以下兩類：（1）勞動(dòng)力成本；（2）全成本。勞動(dòng)力成本是指藥師提供藥學(xué)服務(wù)所應(yīng)該獲得的報(bào)酬，使用藥學(xué)服務(wù)人員的工資率和工作時(shí)間相乘來計(jì)算。這種方法較簡單，但是涵蓋的成本范圍狹隘，當(dāng)進(jìn)行成本-產(chǎn)出分析時(shí)，可能會(huì)影響研究結(jié)果，從而影響決策者的判斷。其表達(dá)式為：藥學(xué)服務(wù)成本（C）=藥學(xué)服務(wù)人員單位工資率（R）×藥學(xué)服務(wù)的時(shí)間（T）[4]。全成本是指藥學(xué)服務(wù)的成本不僅包括藥學(xué)服務(wù)人員的工資和福利，還包括門診和住院照護(hù)成本、藥品成本等[11]。此外，租金、水電費(fèi)、電腦軟件硬件費(fèi)用、市場和消費(fèi)者服務(wù)支出以及與提供藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的報(bào)銷產(chǎn)生的費(fèi)用，如向醫(yī)保部門提交材料及審核的費(fèi)用等也應(yīng)該考慮。這種方法較為全面，但是實(shí)施難度較大。

2.2.2 產(chǎn)出測量 （1）貨幣性產(chǎn)出。①成本節(jié)約。在計(jì)算藥師干預(yù)的效益時(shí)，一種做法是以總的醫(yī)療支出減少額為主要指標(biāo)，即藥師干預(yù)組和對(duì)照組（一般照護(hù)組）相比較，總的支出減少額就是藥師干預(yù)的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出。2015年Simpson SH等[12]針對(duì)260例2型糖尿病患者進(jìn)行了為期1年的隨訪研究，分別將患者隨機(jī)分配到有藥師參與的干預(yù)組和沒有藥師參與的對(duì)照組。藥師對(duì)干預(yù)組患者的生活方式、用藥史等進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)現(xiàn)有臨床指南對(duì)醫(yī)師提出建議；隨訪過程中，藥師與患者保持聯(lián)系，幫助患者解決任何與藥物管理相關(guān)的問題，最終有123例患者的結(jié)果符合研究條件。結(jié)果表明，藥師參與到基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，可以使每例患者每年的治療成本減少190加元（折合約890元人民幣）。成本節(jié)約的表達(dá)式為：成本節(jié)約（δC）=干預(yù)組相關(guān)疾病費(fèi)用/科室醫(yī)療費(fèi)用總支出（C干預(yù)）-對(duì)照組相關(guān)疾病費(fèi)用/科室醫(yī)療費(fèi)用總支出（C對(duì)照）。②成本規(guī)避。計(jì)算藥師干預(yù)的效益的另一種做法是計(jì)算成本規(guī)避。成本規(guī)避的原理是：藥師干預(yù)可以預(yù)防或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，由此計(jì)算不良反應(yīng)可能帶來額外的成本作為藥師干預(yù)的產(chǎn)出指標(biāo)?；颊甙l(fā)生不良反應(yīng)有需要住院和不需要住院兩種情況，因此成本規(guī)避計(jì)算方法有所不同。由于部分不良反應(yīng)發(fā)生可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長，這種情形下可以用不良反應(yīng)導(dǎo)致的住院時(shí)間乘以每日住院成本作為成本規(guī)避的結(jié)果。Garwood CL等[13]在研究以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作成本節(jié)約模式時(shí)運(yùn)用這種方法，計(jì)算得出1年的成本規(guī)避為170 625美元（折合約104萬元人民幣），其中每日住院成本可以從醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（Medicare）中收集，我國患者住院費(fèi)用可從醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）中獲取[14]。這種方法相對(duì)簡單，其計(jì)算公式可以表達(dá)為：成本規(guī)避（δC） =控制組住院成本-干預(yù)組住院成本=控制組平均住院時(shí)間（天）×控制組平均每日住院成本-干預(yù)組平均住院時(shí)間（天）×干預(yù)組平均每日住院成本。此外，有學(xué)者認(rèn)為，成本規(guī)避應(yīng)該考慮不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)發(fā)生率可以根據(jù)文獻(xiàn)綜述或者發(fā)布的疾病報(bào)告等進(jìn)行提取，也可以使用對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率，還可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或藥師進(jìn)行評(píng)估[4]。這種情況下成本規(guī)避的計(jì)算公式為：成本規(guī)避（δC）=在沒有藥師干預(yù)的條件下不良反應(yīng)發(fā)生概率（P）×治療該不良反應(yīng)所需的成本（C）=不良反應(yīng)發(fā)生的概率×該不良反應(yīng)導(dǎo)致的住院時(shí)間×該疾病患者住院平均每日成本[15]。對(duì)于不會(huì)導(dǎo)致住院的不良反應(yīng)，其治療所需成本主要是指門診發(fā)生的費(fèi)用，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、藥品使用、電話隨訪、復(fù)診以及患者觀察（Patient observation）等發(fā)生的費(fèi)用。這些項(xiàng)目費(fèi)用的減少額即為貨幣性產(chǎn)出指標(biāo)。（2）非貨幣性產(chǎn)出。除了能以貨幣計(jì)量的產(chǎn)出結(jié)果，研究者還可以使用的非貨幣性產(chǎn)出指標(biāo)有治愈率、預(yù)防并發(fā)癥數(shù)、質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality adjusted life years，QALYs）等。對(duì)于臨床上可使用的結(jié)果指標(biāo)，只需進(jìn)行臨床觀察和記錄、整理；對(duì)于QALYs，則需要在規(guī)定的時(shí)間使用歐洲五維健康量表（EuroQol-5 dimensions，EQ-5D）或其他相應(yīng)量表對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查并計(jì)算。

