汪小惠　賴瀟瀟　段曉紅　陳設　羅懿妮　王穎彥　吳俊標　林華

中圖分類號 R95；R195 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）02-0159-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.04

摘 要 目的：為醫(yī)院藥師更好地開展互聯(lián)網(wǎng)藥事服務提供參考。方法：就廣東省內(nèi)9家“三甲”醫(yī)院的藥師對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的認知情況進行問卷調(diào)查，并對調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。結(jié)果：共發(fā)放問卷600份，回收問卷527份，問卷回收率為87.8%；其中有效問卷499份，回收問卷有效率為94.7%。受訪藥師在對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的內(nèi)容的認知情況方面選擇比例最高的是用藥咨詢（94.4%）和用藥教育（91.6%）；認為互聯(lián)網(wǎng)藥事服務值得或非常值得推廣的比例占93.0%，對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務最關心的問題是專業(yè)技術(shù)問題（58.5%）和法律責任問題（55.9%）。受訪藥師中認為完全可以或可能可以勝任互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作的占57.1%，認為未接觸尚不清楚的占37.9%；認為提供互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的藥學人員最重要的資質(zhì)是藥師職稱等級（67.9%）和工作年限（67.7%）；認為確?；ヂ?lián)網(wǎng)藥事服務質(zhì)量最有效的措施是經(jīng)常進行藥事服務培訓（74.3%）和按比例抽查藥事服務咨詢回復質(zhì)量（67.5%）。結(jié)論：互聯(lián)網(wǎng)藥事服務可成為“新醫(yī)改”背景下藥事服務發(fā)展的新方向，而互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的開展需要完善的法律法規(guī)和具備較高專業(yè)水平的藥師隊伍來提供支持。

關鍵詞 醫(yī)院藥師；互聯(lián)網(wǎng)藥事服務；認知；調(diào)查

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for the better development of internet pharmaceutical service of hospital pharmacists. METHODS： The questionnaire investigation was carried out on the cognition of pharmacists to internet pharmaceutical service in 9 third grade class A hospitals. The survey data were analyzed statistically. RESULTS： A total of 600 questionnaires were distributed and 527 questionnaires were collected with recovery rate of 87.8%. Among them， there were 499 valid questionnaires with effective rate of 94.7%. The most selected internet pharmaceutical service contents were medication consultation （94.4%） and medication education （91.6%）. 93.0% considered that internet pharmaceutical service were worthy or very worthy of promotion. The most concerned issues about internet pharmaceutical service were technical problems （58.5%） and legal liability （55.9%）. 57.1% of the surveyed pharmacists considered that they were totally or possibly capable of performing internet pharmaceutical care； 37.9% didnt get in touch with internet pharmaceutical care and were not clear about it. The most important qualifications of pharmacists who provided internet pharmaceutical service were rank of pharmacists title （67.9%） and working experience （67.7%）. It was considered that the most effective measures to ensure the quality of internet pharmaceutical care were regular pharmaceutical service training （74.3%） and proportionally sampling the quality of pharmaceutical service consultation （67.5%）. CONCLUSIONS： Internet pharmaceutical service may become a new direction of the development of pharmaceutical service under new medical reform. The development of internet pharmaceutical service requires perfect laws and regulations， and pharmacist team with high professional level.

KEYWORDS Hospital pharmacist； Internet pharmaceutical care； Cognition； Survey

醫(yī)師和藥師在醫(yī)療過程中的處方、審方、調(diào)劑和用藥管理等行為構(gòu)成了藥事服務的主要內(nèi)容[1]，這是對傳統(tǒng)藥事服務（即藥學服務）的定義。隨著藥學學科的發(fā)展，判斷式藥學服務、團隊式藥學服務、藥物治療管理模式藥學服務、全程化藥學服務等新型的藥事服務模式也相繼產(chǎn)生[2-4]。如今在互聯(lián)網(wǎng)時代的背景下，網(wǎng)絡技術(shù)飛速發(fā)展，信息傳播也處于“爆炸”時期，由此也推動了藥事服務的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)藥事服務應運而生。如“智慧藥房”“網(wǎng)上藥店”的出現(xiàn)，既是現(xiàn)代醫(yī)藥電子商務發(fā)展的產(chǎn)物，也是互聯(lián)網(wǎng)藥事服務發(fā)展的新載體。