3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用

前文對(duì)藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行了梳理和概括，本節(jié)主要以舉例的方式介紹其具體應(yīng)用。

3.1 應(yīng)用范圍

在對(duì)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)，宜選擇具體的服務(wù)項(xiàng)目為研究對(duì)象，如糖尿病管理、抗凝管理、靜脈注射轉(zhuǎn)口服用藥服務(wù)、藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）、高血壓治療、抑郁癥治療、戒煙、疼痛管理、心血管疾病管理、精神病管理、術(shù)后血糖控制、出院后藥物調(diào)配、艾滋病基礎(chǔ)照護(hù)等[8]。以具體的服務(wù)項(xiàng)目為單元，測量出相應(yīng)的成本和產(chǎn)出，便可以進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)于能夠獲得貨幣性產(chǎn)出指標(biāo)即成本節(jié)約或成本規(guī)避結(jié)果的研究，可以使用成本-效益分析方法。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者對(duì)其他的結(jié)果指標(biāo)（如預(yù)防并發(fā)癥數(shù)、生命質(zhì)量等）更加關(guān)注，而對(duì)費(fèi)用的敏感度較低，則可以使用成本-效果分析或成本-效用分析方法。

3.2 成本-效益分析

藥學(xué)服務(wù)的成本-效益分析要求研究者能夠獲得以貨幣為單位計(jì)量的結(jié)果，計(jì)算成本-效益比，必要時(shí)需進(jìn)行貼現(xiàn)。大多數(shù)研究中，藥師干預(yù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值是通過成本節(jié)約加上成本規(guī)避減去實(shí)施藥師干預(yù)的成本來評(píng)估的。Gray DR等[16]研究抗凝門診的成本-效益時(shí)，將δC作為凈效益的測量指標(biāo)，公式為：

δC=δCpr-δCmorb+δCinf+δCse+δCle

其中，δCpr代表直接成本，包括勞動(dòng)力成本及物資供應(yīng)、藥房管理和基礎(chǔ)設(shè)施等發(fā)生的成本，不包含以藥師替代醫(yī)師工作所形成工資差額的成本節(jié)約（假設(shè)藥師的工資是醫(yī)師的50%，那么藥師管理的抗凝服務(wù)成本大約是醫(yī)師管理的成本的60%[17]），計(jì)算得出1年的直接成本為32 311美元（約22萬元人民幣）；δCmorb代表由于預(yù)防了可能需要治療的疾病而減少了藥品使用，從而帶來的成本節(jié)約，計(jì)算得到1年的效益值為211 776美元（折合約145萬元人民幣）；δCinf代表隨訪治療的成本；δCse表示藥學(xué)服務(wù)過程中發(fā)生副作用和并發(fā)癥的治療成本；δCle代表延遲死亡以及導(dǎo)致其他疾病發(fā)生而增加的醫(yī)療支出成本。該研究由于數(shù)據(jù)的限制未計(jì)算δCinf、δCse、δCle這3個(gè)變量的值。該公式最終簡化后的計(jì)算結(jié)果為：δC=δCpr-δCmorb=179 465美元（折合約123萬元人民幣），凈成本-效益比為6.55，藥師干預(yù)的收益大大超過了成本。