但是醫(yī)藥電子商務也面臨著政策困境：限制銷售處方藥；無法與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”等醫(yī)療保障體系對接，醫(yī)保不能網(wǎng)上支付[5]。而國內(nèi)藥品終端銷售收入中，處方藥超過80%，非處方藥僅占不到20%，處方藥又以醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)銷售為主。最近幾年，醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作打破了這種困局，為尋找新的發(fā)展模式提供了較好的思路。通過多方合作，我院目前已實行了微信掛號、繳費和快遞送藥到家等服務，但是互聯(lián)網(wǎng)藥事服務應該不止于此，如何迅速、全面地發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)藥事服務已成為當務之急。鑒于此，本課題組就廣東省9家“三甲”醫(yī)院藥師對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的認知情況進行了問卷調(diào)查和分析，旨在為更好地開展互聯(lián)網(wǎng)藥事服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以廣東省內(nèi)9家“三甲”醫(yī)院（包括廣東省中醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、中山大學附屬孫逸仙醫(yī)院、廣州市兒童醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院、廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、陸軍總醫(yī)院）為調(diào)查地點。除廣東省中醫(yī)院（包含3家“三甲”分院）納入200名藥師作為調(diào)查對象外，其余每家醫(yī)院各納入50名藥師作為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法

本次調(diào)查問卷均采用客觀性問題（單選題和多選題）進行提問，調(diào)查內(nèi)容包括受訪藥師基本情況及對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的內(nèi)容、所涉及的問題、質(zhì)量保證等的認知情況。其中除基本情況外，有3題以上未答的問卷視為無效問卷。采用非隨機抽樣調(diào)查方法，于2016年5月向9家醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷，6月依次統(tǒng)一回收問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，并使用SPSS 20.0軟件以及Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。統(tǒng)計學方法為描述性統(tǒng)計、頻數(shù)分析和多重響應分析方法。

2 結(jié)果

2.1 受訪藥師基本情況

共發(fā)放問卷600份，回收問卷527份，問卷回收率為87.8%；其中有效問卷499份，回收問卷有效率為94.7%。499名受訪藥師中，學歷方面（有1人未填寫），7人（1.4%）為大專以下，66人（13.2%）為大專，346人（69.3%）為本科，68人（13.6%）為碩士，11人（2.2%）為博士；專業(yè)方面（有3人未填寫），354人（70.9%）為藥學方向，140人（28.1%）為中藥學方向，2人（0.4%）為其他方向；職稱方面（有15人未填寫），53人（10.6%）為（中）藥士，275人（55.1%）為（中）藥師，134人（26.9%）為主管（中）藥師，19人（3.8%）為副主任（中）藥師，3人（0.6%）為主任（中）藥師。

2.2 對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務內(nèi)容的認知情況

受訪藥師對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的內(nèi)容的認知情況（多選）見表1（注：“其他”指還有藥師填寫“藥物配送”“用藥管理”等）。由表1可知，用藥咨詢和用藥教育的選擇比例最高，而這也是在互聯(lián)網(wǎng)藥事服務中藥師與患者接觸最多、對患者而言最實用的2項。

2.3 對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務所涉及問題的認知情況

在“您認為互聯(lián)網(wǎng)藥事服務值得推廣嗎？”一題中，有293位（58.7%）受訪藥師認為值得，171位（34.3%）受訪藥師認為非常值得，28位（5.6%）受訪藥師認為無所謂，7位（1.4%）受訪藥師認為不值得。而在“您認為互聯(lián)網(wǎng)藥事服務會給您的合法權(quán)益帶來隱患嗎？”一題中，有295位（59.1%）受訪藥師選擇擔心，48位（9.6%）受訪藥師選擇非常擔心，76位（15.2%）受訪藥師選擇不擔心，66位（13.2%）受訪藥師選擇相信政府監(jiān)管部門，14位（2.8%）受訪藥師選擇無所謂。

在“您對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務最關心的問題是？（多選）”一題中，選擇專業(yè)技術(shù)問題和法律責任問題的比例最高，詳見表2（注：“其他”指還有藥師填寫“藥品質(zhì)量問題”等）。這一方面說明了藥師對自身的專業(yè)技術(shù)能力缺乏足夠的自信，另一方面說明了與藥師相關的法律法規(guī)并不完善，并沒有明確藥師的責任和義務。

2.4 對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務質(zhì)量保證的認知情況

2.4.1 對能否勝任互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作的判斷 在“您認為能否勝任互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作？”一題中，有95位（19.0%）受訪藥師認為完全可以勝任互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作，190位（38.1%）受訪藥師認為可能可以勝任，189位（37.9%）受訪藥師認為未接觸尚不清楚，21位（4.2%）受訪藥師選擇不可以勝任，4位（0.8%）受訪藥師未填寫。可見有95.0%的受訪藥師是有潛力勝任互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作的，詳見表3（注：除去未填寫的4人外，表中總?cè)藬?shù)合計為495）。由表3可知，不同學歷、不同職稱的受訪藥師選擇不可以勝任的比例都是最低的。在不同學歷的受訪藥師中，本科及以下學歷者選擇未接觸尚不清楚的比例較高，碩士及以上學歷者選擇可能可以勝任的比例較高，說明學歷較高的藥師對自己能勝任的信心較強。在不同職稱的受訪藥師中，初級職稱者選擇未接觸尚不清楚的比例較高，中級及以上職稱者選擇可能可以勝任的比例較高，說明職稱等級較高的藥師對自己能勝任的信心較強。

2.4.2 對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務資質(zhì)的認知 在“您認為提供互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的藥學人員最重要的資質(zhì)是？（多選）”一題中，選擇藥師職稱等級和工作年限的比例最高，詳見表4（注：“其他”指選擇此項的藥師并未進一步具體說明）。這說明藥師普遍較認可職稱等級以及工作年限對于能力的證明。

2.4.3 對如何確?；ヂ?lián)網(wǎng)藥事服務質(zhì)量的認知 在“您認為如何確保互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的質(zhì)量？（多選）”一題中，選擇經(jīng)常進行藥事服務培訓和按比例抽查藥事服務咨詢回復質(zhì)量的比例最高，詳見表5（注：“其他”指還有藥師填寫“很難評價，正如醫(yī)師門診質(zhì)量一樣”“全面審查藥事服務咨詢回復質(zhì)量”等）。這說明藥師對于進行常規(guī)藥事服務培訓并不排斥，對自身專業(yè)能力的提升持有積極態(tài)度。

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)藥事服務可成為“新醫(yī)改”背景下藥事服務發(fā)展的新方向

2010年，原衛(wèi)生部等多部委聯(lián)合下發(fā)的《關于公立醫(yī)院改革試點指導意見》明確地指出：“公立醫(yī)院應以公益性為核心，改革‘以藥補醫(yī)的機制，合理調(diào)整醫(yī)藥價格，逐步取消藥品加成政策。對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。”從2017年9月30日起，全國公立醫(yī)院將全部取消藥品加成，實行“零差率”銷售。于是醫(yī)院藥房工作重心也必然隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變。之前醫(yī)院藥師往往把工作重心放在藥品供應和調(diào)劑上，沒時間也沒精力主動為患者提供優(yōu)質(zhì)藥事服務，長此以往，在患者甚至其他醫(yī)務人員眼里，藥師只是在藥房負責發(fā)藥的服務人員。而隨著“新醫(yī)改”后醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品加成取消，醫(yī)院藥學工作將會進一步被弱化。為順應“新醫(yī)改”的形勢，需要改變醫(yī)院藥學的盈利方式及服務模式，迫使醫(yī)院藥學必須在工作重心、服務模式、專業(yè)水平及綜合素質(zhì)上快速轉(zhuǎn)變。而在暫時不能體現(xiàn)經(jīng)濟價值的情況下，藥師體現(xiàn)價值唯一的出路就是努力體現(xiàn)自身專業(yè)價值[6-7]；而且，一旦藥事服務費收取正式實行，如何提供能讓患者滿意且符合藥事服務費價值的優(yōu)質(zhì)藥事服務，也是我們現(xiàn)在需要思考的問題。