3.3 其他評(píng)價(jià)方法

由于難以獲取以貨幣計(jì)量的產(chǎn)出結(jié)果（如不良反應(yīng)發(fā)生率無法預(yù)測等），或者由于相關(guān)主體本身對(duì)費(fèi)用的敏感性較低，對(duì)其他方面如生命質(zhì)量等關(guān)注度較高，則成本-效益分析方法不能滿足需求，這時(shí)可以使用成本-效果分析或成本-效用分析方法。Wallerstedt SM等[11]對(duì)345例患者（其中干預(yù)組164例、對(duì)照組181例）進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪，運(yùn)用EQ-5D量表計(jì)算患者的QALYs值。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者與對(duì)照組患者的QALYs值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是干預(yù)組患者比對(duì)照組患者花費(fèi)的成本高，成本-效果比為獲得1單位QALY要付出的成本是463 371歐元（折合約378萬元人民幣），表明藥師干預(yù)不具有成本-效果。作者認(rèn)為，出現(xiàn)陰性結(jié)果的原因可能是樣本量不足；研究的時(shí)間僅為6個(gè)月，長期產(chǎn)出還未顯現(xiàn)出來。

另外，在評(píng)價(jià)過程中，由于評(píng)價(jià)條件的限制和數(shù)據(jù)缺陷等原因?qū)е陆Y(jié)果的不確定性，還需要進(jìn)行敏感性分析。

4 討論

4.1 藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的意義

隨著藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，在選擇是否對(duì)某種疾病或某項(xiàng)服務(wù)提供藥學(xué)干預(yù)時(shí)，經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)成為可行的決策工具[5]。開展藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)不僅可以更加系統(tǒng)、全面、客觀地評(píng)價(jià)藥學(xué)服務(wù)，還有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)節(jié)約醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。

4.2 開展藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)存在的困難

本文重點(diǎn)梳理了藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，總結(jié)藥學(xué)服務(wù)中成本測量、產(chǎn)出測量以及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的基本方法，可以為從事藥學(xué)服務(wù)相關(guān)工作者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究時(shí)提供參考。但是考慮到其可行性，以下問題仍然是亟待解決的難點(diǎn)。首先，進(jìn)行評(píng)價(jià)的項(xiàng)目需要能夠準(zhǔn)確測量投入和產(chǎn)出，對(duì)藥師干預(yù)也應(yīng)該有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的準(zhǔn)則，而目前我國藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷探索中。其次，開展藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)需要能夠?qū)崿F(xiàn)合理的對(duì)照研究，同時(shí)要盡量減少研究帶來的不利影響。例如，若藥師或醫(yī)師中的任何一方不參與管理都可能給患者帶來危險(xiǎn)，則該項(xiàng)目不適宜進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；此外，由于藥學(xué)服務(wù)很多時(shí)候需要與患者、醫(yī)師溝通，所以對(duì)于一些難以進(jìn)行有效溝通的患者，實(shí)施患者教育等藥學(xué)服務(wù)不可行，測量產(chǎn)出結(jié)果時(shí)也可能受到阻礙。

4.3 今后的研究方向

4.3.1 建立系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)模型 目前，對(duì)藥師干預(yù)效果仍然沒有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)模式或指標(biāo)，各地區(qū)之間研究的可比性較差。不同的疾病、研究時(shí)間的長短、干預(yù)措施不同均可能影響研究結(jié)果。未來的研究中，需要建立一個(gè)較為全面、通用的評(píng)價(jià)模型，以推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)全方位快速發(fā)展，增強(qiáng)研究結(jié)果的可比性。

4.3.2 長期結(jié)果預(yù)測 由于藥學(xué)服務(wù)的范圍涉及很多慢性疾病，其影響往往是長期的。但是進(jìn)行長達(dá)5年、10年甚至更長時(shí)間的隨訪研究，其人力成本和實(shí)施難度都很大。鑒于此，需要尋找合適的工具對(duì)疾病未來的變化狀況進(jìn)行模擬和預(yù)測，并考慮貼現(xiàn)，以確切計(jì)算出藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者經(jīng)濟(jì)方面的長期影響。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 陸華.藥師在不同學(xué)科/環(huán)境下開展藥學(xué)服務(wù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國藥房，2016，27（6）：862-864.

[ 2 ] 劉伊，管曉東，信梟雄，等.藥物治療管理研究綜述[J].中國藥事，2015，29（11）：1172-1180.

[ 3 ] VO TH. Evaluation of the potential impact of pharmacist interventions：development and validation of the CLEO multidimensional tool[D]. Grenoble：Université Grenoble Alpes，2015.