現(xiàn)階段，我國醫(yī)藥電子商務發(fā)展迅猛，截止到2015年7月，獲得互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務資格證書的企業(yè)為442家，開辦網(wǎng)上藥店329家，獲得互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務資格證書的企業(yè)和網(wǎng)上藥店的數(shù)量呈現(xiàn)高速增長態(tài)勢。醫(yī)藥電子商務的優(yōu)勢也是明顯的：藥品自身特點適合電子交易，如便于運送、有明確的規(guī)范標準、便于網(wǎng)上介紹說明；藥品網(wǎng)上銷售可省去不必要的中間環(huán)節(jié)，使藥品的價格得以大幅降低；網(wǎng)上售藥可以保護消費者隱私，等等[8-9]。而對于快速發(fā)展的醫(yī)藥電子商務，以及患者日益增長的對自身健康的重視及安全使用藥品的需求，互聯(lián)網(wǎng)藥事服務必然是保障患者用藥安全的不可或缺的重要一環(huán)。例如建立“問藥師”平臺等、某些“三甲”綜合醫(yī)院公眾號開展藥師咨詢服務都是互聯(lián)網(wǎng)藥事服務發(fā)展的一個方向。

特別是現(xiàn)在的醫(yī)院和企業(yè)的合作，以及信息化手段的不斷普及，患者看病后可以直接從網(wǎng)上繳費，由企業(yè)配送藥品，直接省略了去藥房拿藥的環(huán)節(jié)，節(jié)省了患者的候藥時間，得到了患者極大的支持。這使得醫(yī)院藥師的藥事服務模式從傳統(tǒng)的“面對面”藥事服務轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺敲鎸γ妗保ɡ缇W(wǎng)絡、電話等）藥事服務。而且藥品調(diào)劑工作會逐漸被電子商務、智能化機器或受過良好訓練的技術(shù)員替代，這些都使醫(yī)院藥師可以從以前僅僅是在醫(yī)院發(fā)藥為主的體力勞動中解放出來，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢泽w現(xiàn)藥師專業(yè)價值的“以患者為中心、提高用藥合理性”的藥事服務中來，而收取藥事服務費的意義也可以從中而得到更好的體現(xiàn)。所以，在醫(yī)藥電子商務的發(fā)展和“新醫(yī)改”的背景下，互聯(lián)網(wǎng)藥事服務或許可以成為藥師體現(xiàn)自身專業(yè)價值及經(jīng)濟價值的新方向。

本調(diào)查結(jié)果顯示，共有93.0%的受訪藥師認為互聯(lián)網(wǎng)藥事服務值得或非常值得推廣，說明在新形勢下藥師都比較認可傳統(tǒng)藥事服務向互聯(lián)網(wǎng)藥事服務發(fā)展。目前，互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的定義并不明確，其內(nèi)容也不確定。本調(diào)查中有關互聯(lián)網(wǎng)藥事服務內(nèi)容的選項都是以醫(yī)院藥事服務的內(nèi)容來設置的，從調(diào)查結(jié)果看，每個選項都有較高的選擇比例（都超過60%），說明這些傳統(tǒng)的醫(yī)院藥事服務項目在網(wǎng)上也都可以開展；而選擇用藥咨詢和用藥教育的比例均超過90%，說明這兩項可能是最能體現(xiàn)藥師專業(yè)價值的工作。

3.2 藥師相關法律法規(guī)亟需完善

本調(diào)查結(jié)果顯示，有68.7%的受訪藥師很擔心互聯(lián)網(wǎng)藥事服務會給自己的合法權(quán)益帶來隱患，主要原因可能與藥師相關法律法規(guī)不完善有關，而在受訪藥師對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務最關心的問題調(diào)查中排第2位的也是法律責任問題。迄今為止，醫(yī)藥電子商務領域的法律法規(guī)僅僅只有2005年的《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務審批暫行規(guī)定》、2013年的《食品藥品監(jiān)管總局關于加強互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售管理的通知》、2014年的《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》等；藥師相關的法律法規(guī)也僅僅只有2015年的《中華人民共和國藥品管理法》、2016年的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、2007年的《處方管理辦法》、2016年《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等。而這些都是對互聯(lián)網(wǎng)售藥以及醫(yī)院藥師專業(yè)技術(shù)活動的開展進行規(guī)范的法律法規(guī)，其對于“藥、患”間的法律關系均未加以明確，藥師與患者之間的“責、權(quán)、利”難以界定，相關的監(jiān)督機制也尚存在一定的欠缺，一旦出現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)藥事糾紛，解決糾紛的法律依據(jù)不足[10-11]。

因此，在“新醫(yī)改”形勢下，筆者建議多借鑒國外先進經(jīng)驗，完善立法，明確藥師的法律職責和地位，減少其執(zhí)業(yè)風險，做到有法可依。例如，可參考借鑒美國以州為單位制定臨床藥師職責的具體落實機制，待國家統(tǒng)一立法后，我國各級衛(wèi)生行政部門依據(jù)國家法律法規(guī)再結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，制定各省、市及地區(qū)的具體細則[12]；也可以采取試點工作，先在較發(fā)達地區(qū)制定相關法律法規(guī)，支持和推動當?shù)厮帋熼_展專業(yè)優(yōu)質(zhì)互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作，根據(jù)進展情況進行完善和改進，形成示范效應再逐漸推廣實施[13]。同時，我國藥師協(xié)會、高等藥學院校以及醫(yī)院藥學部門等要積極開展合作，共同努力推進臨床藥師制的建設和完善。另外，在督促國家出臺相應法律法規(guī)的同時，醫(yī)院藥師自身也應增強守法意識，強化對其職責和義務的認識。

3.3 提高藥師專業(yè)水平是確保互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作質(zhì)量的首要保障

本調(diào)查結(jié)果顯示，僅有57.1%的受訪藥師認為完全可以或可能可以勝任互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作，其中學歷和職稱等級較高者對自己能勝任的信心較強，提示我們在遴選提供互聯(lián)網(wǎng)藥事服務的藥學人員時可適當提高工作相關實踐經(jīng)驗的權(quán)重。同時，在受訪藥師對互聯(lián)網(wǎng)藥事服務最關心的問題調(diào)查中排第1位的是專業(yè)技術(shù)問題。這說明藥師對自身的專業(yè)技術(shù)能力是否符合互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作的要求仍缺乏足夠的自信，進而說明現(xiàn)在的藥事服務中最先需要提高的是藥師的專業(yè)知識技術(shù)水平。無論是提供用藥咨詢還是藥物治療管理的藥事服務，目的都是實現(xiàn)科學合理地用藥，需要較強的專業(yè)知識和技能。這意味著需要接受更高水平的藥學教育和培訓，以及具備對臨床指南和相關認證標準的執(zhí)行能力。而受訪藥師對確?；ヂ?lián)網(wǎng)藥事服務質(zhì)量的措施，選擇比例最高的是“經(jīng)常進行藥事服務培訓”。這說明藥師對于藥事服務培訓的期待較高，認為通過培訓可以提高自己的專業(yè)水平，從而為患者提供更高質(zhì)量的互聯(lián)網(wǎng)藥事服務。

參加此次問卷調(diào)查的藥師大部分都是醫(yī)院藥房的藥師，藥學本科教育階段的課程都主要圍繞藥學學科設置，缺乏深入的藥物治療學、病理生理學和人文心理學方面知識的學習，藥師自身知識結(jié)構(gòu)不完整，加上工作性質(zhì)和工作時間所限，使其難以正確指導患者合理用藥。如果要開展互聯(lián)網(wǎng)藥事服務工作，則需對藥師進行培訓和考核。例如我院已對第一批通過考核的門診藥師進行了為期兩個月的處方點評以及中藥飲片鑒定和抗菌藥物使用的學習，下一步可能會對其中表現(xiàn)優(yōu)秀的藥師進行更進一步的藥事服務知識培訓與人文教育。

3.4 研究局限性

此次互聯(lián)網(wǎng)藥事服務認知情況問卷調(diào)查所涉及的對象都是“三甲”醫(yī)院的藥師，調(diào)查的范圍相對比較窄，今后的研究還應該將“二甲”醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院藥師納入進來，因為并不是只有“三甲”醫(yī)院才能開展互聯(lián)網(wǎng)藥事服務。尤其是隨著我國人口老齡化的加劇，一些慢性病的發(fā)病率逐漸升高，社區(qū)醫(yī)院等在互聯(lián)網(wǎng)藥事服務中的重要性更加凸顯，“二甲”醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院也可以開展互聯(lián)網(wǎng)藥事服務。

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（收稿日期：2017-02-14 修回日期：2017-12-03）

（編輯：周 箐）